醫學心理學/眼、耳鼻咽喉科中的心理問題

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一、眼科心身問題

隨著醫學模式的轉變,眼科方面的心身問題也日益受到重視,可列入心身性眼病的見表10-1。

表 10-1 眼科心身疾病

原發性青光眼  瞼痙攣
邊緣性角膜潰瘍 心身性淚溢
眼部異物感 飛蚊症
眼疲勞 中心性視網膜脈絡膜炎
癔病視力障礙 交感性眼炎
高眼壓症  精神性大小變視症
高血壓性視網膜病

(孫世維,1983)

原發性青光眼已被確認為一種心身疾病,也有稱之為心身性青光眼(psychosomaticglaucoma)。早年用MMPI測得青光眼病人有人格偏差者佔66%,而對照組僅為5%;用洛夏墨跡圖投射測驗測得病人有神經質、意識過敏、好強、攻擊性衝動被壓抑等。國內孫世維(1982)首先用自行設計的內、外個性測驗,以後又用EPQ測得原發性青光眼病人的個性偏於憂慮和內向,對外環境適應能力差。王訊等(1984)用EPQ也測得原發性青光眼患者(急性)多為內向人格,情感穩定性極差。孫世維(1982)發現,閉角青光眼不僅有解剖遺傳特點,其子女的性格與患病的親代也極其相似。另外,急性青光眼的發作,80%與情緒突然變化有關。個別病例可在數分鐘內使眼壓升高30~50mmHg;心理作業(作難以解釋的思考)數分鐘後,眼壓升高、瞳孔散大角膜水腫;停止思考10分鐘後,一切恢復正常。

低壓青光眼病人的情緒穩定性較開角型及閉角型者更差;情緒評定表明,焦慮抑鬱分均偏高。

此外,在臨床上也有因生活事件而致邊緣性角膜潰瘍的;眼部異物感、眼疲勞等均應考慮是否有心理因素存在。甚至在頻發麥粒腫的病人也可追索到引起心境不愉快的事件。

二、心因性耳聾及耳聾心理

(一)癔症性耳聾

癔聾常見於戰爭期間,僅次於癔癱及記憶喪失。起病突然,無明顯病因。多見於青春期及更年期並有情緒應激。真正的癔聾較為嚴重,常為兩耳全聾,睡熟時也不例外,但催眠時能聽見,因此,可以用暗示及勸說來治療,必要時可用催眠強化。

有一例女孩,在進行白喉預防接種時,護士因喊她未回答而責問道:「怎麼回事,你耳朵聾了嗎?」回家後就耳聾了(Ballantyne,1977)。

(二)耳聾的心理問題

與真性癔聾不同,裝聾常為一側性,是一種有意識的行為,幾乎都涉及到訴訟或服兵役。通常都有一次真正的損傷,但均會涉及「賠償損失」的問題。病人兩側鼓膜均正常,音義檢查健耳Rhinne反應陽性,「患側」則即使重周音叉時也否認聽到。Weber試驗也是健側聽到,「患側」完全符合嚴重的知覺性聾。用純音聽力圖測試時,健耳正常,「患側」即使放到最強(達100db)也否認聽到(這在一側全聾時也不會出現),其他的客觀聽力測,特別是皮質誘發電位測聽及耳蝸電圖也可辨別。

(三)耳聾的心理問題

兒童期的耳聾喪失了與家庭、親友作快速交往(用言語)的機會,這是一種心理挫折。童年期的耳聾發現得愈晚,挫折也就愈重,脾氣也愈壞。只有及早發現障礙才能減輕其發展。

兒童最大的需要的安全感。聾童難以滿足這一需要。因為,正常嬰兒在需要不滿足時,可以通過母親的得到撫慰,而聾童只有通過視覺觸覺感知,對遠距離的聽覺撫慰就無從感受。另外,聽力喪失影響情緒、智力的發展。教育心理學Cardner指出:「沒有詞是很難思想的;沒有詞,聾童就難以分享他人的思想、經驗並以此來發展智力」。

學齡期聾童有兩大難題,一是受教育有困難;二是如何參加到聽力正常的小夥伴們的群體中去。參加到正常群體中去有助於兒童教育。但是,在常規學校以口頭語言為教育手段時,聾童無從獲取住處;進聾啞學校則造成下正常聽力兒童間的心理隔閡。

進入青少年期後,耳聾者由於性成熟、尋找職業、成家等困難和挫折,發生情緒障礙者較多。青少年期的社會交往也因耳聾受限,據Garretson調查,耳聾青少年分為三類:一是與耳聾及聽力障礙者組成群體,與有聽力者互相排斥;另一個極端是排斥「沉默的世界」盼望參加到有正常聽力的世界中去;第三種是居於兩個極端之間的大批人群。他們接受耳聾的現實,認識到自己是「邊緣」人群,試圖要求聽力正常的朋友們以聾者接受他們,並去尋找不太要求聽力的受好。這些人的言語能力退化

成年後的耳聾者其主要障礙仍然是交往問題,不能聽(hear)的人要傾聽(listen),但是很少有人能聽得比較清晰。「傾聽」是一種注意和集中的隨意動作。從心理學角度看,獲得性失聽對個體的安全感與自尊性不利;「耳聾破壞自信心的基礎,就象掉進寂靜的大海。一個溺水者需要的不是同情和探索,他要的是生命線」(Ashley)。

三、心因性發音障礙

心因性發音障礙又稱非器質性發音障礙。間接喉鏡檢查,病人聲帶色澤正常、運動良好、無感染組織學改變。咳嗽、笑或清嗓子時聲音接近正常。

心因性發音障礙分為兩大類:有合併症的心因性發音障礙及無合併症的心因性發音障礙。

(一)有合併症的心因性發音障礙

病人完全失音,令他發音時只能作輕聲的耳語。喉部病史及喉檢查的均屬陰性。追蹤病史可找到嚴重的心理合併症。治療時除發音訓練外,應結合精神上的照顧。但由於病人失音,難以作口頭的信息交往。因此,醫生要儘快地提供一些使發音改善的辦法以協助心理治療的進行。這種障礙的嚴重程度及治療成功率的變異幅度很大。

(二)無合併症的心因性發音障礙

較為常見。病人無喉部變化,失音完全由於某種輕度的情緒創傷,也可能是個人的危機或上呼吸道感染。在後一種情況是器質性損害影響病人發音,但器質性損害恢復後,失音仍然存在。仔細詢問病史,病人並無嚴重精神障礙,但是聲音嘶啞成了一種習慣,如有的兒童可從失音中獲得特別的照顧。

四、咽部異常感覺

咽部異常感覺是泛指除疼痛以外的多種咽部異常感覺或幻覺,如球塞感、搔癢感、緊迫感、粘著感、燒灼感、無咽下困難吞咽梗阻感、蟻行感等,也有稱為慢性咽炎、咽部神經官症、癔球等。

由於症状表現的部位,常首先就診於耳鼻咽喉科。而實際上這是一種多科性的、病因複雜的心身疾病。近年來發現的致病因素有:上呼吸道慢性炎症消化道疾病、心理因素、植物性神經內分泌紊亂等。有人還將精神抑鬱列為首位。

有報導,1968~1979年,本病占耳鼻咽喉科門診總數的1~5%;1980~1985年增加到16.75~17.4%,說明其增加趨熱(常勇剛,1987)。EPQ測定表明,病人的P及L值明顯高於對照,E及N值明顯偏低。

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