醫學心理學/癌症的心理問題

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目前已有人確認癌症是一種心身疾病，近年來心理免疫學的發展更為之提供科學的依據。

一、癌症發生髮展中的心理社會因素

（一）個性因素與癌症

自古以來，就有人注意到癌症發生與個性有關。早在公元二世紀Galen就觀察到抑鬱的婦女較性格開朗者易得乳癌。以後的許多研究中提到癌症患者的心理特徵有「反應遲緩、不大表露感情、與父母感情較冷淡」；「抑鬱加抽煙易得肺癌」；「乳癌患者往往是怒氣難以自制而又被壓抑著」；「孤獨、無助並處於絕望等情緒憂傷可使白血病及何杰金氏病發展」。

我國的惡性腫瘤以消化道為主，胃癌最為常見。據1980年的資料，胃癌死亡率占癌症總死亡率的23.03％，近年的研究表明，飲食因素及精神因素（社會心理因素）是胃癌的高危因素。據全國胃癌綜合考察流行病學組（1981）指出，與胃癌相關密切的社會心理因素有：①性格特點：社會內向、抑鬱、不靈活性；②生活事件：青少年時期或早期的精神創傷。張宗衛、郭艷容（1986）用自製的腫瘤流行病學研究量表測得，抑鬱和不靈活的個性在胃癌的發生中有一定的意義（與健康對照組相比），但與其他癌症對照組相比則無顯著差異，說明心理社會因素在癌症發生中具有普遍意義。北京城區調查表明，「好生悶氣」居胃癌各類危險因素之首。

（二）生活事件與癌症

Miller（1977）在一篇綜述中指出：①在200餘篇涉及人格、情緒、應激對癌症關係的文獻中，結論均為肯定其間的聯繫；②臨床經驗表明，確信自己癌症診斷者，往往預後較差，而對診斷持懷疑態度者常較好；③臨床上有些長期存活（15～20年）後突然複發，其原因均為在複發前6～18個月內有嚴重的情緒應激；④乳癌與無法解決的悲哀有關；⑤對1，400對配偶作癌症發病調查表明，配偶一方患癌或死於癌症的心理應激可引起另一方患癌（當然還應考慮「共同環境」因素的參與）。

對比血液化學與心理學的變數之間的關係發現，血液化學可提供疾病的近期信息，而心理學變數對癌症的預後有關（Achterberg等，1977）。修女的乳癌發生率高於其他婦女（其他部位癌症發病無顯著差異），這符合獨身婦女乳癌發生率高於婚配婦女的事實。年齡起過40歲的修女，其乳癌發生率甚至超過獨身對照人群。修女乳癌發生率較對照組為早。在45～49歲期間有一「突變」性增加，較消化道癌的「突變」早5年。

有人將不同疾病人群中出現類似的個性，稱為一般性因子（G因子）；另外，還有一種界定癌症特定部位和類型的心理神會因素，稱為特異性因子（S因子）。研究表明，乳癌病人的S因子為：①孩子較小或沒有；②難以發泄的敵意和被遏制的憤怒；③信奉宗教或社會的正統規定；④猶豫不決；⑤早年生活特徵是童年喪失父母形象或由於父母冷淡而使童年期較少保護和愛撫，使之常處於抑鬱與絕望心境中。

用社會再適應量表作比較，癌症患兒在發病前一年內，遇到重大生活事件的比率較高。在心理治療組中，72％的癌症病人在發病前數月到八年期間均受過近親喪亡的衝擊，而其他原因作心理治療者（對照組）只佔10％。

有關癌症發病與心理社會因素關係的研究在解釋上有重大困難，這是由於方法學和實驗設計的多樣性所造成，另外，抑鬱這個與癌症有密切關係的情緒狀態，究竟是病前致病因素還是癌症後的身心反應，或者兩者都有，都需要有力的證據。

二、心理因素致癌的機制

心理社會因素促進癌的發生、發展顯然是通過心理生理學途徑實現的，這條途徑就是心理－神經－內分泌－免疫軸。

大量的實驗表明，電擊、創傷性惡性刺激、反覆而集中的條件反射實驗可引起神經系統的過度或普遍應激而促進「自發的」腫瘤生長。去大腦皮質或使用中樞抑製藥物（如巴比妥鈉）可促使移植腫瘤發展和使動物提前死亡；而咖啡因及小劑量士的寧可明顯延緩或阻滯腫瘤發生。

毀損下丘腦背內側核及室旁核使甲狀腺的腺樣增殖退化；破壞背側下丘腦可使移植腫瘤存活期延長；帶狀破壞下丘腦前部可引起抗體滴度降低和過敏反應的抑制或延緩。這些實驗資料提示，下丘腦在中介心理社會因素對腫瘤的影響中起重要作用，下丘腦與免疫反應之間可能是通過植物性神經系統及神經內分泌等多種過程共同影響的。有關的資料包括：

1．內在發怒（anger-in）伴有腎上腺素分泌增加；外顯的發怒（anger-out）伴隨去甲腎上腺素的增加（Funkenstein等，1957）。

2．不同類型的應激可引起血、尿中激素發生明顯的特異性改變，多數應激反應可致17-羥皮質類固醇、兒茶酚胺、甲狀腺激素及生長激素的增加（Mason,1968、1972.）。

3．親人喪亡（父母、配偶）、防衛應對失敗而致精神抑鬱時，有17-羥皮質類固醇升高或T細胞數減少。皮質醇水平增高對乳癌病人的預後不良；應對較好或靈活者，皮質醇水平低，而且預後好（Stenback等，1965；Katz等，1969）。

4．神經內分泌系統主要是集中於下丘腦弓狀核區及延髓孤束核的阿片-黑色素－皮質素系統（opiomelanocortin，即ACTH／內啡肽）以及廣泛分布於中樞神經系統的促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）神經元核群。這兩個系統都是免疫反應產物反饋效應的靶組織（Joseph等,1985；Blalock及Smith,1985）

心理社會因素啟動神經內分泌系統與免疫系統環路，從而影響癌症的發生與發展（參見圖5-2）。

三、對癌症治療的心理反應

用藥物、放射線或手術治療癌症所伴隨的副反應常可構成暫時或持久的心理衝擊。病人的反應取決於治療的軀體應激及對自尊心衝擊之間的複雜相互作用。

化療及放療所致的噁心、嘔吐是暫時性副反應，一般在24～48小時內消失。但是反應的嚴重與持續時間有很大的個體差別。如病人的焦慮可增強或延長反應；在預期或回憶治療也可引起噁心、嘔吐常成為病人堅持治療的順從性（compliance）差的主要原因。

禿髮也是許多化療藥物帶來的副反應，常要持續於整個治療期間。雖然，戴上假髮可以解決不少病人的問題。但是，頭髮脫落這個事實會使病人為之心煩意亂，還可損害病人「否認」癌症的應對機制。

手術的結果是永久性改變。涉及顏面部或截肢、內臟造瘺、器官切除等都可構成心理創傷。有人發現，乳房切除後適應不良者約佔20％，病人在獲得裝飾性乳房後，術後的抑鬱降低，信心增加（грасименко,1979）乳癌病人術後約1／3有中度以上的焦慮及抑鬱需要心理上的幫助，另外，結腸癌手術或癌性截肢因毀形或功能喪失而損害自尊心。