中醫診斷學/局部望診

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望局部情況,或稱分部望診,是在整體望診的基礎上,根據病情或診斷需要,對病人身體某些局部進行重點、細緻地觀察。因為整體的病變可以反映在局部,所以望局部有助於了解整體的病變情況。

(一)望頭面部

1.望頭:頭部主要是觀察頭之外形、動態及頭髮的色質變化及脫落情況。以了解腦、腎的病變及氣血的盛衰

(1)望頭形:小兒頭形過大或過小,伴有智力低下者,多因先天不足,腎精虧虛。頭形過大。可因腦積水引起。望小兒頭部,尤須診察顱囟。若小兒囟門凹陷,稱為囟陷,是津液損傷,腦髓不足之虛證,囟門高突,稱自填,多為熱邪亢盛,見於腦髓有病;若小兒囟門遲遲不能閉合,稱為解顱,是為腎氣不足,發育不良的表現。無論大人或小兒,頭搖不能自主者,皆為肝風內動之兆。

(2)望發:正常人發多濃密色黑而潤澤,是腎氣充盛的表現。發稀疏不長,是腎氣虧虛。

發黃乾枯,久病落髮,多為精血不足。若突然出現片狀脫髮,為血虛受風所致。青少年落髮,多因腎虛或血熱。青年白髮,伴有健忘腰膝酸軟者,屬腎虛;若無其他病象者,不屬病態。

小兒髮結如穗,常見於疳積病。

2.望面部:面部的神色望診,已於前述。這裡專述面部外形變化。面腫,多見於水腫病

腮腫,腮部一側或兩側突然腫起,逐漸脹大,並且疼痛拒按,多兼咽喉腫痛或伴耳聾,多屬溫毒,見於痄腮。面部口眼歪斜,多屬中風證。面呈驚怖貌,多見於小兒驚風,或狂犬病患者,面呈苦笑貌,見於破傷風病人。

(二)望五官

望五官是對目、鼻、耳、唇、口、齒齦咽喉等頭部器官的望診。診察五官的異常變化,可以了解臟腑病變。

1.望目:望目主要望目的神、色、形、態。

(1)目神:人之兩目有無神氣,是望神的重點。凡視物清楚,精彩內含,神光充沛者,是眼有神;若白睛混濁,黑睛晦滯,失卻精彩,浮光暴露,是眼無神。

(2)目色:如目毗赤,為心火;白睛赤為肺火;白睛現紅絡,為陰虛火旺眼胞皮紅腫濕爛為牌火;全目赤腫之迎風流淚,為肝經風熱。如目眵淡白是血虧。白睛變黃,是黃疸之徵。目眶周圍見黑色,為腎虛水泛之水飲病,或寒濕下注的帶下病

(3)目形

目第微腫,狀如臥蠶,是水腫初起,老年人下臉浮腫,多為腎氣虛衰。目窩凹陷,是陰液耗損之徵,或因精氣衰竭所致。眼球空起而喘,為肺脹;眼突而預腫則為癭腫。

(4)目態:目睛上視,不能轉動,稱戴眼反折,多見於驚風、痙厥或精脫神衰之重證。

橫目斜視是肝風內動的表現。眼瞼下垂,稱「瞼廢」。雙瞼下垂,多為先天性瞼廢,屬先天不足,脾腎雙虧。單瞼下垂或雙瞼下垂不一,多為後天性瞼廢,因脾氣虛外傷後氣血不和,脈絡失於宣通所致。瞳仁擴大,多屬腎精耗竭,為瀕死危象。

2.望鼻:望鼻主要是審察鼻之顏色、外形及其分泌物等變化。

(1)鼻之色澤:鼻色明潤,是胃氣未傷或病後胃氣來複的表現。鼻頭色赤,是肺熱之徵;色白是氣虛血少多征;色黃是里有濕熱;色青多為腹中痛;以微黑是有水氣內停。

鼻頭枯槁,是脾胃虛衰,胃氣不能上榮之候。鼻孔乾燥,為陰虛內熱,或燥邪犯肺;若鼻燥衄血,多因陽亢於上所致。

(2)鼻之形態:鼻頭或鼻同色紅,生有丘疹者,多為酒糟鼻。因胃火熏肺,血壅肺絡所致。鼻孔內贅生小肉,撐塞鼻孔,氣息難通,稱為鼻痔,多由肺經風熱凝滯而成。鼻翼煽動頻繁呼吸喘促者,稱為「鼻煽」。如久病鼻煽,是肺腎精氣虛衰之危證;新病鼻煽,多為肺熱。

(3)鼻之分泌物:鼻流清涕,為外感風寒鼻流濁涕,為外感風熱;鼻流濁涕而腥臭,是鼻淵,多因外感風熱或膽經蘊熱所致。

3.望耳:望耳應注意耳的色澤、形態及耳內的情況。

(1)耳廓諸部位候臟腑:

耳廓上的一些特定部位與全身各部有一定的聯繫,其分布大致象一個在子宮內倒置的胎兒,頭顱在下,臂足在上。當身體的某部有了病變時,在耳廓的某些相應部位,就可能出現充血、變色、丘疹、水泡脫屑、糜料或明顯的壓痛病理改變,可供診斷時參考。

(2)耳之色澤:正常耳部色澤微黃而紅潤。全耳色白多屬寒證;色青而黑多主痛證;耳輪焦黑乾枯,是腎精虧極,精不上榮所致;耳背有紅絡,耳根發涼,多是麻診先兆。耳部色澤總以紅潤為佳,如見黃、白、青、黑色,都屬病象。

(3)耳之形態:正常人耳部肉厚而潤澤,是先天腎氣充足之象。若耳廓厚大,是形盛;耳廓薄小,乃形虧。耳腫大是邪氣實;耳瘦削為正氣虛。耳薄而紅或黑,屬腎精虧損。耳輪焦干多見於下消證。耳輪甲錯多見於久病血瘀。耳輪萎縮是腎氣竭絕之危候

(4)耳內病變:耳內流膿,是為膿耳。由肝膽濕熱,蘊結日久所致。耳內長出小肉,其形如羊奶頭者,稱為「耳痔」或如棗核,胬出耳外,觸之疼痛者,是為「耳挺」。皆因肝經鬱火,或腎經相火,胃火鬱結而成。

4.望口與唇:望唇要注意觀察唇口的色澤和動態變化。

(l)察唇:唇部色診的臨床意義與望面色同,但因唇粘膜薄而透明,故其色澤較之面色更為明顯。唇以紅而鮮潤為正常。若唇色深紅,屬實、屬熱;唇色淡紅多虛、多寒;唇色深紅而干焦者,為熱極傷津;唇色嫩紅為陰虛火旺;唇色淡白,多屬氣血兩虛;唇色青紫者常為陽氣虛衰,血行郁滯的表現。嘴唇乾枯皺裂,是津液已傷,唇失滋潤。唇口糜爛,多由脾胃積熱,熱邪灼傷。唇內潰爛,其色淡紅,為虛火上炎。唇邊生瘡,紅腫疼痛,為心脾積熱。

(2)望口:望口須注意口之形態:口噤:口閉而難張。如口閉不語,兼四肢抽搐,多為痙病或驚風;如兼半身不遂者,為中風人臟之重證。口撮:上下口唇緊聚之形。常見於小兒臍風或成人破傷風。口僻:口角或左或右喝斜之狀,為中風證。口張:口開而不閉。如口張而氣但出不返者,是肺氣將絕之候。

5.望齒與齦:望齒齦應注意其色澤、形態和潤燥的變化。

(1)望齒:牙齒不潤澤,是津液未傷。牙齒乾燥,是胃津受傷;齒燥如石,是胃腸熱極,津液大傷;齒燥如枯骨腎精枯竭,不能上榮於齒的表現,牙齒鬆動稀疏,齒根外露,多屬腎虛或虛火上炎。病中咬牙齡齒是肝風內動之徵。睡中齡齒,多為胃熱蟲積。牙齒有洞腐臭,多為齲齒,欲稱「蟲牙」。

(2)察齦:齦紅而潤澤是為正常。如齦色淡白,是血虛不榮;紅腫或兼出血多屬胃火上炎。齦微紅,微腫而不痛,或兼齒縫出血者,多屬腎陰不足,虛火上炎;齦色淡白而不腫痛,齒縫出血者,為脾虛不能攝血。牙齦腐爛,流腐臭血水者,是牙疳病。

6.望咽喉:咽喉疾患的症状較多,這裡僅介紹一般望而可及的內容。如咽喉紅腫而痛,多屬肺胃積熱;紅腫而潰爛,有黃白腐點是熱毒深極;若鮮紅嬌嫩,腫痛不甚者,是陰虛火旺。

如咽部兩側紅腫突起如乳突,稱乳蛾,是肺胃熱盛,外感風邪凝結而成。如咽間有灰白色假膜,擦之不去,重擦出血,隨即復生者,是白喉,因其有傳染性,故又稱「疫喉」。

(三)望軀體

軀體部的望診包括頸項、胸、腹、腰、背及前後二陰的診察。

1.望頸項部:頸項是聯接頭部和軀幹的部分,其前部稱為頸,後部稱為項。頸項部的望診,應注意外形和動態變化。

(1)外形變化:頸前頜結喉之處,有腫物和瘤,可隨吞咽移動,皮色不變也不疼痛,纏綿難消,且不潰破,為頸癭,俗稱「大脖子」。頸側頜下,腫塊如壘,累累如串珠,皮色不變,初覺疼痛,謂之瘰癘

(2)動態變化:如頸項軟弱無力,謂之項軟。後項強直,前俯及左右轉動困難者,稱為項強。如睡醒之後,項強不便,稱為落枕。頸項強直、角弓反張,多為肝風內動。

2.望胸部隔膜以上,鎖骨以下的軀幹部謂之胸。望胸部要注意外形變化。

正常人胸部外形兩側對稱,呼吸時活動自如。如小兒胸廓向前向外突起,變成畸形,稱為雞胸,多因先天不足,後天失調,骨骼失於充養。若胸似桶狀,咳喘、贏瘦者,是風邪痰熱,壅滯肺氣所致。患者肋間飽脹,咳則引痛,常見於飲停胸脅懸飲證。如肋部硬塊突起,連如串珠,是佝樓病,因腎精不足,骨質不堅,骨軟變形。乳房局部紅腫,甚至潰破流膿的,是乳癰,多因肝失疏泄,乳汁不暢,乳絡壅滯而成。

3.望腹部隔膜以下,骨盆以上的軀幹是腹部。腹部望診主要診察腹部形態變化。

腹皮繃急,脹大如鼓者,稱為膨脹。其中,立、臥位腹部均高起,按之不堅者為氣臌。

若立位腹部膨脹,臥位則平坦,攤向身側的,屬水臌。病人腹部凹陷如舟者,稱腹凹,多見於久病之人,脾胃元氣大虧,或新病陰津耗損,不充形體。嬰幼兒臍中有包塊突出,皮色光亮者謂之臍突,又稱臍疝

4.望背部由項至腰的軀幹後部稱為背。望背部主要觀察其形態變化。

脊骨後突,背部凸起的稱為充背,常因小兒時期,失天不足,後天失養,骨失充,脊柱變莆所致。若患者病中頭項強直,腰背向前彎曲,反折如弓狀者,稱為角弓反張,常見於破傷風或痙病。癰、疽、瘡、毒,生於脊背部位的統稱發背,多因火毒凝滯肌腠而成。

5.望腰部季肋以下,髂嵴以上的軀幹後部謂之腰。望腰部主要觀察其形態變化。

如腰部疼痛,轉側不利者,稱為腰部拘急,可因寒濕外侵,經氣不暢,或外傷閃挫,血脈凝滯所致。腰部皮膚生有水瘡,如帶狀簇生,累累如珠的,叫纏腰火丹

6.望前陰前陰又稱「下陰」是男女外生殖器及尿道的總稱。前陰有生殖和排尿的作用。

(1)陰囊陰囊腫大不癢不痛,皮澤透明的,是水疝。陰囊腫大,疼痛不硬的是頹疝。陰囊內有腫物,臥則入腹,起則下墜,名為狐疝

(2)陰莖:陰莖萎軟,縮入小腹的是陰縮,內因陽氣虧虛,外感寒凝經脈而成。如陰莖硬結,破潰流膿者,常見於梅毒內陷,毒向外攻之下疳證

(3)女陰:婦女陰中突物如梨狀,稱陰挺。因中氣不足,產後勞累,升提乏力,致胞宮下墜陰戶之外。

7.望後陰:後陰即肛門,又稱「魄門』,有排大便的作用。後陰望診要注意脫肛痔瘺肛裂

肛門上段直腸脫出肛外,名為脫肛。肛門內外之周圍有物突出,肛周疼痛,甚至便時出血者,是為痔瘡,其生於肛門之外者,稱外痔;生於肛門之內者,叫內痔;內外皆有,叫混合痔。若痔瘡潰爛,日久不愈,在肛周發生瘺管,管道或長或短,或有分支或通人直腸,叫肛瘺。肛門有裂口,疼痛,便時流血,稱肛裂。

(四)望四肢

四肢,是兩下肢和兩上肢的總稱。望四肢主要是診察手足、掌腕、指趾等部位的形態色澤變化。

1.望手足:手足拘急,屈伸不利者,多因寒凝經脈。其中,屈而不伸者,是筋脈攣急;伸而不屈的,是關節強直。手足抽搐常見於邪熱亢盛,肝風內動之痙病;揚手擲足,是內熱亢盛,熱擾心神。手足振搖不定,是氣血俱虛,肝筋失養,虛風內動的表現。四肢肌肉痿縮,多因脾氣虧虛,營血不足,四肢失榮之故。半身不遂是癱瘓病。足痿不行,稱下痿證脛腫跗腫指壓留痕,都是水腫之徵。足膝腫大而股脛瘦削,是鶴膝風

2.望掌腕:掌心皮膚燥裂,疼痛,迭起脫屑,稱鵝掌風

3.望指趾:手指攣急,不能伸直者,是「雞爪風」。指趾關節腫大變形,屈伸不便,多系風濕久凝,肝腎虧虛所致。足趾皮膚紫黑,潰流敗水,肉色不鮮,味臭痛劇,為脫疽

(五)望皮膚

望皮膚要注意皮膚的色澤及形態改變。

1.色澤

皮膚色澤亦可見五色,五色診亦適用於皮膚望診。臨床常見而又有特殊意義者,為發赤、發黃。

(1)皮膚發赤,皮膚忽然變紅,如染脂塗丹,名曰「丹毒」。可發於全身任何部位,初起鮮紅如雲片,往往遊走不定,甚者遍身。發於頭面者稱「抱頭火丹」,發於軀幹者稱「丹毒」,發於脛踝者稱「流火」。因部位、色澤、原因不同而有多種名稱,但諸丹總屬心火偏旺,又遇風熱惡毒所致。

(2)皮膚發黃,皮膚、面目、爪甲皆黃,是黃疸病。分陽黃陰黃二大類。陽黃,

黃色鮮明如橘子色,多因脾胃或肝膽濕熱所致。陰黃,黃色晦暗如煙熏,多因脾胃為寒濕所困。

2.形態

(1)皮膚虛浮腫脹,按有壓痕,多屬水濕泛濫。皮膚乾癟枯燥,多為津液耗傷或精血虧損,皮膚乾燥粗糙,狀如鱗甲稱肌膚甲錯。多因瘀血阻滯,肌失所養而致。

(2)痘瘡:皮膚起皰,形似豆粒,故名。常伴有外感證候,包括天花水痘等病。

(3)斑疹:斑和疹都是皮膚上的病變,是疾病過程中的一個症状。斑色紅,點大成片,平攤於皮膚下,摸不應手。由於病機不同,而有陽斑陰斑之別。疹形如栗粒,色紅而高起,模之礙手,由於病因不同可分為麻疹風疹隱疹等等。

(4)白菩與水泡:白菩與水泡都是高出皮膚的病疹,皰內為水液,白菩是細小的丘皰疹,而水泡則泛指大小不一的一類皰疹

(5)癰、疽、疔、:都為發於皮膚體表部位有形可診的外科瘡瘍疾患。四者的區別是:

凡發病局部範圍較大,紅腫熱痛,根盤緊束的為癰。若漫腫無頭,根腳平塌,膚色不變,不熱少痛者為疽。若範圍較小,初起如粟,根腳堅硬較深,麻木或發癢,繼則頂白而痛者為疔。

起於淺表,形小而園,紅腫熱痛不甚,容易化膿,膿潰即愈為癤。

32 整體望診 | 望舌 32
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