中醫診斷學/望舌

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中醫診斷學

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望舌屬五官的內容之一。但其內容非常豐富,至今已發展成為專門的舌診,故另立一節闡述。

舌診以望舌為主,還包括舌覺(味覺診法問診與捫擦揩刮之切診。望舌是通過觀察舌象進行診斷的一種望診方法之一。舌象是由舌質舌苔兩部分的色澤形態所構成的形象。

所以望舌主要是望舌質和望舌苔。

(一)舌與臟腑經絡的關係

舌與內臟的聯繫,主要是通過經脈的循行來實現的。據《內經》記載,心、肝、脾、腎等臟及膀胱三焦、胃等腑均通過經脈、經別經筋與舌直接聯繫。至於肺、小腸大腸、膽等,雖與舌無直接聯繫,但手足太陰相配,手足太陽相配,手足少陽相配,手足陽明相配,故肺、小腸、膽、大腸之經氣,亦可間接通於舌。所以說,舌不僅是心之苗竅,脾之外候,而且是五臟六腑之外候。在生理上,臟腑的精氣可通過經脈聯繫上達於舌,發揮其營養舌體並維持舌的正常功能活動。在病理上,臟腑的病變,也必須影響精氣的變化而反映於舌。

生物全息律的觀點來看,任何局部都近似於整體的縮影,舌也不例外,故前人有舌體應內臟部位之說。其基本規律是:上以候上,中以候右,下以候下。具體劃分法有下列三種。

l.以臟腑分屬診舌部位

心肺居上,放以舌尖主心肺;脾胃居中,故以舌中部主脾胃;腎位於下,故以舌根部來主腎;肝膽居軀體之側,故以舌邊主肝膽,左邊屬肝,右邊屬膽。這種說法,一般用於內傷雜病

2.以三焦分屬診舌部位

以三焦位置上下次序來分屬診舌部位,舌尖主上焦,舌中部主中焦,舌根部主下焦。這種分法多用於外感病變。

3.以胃脘分屬診舌部位

以舌尖部主上脘,舌中部主中脘,舌根部主下脘。這種分法,常用於胃腸病變。

以舌的各部分候臟腑,這是目前研究生物全息律的課題之一,雖說法不一,但都有參考價值,臨床診斷上,可結合舌質舌苔的診察加以驗證,但必四診合參,綜合判斷,不可過於機械拘泥。

(二)望舌的內容

望舌內容可分為望舌質和舌苔兩部分。舌質又稱舌體,是舌的肌肉和脈絡等組織。望舌質又分為望神、色、形、態四方面。舌苔是舌體上附著的一層苔狀物,望舌苔可分望苔色望苔質兩方面。

正常舌象,簡稱「淡紅舌、薄白苔」。具體說,其舌體柔軟,運動靈活自如,顏色淡紅而紅活鮮明;其胖瘦老嫩大小適中,無異常形態;舌苔薄白潤澤,顆粒均勻,薄薄地鋪於舌面,揩之不去,其下有根與舌質如同一體,乾濕適中,不粘不膩等。總之,將舌質、舌苔各基本因素的正常表現綜合起來,便是正常舌象。

1.望舌質

(1)舌神:舌神主要表現在舌質的榮潤和靈動方面。察舌神之法,關鍵在於辨榮枯。

榮者,榮潤而有光彩,表現為舌的運動靈活,舌色紅潤,鮮明光澤、富有生氣,是謂有神,雖病亦屬善候。枯者,枯晦而無光彩,表現為舌的運動不靈,舌質乾枯,晦暗無光,是謂無神,屬兇險惡候。可見舌神之有無,反映了臟腑、氣血、津液盛衰,關係到疾病預後的吉凶。

(2)舌色:色,即舌質的顏色。一般可分為淡白、淡紅、紅、絳、紫、青幾種。除淡紅色為正常舌色外,其餘都是主病之色。

①淡紅舌:舌色白裡透紅,不深不淺,淡紅適中,此乃氣血上榮之表現,說明心氣充足,陽氣布化,故為正常舌色。

②淡白舌:舌色較淡紅舌淺淡,甚至全無血色,稱為淡白舌。由於陽虛生化陰血的功能減退,推動血液運行之力亦減弱,以致血液不能營運於舌中,故舌色淺淡而白。所以此舌主虛寒或氣血雙虧。

紅舌:舌色鮮紅,較淡紅舌為深,稱為紅舌。因熱盛致氣血沸涌、舌體脈絡充盈,則舌色鮮紅,故主熱證。可見於實證,或虛熱證

絳舌:絳為深紅色,較紅舌顏色更深濃之舌。稱為絳舌。主病有外感與內傷之分。在外感病為熱入營血。在內傷雜病,為陰虛火旺

紫舌:紫舌總由血液運行不暢,瘀滯所致。故紫舌主病,不外寒熱之分。熱盛傷津,氣血壅滯,多表現為絳紫而乾枯少津。寒凝血瘀或陽虛生寒,舌淡紫或青紫濕潤。

青舌:舌色如皮膚暴露之「青筋」,全無紅色,稱為青舌,古書形容如水牛之舌。由於陰寒邪盛,陽氣鬱而不宣,血液凝而瘀滯,故舌色發青。主寒凝陽郁,或陽虛寒凝,或內有瘀血

(3)舌形:是指舌體的形狀,包括老嫩、胖瘦,脹癟、裂紋、芒刺、齒痕等異常變化。

①蒼老舌:舌質紋理粗糙,形色堅斂,謂蒼老舌。不論舌色苔色如何,舌質蒼老者都屬實證。

②嬌嫩舌:舌質紋理細膩,其色嬌嫩,其形多浮胖,稱為嬌嫩舌,多主虛證

③脹大舌:分胖大和腫脹。舌體較正常舌大,甚至伸舌滿口,或有齒痕,稱胖大舌。舌體腫大,脹塞滿口,不能縮回閉口,稱腫脹舌,胖大舌。多因水飲痰濕阻滯所致。腫脹舌,多因熱毒、酒毒致氣血上壅,致舌體腫脹,多主熱證或中毒病證。

④瘦薄:舌體瘦小枯薄者,稱為瘦薄舌。總由氣血陰液不足,不能充盈舌體所致。主氣血兩虛或陰虛火旺。

⑤芒刺:舌面上有軟刺(即舌乳頭),是正常狀態,若舌面軟刺增大,高起如刺,摸之刺手,稱為芒刺舌。多因邪熱亢盛所致。芒刺越多,邪熱愈甚。根據芒刺出現的部位,可分辨熱在內臟,如舌尖有芒刺,多為心火亢盛;舌邊有芒刺,多屬肝膽火盛;舌中有芒刺,主胃腸熱盛。

③裂紋:舌面上有裂溝,而裂溝中無舌苔覆蓋者,稱裂紋舌。多因精血虧損,津液耗傷、舌體失養所致。故多主精血虧損。此外,健康人中大約有0。5%的人在舌面上有縱橫向深溝,稱先天性舌裂,其裂紋中多有舌苔覆蓋,身體無其它不適,與裂紋舌不同。

①齒痕:舌體邊緣有牙齒壓印的痕迹,故稱齒痕舌。其成因多由脾虛不能過化水濕,以致溫阻於舌而舌體胖大,受齒列擠壓而形成齒痕。所以齒痕常與胖嫩舌同見,主脾虛或濕盛。

(4)舌態:指舌體運動時的狀態。正常舌態是舌體活動靈敏,伸縮自如,病理舌態有強硬、疲軟、舌縱、短縮、麻痹、顫動、歪斜、吐弄等。

①強硬:舌體板硬強直,運動不靈,以致語言著澀不清,稱為強硬舌。多因熱擾心神、舌無所主或高熱傷陰、筋脈失養,或痰阻舌絡所致。多見於熱入心包,高熱傷津痰濁內阻、中風或中風先兆等證。

②痿軟:舌體軟弱、無力屈伸,痿廢不靈,稱為痿軟舌。多因氣血虛極,陰液失養筋脈所致。可見於氣血俱虛,熱灼津傷,陰虧已極等證。

③舌縱:舌伸出口外,內收困難,或不能回縮,稱為舌縱。總由舌之肌肉經筋舒縱所致。可見於實熱內盛,痰火擾心氣虛證

④短縮:舌體緊縮而不能伸長,稱為短縮舌。可因寒凝筋脈,舌收引攣縮;內阻痰濕,引動肝風風邪挾痰,梗阻舌根;熱盛傷津,筋脈拘攣;氣血俱虛,舌體失於濡養溫煦所致。無論因虛因實,皆屬危重徵候。

⑤麻痹:舌有麻木感而運動不靈的,叫舌麻痹。多因營血不能上營於舌而致。若無故舌麻,時作時止,是心血虛;若舌麻而時發顫動,或有中風症状,是肝風內動之候。

③顫動:舌體振顫抖動,不能自主,稱為顫動舌。多因氣血兩虛,筋脈失養或熱極傷津而生風所致。可見於血虛生風熱極生風等證。

⑤歪斜:伸舌偏斜一側,舌體不正,稱為歪斜舌。多因風邪中絡,或風痰阻絡所致,也有風中臟腑者,但總因一側經絡、經筋受阻,病側舌肌弛緩,故向健側偏斜。多見於中風證或中風先兆。

③吐弄:舌常伸出口外者為「吐舌」;舌不停舐上下左右口唇,或舌微出口外,立即收回,皆稱為「弄舌」。二者合稱為吐弄舌,皆因心、脾二經有熱,灼傷津液,以致筋脈緊縮頻頻動搖。弄舌常見於小兒智能發育不全。

2.望舌苔

正常的舌苔是由胃氣上蒸所生,故胃氣的盛衰,可從舌苦的變化上反映出來。病理舌苔的形成,一是胃氣夾飲食積滯之濁氣上升而生;一是邪氣上升而形成。望舌苔,應注意苔質和苔色兩方面的變化。

(l)苔質;苔質指舌苔的形質。包括舌苦的的厚薄、潤燥、糙粘、腐膩、剝落、有根無根等變化。

①厚薄:厚薄以「見底」和「不見底」為標準。凡透過舌苔隱約可見舌質的為見底,即為薄苔。由胃氣所生,屬正常舌苔,有病見之,多為疾病初起或病邪在表,病情較輕。不能透過舌苔見到舌質的為不見底,即是厚苔。多為病邪入里,或胃腸積滯,病情較重。舌苔由薄而增厚,多為正不勝邪,病邪由表傳里,病情由輕轉重,為病勢發展的表現;舌苔由厚變薄,多為正氣來複,內郁之邪得以消散外達,病情由重轉輕,病勢退卻的表現。

②潤燥:舌面潤澤,乾濕適中,是潤苔。表示津液未傷;若水液過多,捫之濕而滑利,甚至伸舌涎流欲滴,為滑苔。是有濕有寒的反映,多見於陽虛而痰飲水濕內停之證。若望之乾枯。捫之無津,為燥苔,由津液不能上承所致。多見於熱盛傷津、陰液不足,陽虛水不化津,燥氣傷肺等證。舌苔由潤變燥,多為燥邪傷津,或熱甚耗津,表示病情加重;舌苦由燥變潤,多為燥熱漸退,津液漸復,說明病情好轉。

③腐膩:苔厚而顆粒粗大疏鬆,形如豆腐渣堆積舌面,揩之可去,稱為「腐苔」。因體內陽熱有餘,蒸騰胃中腐濁之氣上泛而成,常見於痰濁、食積,且有胃腸鬱熱之證。苔質顆粒細膩緻密,揩之不去,刮之不脫,上面罩一層不同膩狀粘液,稱為「膩苔」多困脾失健運濕濁內盛,陽氣被陰邪所抑制而造成,多見於痰飲、濕濁內停等證。

④剝落:患者舌本有苔,忽然全部或部分剝脫,剝處見底,稱剝落苔。若全部剝脫,不生新苔,光潔如鏡,稱鏡面舌、光滑舌。由於胃陰枯竭、胃氣大傷、毫無生髮之氣所致。無論何色,皆屬胃氣將絕之危候。若舌苔剝脫不全,剝處光滑,余處斑斑駁駁地殘存舌苔,稱花剝苔,是胃之氣陰兩傷所致。舌苔從有到無,是胃的氣陰不足,正氣漸衰的表現;但舌苔剝落之後,復生薄白之苔,乃邪去正勝,胃氣漸復之佳兆。值得注意的是,無論舌苔的增長或消退,都以逐漸轉變為佳,倘使舌苔驟長驟退,多為病情暴變徵象。

⑤有根苔與無根苔:無論苔之厚薄,若緊貼舌面,似從舌里生出者是為有根苔,又叫真苔;若苔不著實,似浮塗舌上,刮之即去,非如舌上生出者,稱為無根苔,又叫假苔。有根苔表示病邪雖盛,但胃氣未衰;無根苔表示胃氣已衰。

總之,觀察舌苔的厚薄可知病的深淺;舌苔的潤燥,可知津液的盈虧;舌苔的腐膩,可知濕濁等情況;舌苔的剝落和有根、無根,可知氣陰的盛衰及病情的發展趨勢等。

(2)苔色:苔色,即舌苔之顏色。一般分為白苔、黃苦和灰、黑四類及兼色變化,由於苔色與病邪性質有關。所以觀察苔色可以了解疾病的性質。

(1)白苔:一般常見於表證寒證。由於外感邪氣尚未傳里,舌苔往往無明顯變化,仍為正常之薄白苔。若舌淡苔白而濕潤,常是里寒證寒濕證。但在特殊情況下,白苔也主熱證。如舌上滿布白苔,如白粉堆積,捫之不燥,為「積粉苔」是由外感穢濁不正之氣,毒熱內盛所致。常見於溫疫內癰。再如苔白燥裂如砂石,捫之粗糙,稱「糙裂苔」,皆因濕病化熱迅速,內熱暴起,津液暴傷,苔尚未轉黃而里熱已熾,常見於溫病或誤服溫補之藥。

(2)黃苔:一般主里證、熱證。由於熱邪熏灼,所以苔現黃色。淡黃熱輕,深黃熱重,焦黃熱結外感病,苔由白轉黃,為表邪入里化熱的徵象。若苔薄淡黃,為外感風熱表證或風寒化熱。或舌淡胖嫩,苔黃滑潤者,多是陽虛水濕不化。

(3)灰苔:灰苔即淺黑色。常由白苔晦暗轉化而來,也可與黃苔同時並見。主里證,常見於里熱證,也見於寒溫證。苔灰而干,多屬熱熾傷津,可見外感熱病,或陰虛火旺,常見於內傷染病。苔灰而潤,見於痰飲內停,或為寒濕內阻。

(4)黑苔:黑苔多由焦黃苔或灰苔發展而來,一般來講,所主病證無論寒熱,多屬危重。

苔色越黑,病情越重。如苔黑而燥裂,甚則生芒刺,為熱極津枯;苔黑而燥,一見於舌中者,是腸燥屎結,或胃將敗壞之兆;見於舌根部,是下焦熱甚;見於舌尖者,是心火自焚;苔黑而滑潤,舌質淡白,為陰寒內盛,水濕不化;苔黑而粘膩,為痰濕內阻。

3.舌質與舌苔的綜合診察

疾病的發展過程,是一個複雜的整體性變化過程,因此在分別掌握舌質、舌苔的基本變化及其主病時,還應同時分析舌質和舌苔的相互關係。一般認為察舌質重在辨正氣的虛實,當然也包括邪氣的性質;察舌苔重在辨邪氣的淺深與性質,當然也包括胃氣之存亡。從二者的聯繫而言,必須合參才認識全面,無論二者單獨變化還是同時變化,都應綜合診察。在一般情況下,舌質與舌苔變化是一致的,其主病往往是各自主病的綜合。如里實熱證,多見舌紅苔黃而干;里虛寒證多舌淡苔白而潤。這是學習舌診的執簡馭繁的要領,但是也有二者變化不一致的時候,故更需四診合參,綜合評判。如苔白雖主寒主濕,但若紅絳舌兼白乾苔,則屬燥熱傷津,由於燥氣化火迅速,苔色尚未轉黃,便已入營;再如白厚積粉苔,亦主邪熱熾盛,並不主寒;灰黑苔可屬熱證,亦可屬寒證,須結合舌質潤燥來辨。有時二者主病是矛盾的,但亦需合看。如紅絳色白滑膩苔,在外感屬營分有熱,氣分有濕;在內傷為陰虛火旺,又有痰濁食積。可見學習時可分別掌握,運用時必綜合診察。

(三)望舌方法與注意事項

望舌要獲得準確的結果,必須講究方式方法,注意一些問題,茲分述如下:

1.伸舌姿勢:望舌時要求患者把舌伸出口外,充分暴露舌體。口要盡量張開,伸舌要自然放鬆,毫不用力,舌面應平展舒張,舌尖自然垂向下唇。

2.順序:望舌應循一定順序進行,一般先看舌苔,後看舌質,按舌尖、舌邊、舌中、舌根的順序進行。

3.光線:望舌應以充足而柔和的自然光線為好,面向光亮處,使光線直射口內,要避開有色門窗和周圍反光較強的有色物體,以免舌苔顏色產生假象。

4.飲食:飲食對舌象影響也很大;常使舌苔形、色發生變化。由於咀嚼食物反覆磨擦,可使厚苔轉薄;剛剛飲水,則使舌面濕潤;過冷、過熱的飲食以及辛辣等刺激性食物,常使舌色改變。此外,某些食物或藥物會使舌苔染色,出現假象,稱為「染苔」。這些都是因外界干擾導致的一時性虛假舌質或舌苔,與患者就診時的病變並無直接聯繫,不能反應病變的本質。因此,臨床遇到舌的苔質與病情不符,或舌苔突然發生變化時,應注意詢問患者近期尤其是就診前一段時間內的飲食,服藥等情況。

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