慢性自身免疫性甲狀腺炎
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慢性自身免疫性甲狀腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、Hashimoto甲狀腺炎(Hashimoto』s thyroiditis)、橋本病等。1912年，由Hashimoto首次報導4例伴有腫大甲狀腺的婦女，其甲狀腺組織「轉移進了淋巴組織」［淋巴瘤性甲狀腺腫(struma lymphomatosa)］。這些病人在手術後出現了甲狀腺功能減退症。
目錄 |
慢性自身免疫性甲狀腺炎的病因
(一)發病原因
橋本甲狀腺炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。其病因非常複雜，可能有遺傳因素與環境因素相互作用以及年齡、性激素等的協調作用而引起發病。本病有家族聚集現象，甲狀腺自身抗體的產生與常染色體顯性遺傳有關。
(二)發病機制
在遺傳因素方面，最受關注的是HLA-Ⅱ類基因與疾病的相關性研究，尤其是DQ位點的作用。研究表明HLA-DR分子與疾病的相關性無直接聯繫，其相關性可能是由於在DR與DQ之間存在高度連鎖不平衡，而原發相關因素往往是DQ位點的特定等位基因。國外在HLA遺傳因子研究中發現，歐美白人DBW3，DR5增加，而日本人則是DBW53出現頻率較高。國內研究資料表明，HLA-DQAI*0301基因與HT易感性有關。
近年的研究表明細胞凋亡與橋本甲狀腺炎的發病密切相關，而淋巴細胞的浸潤可能參與了細胞凋亡的發生和發展。橋本甲狀腺炎甲狀腺濾泡細胞高表達Fas和FasL，在浸潤的淋巴細胞上FasL的表達極微弱。因此在橋本甲狀腺炎甲狀腺組織上同時出現Fas與FasL的上調錶達，必將會導致它們的自殺。另一方面，浸潤淋巴細胞上FasL的極微弱表達，提示細胞毒性T淋巴細胞(CTL)在橋本甲狀腺炎的發病中所起作用可能並不是通過其表達FasL直接殺傷甲狀腺濾泡，而是通過釋放某些細胞因子(如IL-1、IL-2、IFN-α、IFN-γ等)上調Fas及FasL在甲狀腺細胞中的表達，而使其發生凋亡。
慢性自身免疫性甲狀腺炎的症状
多見於中年女性，病程長，發病緩慢，甲狀腺呈瀰漫性、輕至中度腫大，質地堅韌，多無症状，疼痛少見，偶爾也可有輕度疼痛或觸痛，見於甲狀腺腫生長形成快、抗甲狀腺抗體滴度明顯升高者。可有咽部不適，甲狀腺腫大引起的局部症状很少見，如頸部壓迫感、吞咽困難等。無頸部淋巴結腫大。
甲狀腺腫大具有特徵性：瀰漫性甲狀腺腫大，或為多結節性甲狀腺腫大，罕見單結節。如果甲狀腺表現為單結節，則是由於甲狀腺組織大部破壞而僅剩的甲狀腺組織，並非真正的單結節。可以不對稱，質地硬韌，表面常不光滑，有圓形突起狀感，常可觸及錐體葉為其特點之一。可隨吞咽上下活動。
大多數的橋本甲狀腺炎(75%～80%)的患者，甲狀腺腫大而甲狀腺功能正常。約25%表現為甲狀腺萎縮，可有明顯的臨床甲狀腺功能減退或表現為亞臨床甲狀腺功能減退。根據一項20年的隨訪觀察，甲狀腺抗體陽性和TSH升高者，每年分別有2.6%和2.1%進展為臨床甲狀腺功能減退。女性橋本甲狀腺炎進展為臨床甲狀腺功能減退的速度是男性的5倍;年齡超過45歲以後以及病初期甲狀腺抗體陽性和TSH升高者，進展到臨床甲狀腺功能減退的速度也比較快。
TSH輕度升高，T3、T4在正常範圍內者，甲狀腺功能可能在以後恢復正常，但是也可能此時為疾病早期階段，以後進展到明顯臨床甲狀腺功能減退伴T3、T4減低，需要用甲狀腺激素替代治療。表現為甲狀腺功能亢進的患者不到5%。
橋本甲狀腺炎可以有一些特殊臨床表現：橋本甲亢(Hashis toxicosis)：是指橋本甲狀腺炎與GD合併存在，甲狀腺同時有橋本甲狀腺炎和GD的組織學改變。甲狀腺毒血症與單純GD時表現出的甲亢的臨床症状和體征以及實驗室檢查特點一樣。詳見甲狀腺功能亢進症。橋本甲亢可能源於兩種原因：①甲狀腺激素因為甲狀腺組織自身免疫性破壞而釋放增多。②因為存在TSAb(TSI)對甲狀腺組織的刺激使得甲狀腺激素增加。但是，由於甲狀腺腺體存在不斷地自身免疫性破壞以及可能有TIAb的影響，使甲亢自發緩解機會增加，也使得形成自發甲減的傾向加大。橋本甲亢一旦確診，常需要使用抗甲狀腺藥物，但是與單純GD的甲亢治療相比，用藥劑量宜小，定期觀察的時間和療程要適當縮短。如果出現甲狀腺腫大加重，應及時加用甲狀腺激素。
橋本甲狀腺炎一過性甲亢：指橋本甲狀腺炎發生早期出現的短時期甲狀腺毒血症的表現，與單純GD時的甲亢的臨床症状相似，但是，甲狀腺的腫大常表現出橋本甲狀腺炎的特徵，實驗室檢查：TSAb陰性，甲狀腺131Ⅰ攝取率正常或減低。甲狀腺活檢時無GD組織學表現。一般在數周或數月內消失，不需要抗甲狀腺藥物治療，或者給予小劑量普萘洛爾(心得安)對症處理即可。橋本甲狀腺炎一過性甲亢可能是由於甲狀腺組織濾泡自身免疫性破壞，使得原來儲存在濾泡腔內的甲狀腺激素釋放入血循環增多引起。
兒童橋本甲狀腺炎：在兒童甲狀腺腫大中約40%為橋本甲狀腺炎所致。甲狀腺質地堅硬度不如成人明顯，結節性腫大較為少見。血清TPO-Ab和TG-Ab滴度較低，TPO-Ab和TG-Ab陰性者較多見。病理類型以淋巴細胞浸潤型為主。兒童橋本甲狀腺炎常在甲狀腺明顯腫大時才引起注意，而且容易誤診為單純性甲狀腺腫。甲狀腺功能減退常導致兒童生長發育遲緩，甲減也可在數年後轉變成甲亢。
中年婦女瀰漫性、無痛性、硬性甲狀腺腫，應首先考慮本病。甲狀腺自身抗體(TG-Ab，TPO-Ab)及TSH測定常可以作出診斷。該抗體滴度高且較持久，陽性率在TG-Ab為59%，TPO-Ab為95%，2項同時測定，互補結果陽性率可達98%～100%。如滴度很高，對診斷有很大意義，當然抗體滴度低或陰性也不能排除本病。如結合針吸細胞學檢查則確診率更高。
慢性自身免疫性甲狀腺炎的診斷
慢性自身免疫性甲狀腺炎的檢查化驗
1.ESR可升高;α2-球蛋白及γ-球蛋白及免疫球蛋白、抗核抗體也常升高。
2.血脂在伴有甲狀腺功能減退時，血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，也可伴有高密度脂蛋白膽固醇降低及三醯甘油水平升高。
3.甲狀腺攝碘率正常、降低或增高;取決於殘存甲狀腺功能及TSH水平。
4.過氯酸鉀釋放實驗50%～75%陽性，提示碘有機化障礙。
6.甲狀腺功能狀態取決於淋巴細胞浸潤程度及濾泡細胞增生情況。早期一般功能正常。有些已有TSH升高，以維持基本正常的血清甲狀腺激素濃度，但TSH對TRH給藥呈過度反應，說明存在亞臨床性甲狀腺功能失調。後期隨著甲狀腺的進一步破壞，T3，T4降低。
7.甲狀腺自身抗體TGAb，TPOAb呈高滴度存在於血循環中，TPOAb較TGAb更常見，且滴度更高，持續時間更長。年輕病人典型慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可僅存低滴度抗體。RIA雙抗體法常>50%。酶聯免疫吸附實驗(ELISA)及酶免疫檢測(EIA)方法測定，60%～66%慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人TGAb陽性，TPOAb陽性80%～95%。但久病則無明顯升高。萎縮性甲狀腺炎多數病程較長，80%測不到甲狀腺自身抗體。其他甲狀腺自身抗體也可輕度升高，TSAb陽性率為14.2%，合併Graves病可明顯增高。TSBAb陽性率37.7%。
8.細胞因子IL-4重複性好，具有特異性，不受其他IL、激素、乳酸等的影響。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時增高，治療後下降。未治療的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人IL-8水平增高。
9.由於碘蛋白的釋放增加，血中Tg可增高。
10.其他激素如降鈣素(CT)水平在萎縮型患者降低，伴有甲狀腺功能減退症時更加明顯。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人明顯甲狀腺功能減退時42.4%PRL水平增高，其中近1/5 PRL水平>60mg/L。
11.放射性核素檢查。對高度懷疑本病者一般不需核素檢查。一般表現為甲狀腺增大，碘分布不均勻或呈「涼」、「冷」結節改變，因之缺乏特異性，與其他甲狀腺疾患很難鑒別。局部碘積聚的喪失，標誌甲狀腺病變嚴重的部分。MIBI掃描表現「冷結節」可基本除外惡性結節，而高MIBI攝取則分化性濾泡型甲狀腺癌的可能性極大。在99mTc掃描後第2次結合MIBI掃描對惡性結節的診斷率可提高7.8倍。201Tl掃描具有敏感性高而特異性低的特點，對良、惡性甲狀腺結節的鑒別不具優越性。
12.超聲檢查特異性不高。呈瀰漫性或結節性甲狀腺增大，18%～95%伴有瀰漫性低回聲。採用10MHz高頻可發現3mm結節。
13.甲狀腺細針或粗針病理學檢查對臨床診斷不肯定及有同位素檢查「冷結節」的病人有幫助。特別是對於自身抗體陽性的病人可避免不必要的手術治療。對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，第一次細針穿刺細胞學檢查的正確率為92%。細針穿刺細胞學檢查對鑒別甲狀腺良、惡性結節的準確性為85.9%。對高級別的原發性甲狀腺惡性淋巴瘤有診斷可能性，但由於缺乏非典型的核特徵而難於對低等級的惡性淋巴瘤作出診斷。對增生濾泡細胞結節及濾泡腺瘤也很難通過細胞學檢查作出鑒別，此時需進行粗針甚至開放活組織檢查。
14.流式細胞儀或免疫型β-細胞特異性單株抗體的使用有助於確定淋巴細胞的克隆數量而提示淋巴瘤的診斷。最近有人使用半定量針吸活檢-逆轉錄(RT)-PCR(ABRP)技術探測單克隆Ig重鏈mRNA診斷甲狀腺惡性淋巴瘤獲得成功，其診斷的特異性為100%，敏感性為44.4%。
慢性自身免疫性甲狀腺炎的鑒別診斷
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷一般不難，容易導致誤漏診的原因可能有：症状不典型、甲狀腺呈單發或多發性結節、與其他甲狀腺疾患同時存在、缺乏特異性確診手段以及對本病缺乏充分認識等。
1.甲狀腺癌及甲狀腺惡性淋巴瘤 甲狀腺快速(2～3個月)進行性增大，固定，堅硬，與周圍組織粘連，伴有壓迫症状如聲音嘶啞(喉返神經受壓)，頸淋巴結腫大，必要時給予適量甲狀腺激素診斷治療4周以上，甲狀腺不縮小或繼續不對稱增大者應高度懷疑癌。影像學如超聲波或核素掃描：癌多為孤立性結節，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎則顯示不均質瀰漫性病變。開放甲狀腺活檢可對大部分病人作出診斷。針吸細胞學檢查對少數病人有診斷價值。
2.非毒性甲狀腺腫 非毒性結節性或瀰漫性甲狀腺腫與本病鑒別均較困難，惟前者質地較為柔軟，多數甲狀腺功能正常，確診需依靠甲狀腺抗體測定，必要時細針吸細胞學檢查明確。青春期甲狀腺腫從臨床上與本病鑒別可能更為困難，因此年齡段慢性淋巴細胞性甲狀腺炎較少有高滴度循環甲狀腺自身抗體。
3.其他 對面容臃腫、蒼白者易誤診為慢性腎炎、貧血等，需提高對本病的警惕性。
慢性自身免疫性甲狀腺炎的併發症
橋本病合併甲狀腺癌：橋本甲狀腺炎可合併甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、間變癌以及非霍奇金淋巴瘤。甲狀腺髓樣癌少見。橋本病時，甲狀腺癌的發生率並不增加，但是，甲狀腺淋巴瘤的發生率是增加的。國內一組95例經手術治療的HT中發現同時並存甲狀腺癌的6例(6.3%)，本院45例HT手術中發現有5例合併甲狀腺癌。這種現象提示可能是由於HT與腫瘤的發生均與免疫缺陷有關。在以下情況要提高警惕：①甲狀腺腫大明顯增快或甲狀腺激素治療後甲狀腺不縮小甚至增大者；②局部淋巴結腫大或有壓迫症状；③聲音嘶啞；④甲狀腺疼痛較明顯而且持續存在，經治療無效者；⑤甲狀腺內有單個結節，質硬，掃描可見冷結節。在臨床上曾經發現有2例甲狀腺顯著腫大伴中度發熱的患者，後經手術病檢證實為橋本甲狀腺炎。
此外，橋本甲狀腺炎還可合併寂靜性甲狀腺炎、局限性脛前黏液性水腫、浸潤性突眼或為自身免疫性多內分泌腺病症候群Ⅱ型(Addison病、AITD、Ⅰ型糖尿病、性腺動能減退症)的表現之一。
慢性自身免疫性甲狀腺炎的預防和治療方法
應避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發甲狀腺功能減退症。本病當婦女妊娠時，應避免過量碘攝入，以免碘經胎盤傳遞，致胎兒TSH增高進而發生新生兒甲狀腺功能減退症。
慢性自身免疫性甲狀腺炎的西醫治療
(一)治療
無明顯症状、甲狀腺增大不明顯者，隨訪觀察。一部分病人可保持數年病情穩定無須治療。
1.甲狀腺激素 甲狀腺明顯腫大伴有壓迫症状時，應給予甲狀腺製劑以縮小腺體及補償破壞的甲狀腺功能，並可使抗體滴度下降。對有疼痛或觸痛的病人也可使疼痛緩解。適當治療數月後25%的腺體完全回縮，5O%縮至原大小的一半，10%～20%無變化。一般新近發生的甲狀腺腫或較為年輕的病人對治療反應較好，老年病人縮小較慢。已有纖維化的病人治療反應往往不佳。從小劑量開始：
(1)甲狀腺粉(片)：激素含量不夠準確，且T3比例較高，已少用。10～40mg/d，酌情逐漸(2～4周)增至120～240mg/d，病程久、老年病人或共存缺血性心臟病者初始劑量需更小，增量需更慢(4～8周)。兒童及發育期患者如無禁忌情況，開始即可給予足量或接近足量，以利其生長發育。
(2)左甲狀腺素鈉(L-T4)：12.5～5Oμg/d，酌情漸增至150～200μg/d。選擇有效維持量長期服用。
以往認為治療甲狀腺功能減退症以左甲狀腺素鈉(L-T4)最符合生理情況，也最適合長期甲狀腺替代治療。最近的研究報導表明，以碘塞羅寧(T3) 部分取代甲狀腺素可明顯改善患者情緒與神經精神功能。
有關甲狀腺激素應用時機問題：各家意見尚不完全一致，有人主張一經確診本病，即應投與一定量甲狀腺製劑，認為如此可能預防及阻止惡性變。多數臨床醫師則以甲狀腺功能減低(亞臨床及臨床減低)及壓迫症状作為用藥指征。有作者推薦的治療指標是：血清TSH>10mU/L，伴有進展到甲狀腺功能減退症的高危險因素：高滴度甲狀腺自身抗體、45歲以上或男性患者，無心臟病。反之可隨訪。如果是流行病學調查而非診療當中，則上述TSH血清水平在半年之後複查，以後每1～2年重複,並酌情處理。研究發現，當血清TSH>10mU/L時，甲狀腺激素治療可顯著降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，而TSH<10mU/L時，則上述指標不受甲狀腺激素治療的影響。
慢性自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺功能減退時，約10%～24%病人在甲狀腺激素使甲狀腺功能恢復正常而停藥後仍保持功能正常在1年以上。有作者研究可預測恢復正常甲狀腺功能的指標是：有甲狀腺疾患家族史、年輕、甲狀腺腫大明顯(治療前常>35g)、131Ⅰ攝取率增高、甲狀腺素對TSH反應正常以及TSH受體阻斷抗體轉陰。有作者建議，具有上述特點的病人應在替代治療1年後進行甲狀腺激素停用試驗。這種臨床緩解可能歸因於TSHR［Block］Ab的消失或由於某些影響因素的終止：如細胞因子、鋰劑、胺碘酮或其他含碘劑的停用。但這部分病人在停藥後需密切檢測甲狀腺功能變化，尤其在進食高碘或低碘飲食或重新啟用上述藥物時。在這些病人當中，也不排除存在先前未作出病因診斷的自限性甲狀腺功能減退如亞急性、產後或無痛性甲狀腺炎。
妊娠婦女服用甲狀腺激素應適當加量，但應注意過量甲狀腺激素不利於胎兒腦發育。
在甲狀腺製劑加量過程中，有假性痛風(關節滑液中存在焦磷酸鹽結晶沉積)發作的報導。
2.糖類腎上腺皮質激素 僅使腺體暫時縮小，發病急或伴有疼痛者可短期應用。對控制病情進展，改善症状，降低抗體滴度有一定效果，但停藥複發，且顧及其副作用，一般不主張長期應用。類固醇激素對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎相關性多發性肌炎效果肯定。有作者比較甲狀腺局部注射地塞米松與口服甲狀腺粉(片)對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲狀腺形態、抗體及療效的影響，結果顯示，局部激素治療可明顯降低TPOAb，TGAb水平，縮小甲狀腺最大直徑及面積，並明顯升高甲狀腺激素水平，降低TSH水平。其療效大，療程短。無不良反應。
3.手術 有嚴重壓迫症状而藥物治療不能緩解或不能除外惡性病變時考慮手術治療。有人主張甲狀腺組織瀰漫性損害者，如有進展性甲狀腺毒症或頸部壓迫，也可手術治療。Wortsman提出慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時手術探查的指征：①合併冷結節;②甲狀腺腫大明顯並伴有疼痛;③頸部淋巴結增大並有粘連;④聲音嘶啞;⑤治療中甲狀腺繼續增大或結節不縮小。術後常規應用甲狀腺激素替代治療。也有作者認為，恰當地行甲狀腺病灶切除(每側保留5～6g)，是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療安全有效的方法。手術後隨訪3個月至7年，甲狀腺功能減退的發生率9.7%。另一組隨訪3～10年甲狀腺功能減退的發生率為4.7%。可能與手術去除抗體產生的場所有關。
4.生物療法 抗原特異性技術(如靜脈注射可溶性Tg，Tg-特異性T淋巴細胞)、非特異性療法(如注射抗MHC-Ⅱ類抗體、抗CD4抗體、IFN-γ單株抗體等。但均處於研究階段。單獨採用去血漿療法具有好的療效，但價格昂貴。
5.並發甲狀腺淋巴瘤 需行單一局部放射治療或聯合化療。5年生存率13%～92%。65歲以上，腫瘤較大、生長快，組織學高級別者預後不良。
應避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發甲狀腺功能減退症。本病當婦女妊娠時，應避免過量碘攝入，以免碘經胎盤傳遞，致胎兒TSH增高進而發生新生兒甲狀腺功能減退症。
(二)預後
本病預後取決於甲狀腺功能狀態，一般可維持數年功能正常或緩慢進展到甲狀腺功能減退，或合併功能亢進，但無論功能亢進抑或功能低下，只要及時發現，積極治療，預後均較好。
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