小兒肥厚型心肌病
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肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種遺傳性疾病，其特徵為心室肥厚，心腔無擴大。HCM又稱特發性主動脈瓣下狹窄(idiopathic subaortic stenosis，ISS)和不對稱性室間隔肥厚(Asym-metric septal hypertrophy，ASH)。臨床表現多樣化，是較大兒童及青少年猝死原因之一。小兒肥厚型心肌病包括一組不同病因的疾病，其特徵是具有異常的不能解釋的心室肥厚而心腔不擴大，以左心受累為主，右室心肌亦可受累，心室肥厚不對稱、不均勻，心室腔變小，以左室血液充盈受阻、左室舒張期順應性下降為基本病態，組織學上呈現心肌纖維排列紊亂的一組心肌疾病。
1869年由Liouville和Hallopeau首先描述了HCM。2003年11月國心臟病學學會/歐洲心臟病學學會及美國心臟病協會專家共識提出HCM的3種類型：①梗阻性一安靜時壓力階差>30mmHg;②隱匿梗阻性一負荷運動時壓力階差>30mmHg;③非梗阻性一安靜和負荷後壓力階差均<30mmHg。
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小兒肥厚型心肌病的病因
(一)肥厚型心肌病可呈家族性發病，也可有散發性發病。根據流行病學調查結果，散發者佔2/3，有家族史者佔1/3。家族性發病的患者中，50%的肥厚型心肌病病因不明確，50%的家系中發瑰有基因突變。遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見，約古76%。
(二)小兒肥厚型心肌病發病原因目前已證實HCM是一種常染色體顯性遺傳病。先證者的同胞50%受累。大約50% HCM是由7個編碼收縮蛋白基因突變引起，其中肌球蛋白重鏈基因突變佔30%～40%。雖然相同基因突變所致的HCM親屬間常有顯著不同的臨床表現，但有幾項研究表明HCM的表型主要由遺傳缺陷所決定，如特定的形態學改變及猝死的發生等均與某種基因突變有關。
(三)發病機制根據病因可分為原發性和繼發性兩大類，但近年來由於在代謝、遺傳和分子水平研究取得重大進展，兩者的分界已模糊不清。
1.原發性肥厚型心肌病 原發性HCM可呈家族性發病，也可有散發性發病，根據流行病學調查結果，散發者佔2/3，有家族史者佔1/3。家族性發病的患者中，50%的HCM病因不明確，50%的家系中發現有基因突變。遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見，約佔76%。
(1)遺傳因素：HCM具有遺傳異質性，許多基因、多種突變都參與了HCM的發病(表1)。Jarcho應用基因連鎖分析技術首次在家族性HCM患者中發現14號染色體q1長臂上的心臟β-肌凝蛋白重鏈(β-MHC)基因的錯義突變;此後Thierfelder等相繼發現了在染色體1q3，11P13-q13及15q2上與HCM有關的基因突變。目前發現20%～30%的家族性HCM患者致病基因突變位於心臟β-MHC基因。Fananapazir發現β-MHC基因錯義突變絕大多數位於MHC的頭部和桿狀的交界區，所有β-MHC基因密碼突變均發生於翻譯ATP酶的密碼、肌動蛋白附著部位及肌球蛋白附著部位有關的DNA片段上;目前僅發現1種β-MHC基因的缺失突變，為β-MHC蛋白末端缺少5個胺基酸。對一些突變家族的分析表明，β-MHC基因的突變可表現為獨立起源，提示β-MHC基因突變存在散髮型。α-MHC基因突變引起的家族性HCM較少見，約佔3%。目前發現HCM的α-MHC基因錯義突變有兩種。心肌肌鈣蛋白T(CTn-T)基因上錯義突變引起家族性HCM，佔15%，共有7種突變與HCM的發病有關。 HCM患兒心肌肥厚程度、肥厚的分布、發病年齡、臨床類型及心源性猝死發生率的不同與基因突變有關(表2)。其中β-MHC基因突變是目前研究的熱點，Anan將β-MHC錯義突變分為3組：良性突變，外顯子15，16，23上的保守性突變，估計壽命接近正常;惡性突變，外顯子13，14，19上的突變，估計壽命明顯縮短，早期病死率高，原因是基因突變阻抑了肌球蛋白的結構變化，或者是改變了肌球蛋白與肌動蛋白及其他分子間的相互作用;中性突變，多位於次要區域或在二級結構中產生中度變化，其表型介於良、惡性之間，可中度影響估計壽命。 另外，研究發現HCM患者中HLA-DRW4，A9，B5和B4抗原的檢出率較高，梗阻性HCM患者中有HLA-DRW4者佔73%。HCM與HLA-B27、DR3、DR4相關聯。國內張之炯發現家族性HCM的致病基因或易感基因與HLA-DQA1與DQB1之間距離很近，認為HCM的致病除基因突變外，可能還存在1個位於HLA-DQA1與DQB1之間的易感基因。
(2)原癌基因表達異常：原癌基因(proto-oncogene)的活化與心肌肥厚的發生和發展密切相關。HCM患者心肌細胞內fos，myc和H-ras癌基因不同程度升高，去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ和甲狀腺素在心肌肥厚發生過程中起重要作用，與其促進原癌基因表達增強有關。去甲腎上腺素通過α受體激活磷酸肌醇/蛋白激酶-C系統而激活原癌基因。原癌基因參與心肌肥厚的形成，並可能是肥厚型心肌病的始動因素之一。
(3)兒茶酚胺異常：Grover-McKay等的研究表明，心臟內可能存在兒茶酚胺受體，服用致臨界高血壓劑量的去甲腎上腺素能引起HCM;刺激腎上腺素能神經可增加左室流出道的壓力梯度並降低左室舒張順應性，而β受體阻滯藥可逆轉上述反應;胎兒在發育期室間隔不成比例的增厚和心肌纖維排列紊亂之所以不能正常消退，可能是由於去甲腎上腺素和心肌受體之間存在缺陷而受阻所致，提示機體兒茶酚胺分泌增加和(或)機體對兒茶酚胺的過度敏感，可引起心臟功能和形態變化，導致HCM。
(4)鈣調節異常：HCM倉鼠心肌細胞內鈣增加，維拉帕米可起預防和治療作用，實驗性鈣超載可引起心室舒張功能損害，用鈣拮抗藥可改善HCM的臨床症状，高血鈣常與HCM共存(47%～72%)。上述事實提示鈣調節異常可能參與了HCM的發病，但有待於進一步證實。
(5)多因素作用：散發性病例可能是多因素作用的結果，具體機制不明。
2.繼發性肥厚型心肌病 繼發性HCM在嬰兒多見，常見原因有：
(1)小嬰兒母親患妊娠期糖尿病和胰島細胞增殖症：妊娠期糖尿病使孕婦高血糖，造成胎兒也高血糖，從而刺激胎兒胰腺β細胞增生、肥大及胰島素分泌增多;胰島素的增多使胎兒機體內對胰島素敏感的組織器官，如脂肪、肌肉、肝臟和心臟等體積可增加50%，而造成心肌肥厚。孕婦患胰島細胞增殖症(nesidioblastosis)時，可直接造成孕婦高胰島素血症，從而也使胎兒出現高胰島素血症，同樣可造成心肌肥厚。
(2)代謝缺陷病：如肉鹼缺乏症、糖原貯積病、戈謝病、GM1和GM2神經節苷脂沉積病。代謝缺陷病是由於各種代謝酶的缺陷導致體內糖原、脂質等物質在心肌、肝臟等部位的沉積，在心肌組織中沉積而造成心肌肥厚。如糖原貯積病Ⅲ型(Pompe病)即是由於缺乏α-1，4-葡萄糖苷酶(酸性麥芽糖酶)，引起糖原儲積於肌肉和心臟，造成心肌肥厚。
(3)Noonan症候群：小兒HCM約1/3伴有此症候群，而此症候群中約25%有HCM，組織學上很難與家族性HCM區分。
(4)內分泌紊亂：垂體前葉過度分泌生長激素，可導致全身組織增生、肥大及物質代謝紊亂，使幾乎所有的肢端肥大症患者心臟肥大，少數形成HCM。生長激素分泌過多引發HCM，與生長激素促進蛋白合成、使心肌細胞DNA合成增加、促進心肌肥大有關，同時全身臟器增大及高代謝亦使心臟負荷加重。動物實驗表明，神經生長因子能引起心肌纖維排列紊亂及心肌肥厚;帶有人的血管緊張素-Ⅰ受體(ATI-R)的基因模型［TGR(h-ANF-hAT1-R2)］研究表明，血管緊張素受體的輸入可能是心肌肥厚的獨立決定因素，同時發現鈣的內環境改變亦可引起心肌肥厚，提示內分泌紊亂與HCM的發病有一定關係。內分泌紊亂引起的HCM與原發性HCM不同，其心室肌同軸性增厚，而非室間隔不對稱性肥厚或乳頭肌、心尖部局限性肥厚，同時有心腔擴大，而無左室流出道狹窄。
小兒肥厚型心肌病的症状
HCM的主要病理生理特點為左室流出道梗阻、微血管性心肌缺血及舒張性心力衰竭而導致的心輸出量下降。
(1)左室流出道梗阻：HCM患者肥厚的室間隔突入左室流出道，同時加上流體力學上的「射流效應(venturi effect)」，使左室流出道血流速度加快，二尖瓣前葉在心室收縮期前向移動，導致左室流出道狹窄，使左室腔與左室流出道間出現壓力階差，此乃HCM最具特徵性的改變。壓力階差是由於左室高動力性收縮在收縮早期將大部分血液快速射入主動脈後，左室仍繼續等容收縮造成的。心臟負荷狀態或心肌收縮力的改變可使壓力階差發生變化。強心藥、擴血管藥及異丙腎上腺素等藥物、運動和Valsalva動作時，可使壓力階差升高。左室流出道梗阻導致左室收縮壓、室壁張力和心肌需氧量增加，誘使心肌異常肥大。肥厚心肌是形成心律失常、產生心肌缺血、影響心肌順應性和左室充盈的病理基礎。
(2)左室收縮功能和舒張功能障礙：由於HCM患兒心肌細胞間結締組織增多，心腔僵硬度增高，使心肌順應性明顯減低，心室舒張功能障礙。心肌肥厚程度越明顯，分布越廣泛，心臟舒張功能受損越嚴重。心室舒張功能障礙與局部心肌排列紊亂誘發心肌在舒縮過程中不同步、心肌細胞內鈣調節異常導致心肌鬆弛減慢和電機械活動異常，以及心室舒張壓升高和心室舒張期充盈阻力增加等有關。HCM患兒心腔變小，導致心室前負荷儲備能力下降，此可能是左室舒張功能障礙導致勞力性呼吸困難、疲勞和運動耐力下降的重要機制。心室舒張功能障礙常表現為左房排空減慢及左室早期舒張減慢和對左房收縮的依賴性增加，患兒常有左房壓升高和肺淤血等症状。少數(10%)HCM患兒可出現左室收縮功能異常，此與室壁變薄、明顯的心肌纖維化和心腔擴大有關，常導致難治性心衰，預後差。
(3)微血管性心肌缺血：HCM患兒心肌缺血與下列因素有關：
①支配心肌纖維化區域的心肌壁內小動脈中層和內膜增厚，小動脈狹窄或阻塞。
②冠狀動脈毛細血管密度降低，冠脈儲備功能受損，心內膜下心肌缺血的易感性升高。
③運動和心動過速時，左室舒張壓升高及舒張功能損害加重，可使心內膜下心肌冠脈灌註明顯降低。
⑤心肌纖維索帶(肌橋)壓迫冠脈或小冠狀動脈。同時，HCM患者心室舒張功能障礙，心搏出量下降，可造成心肌缺血而發生心絞痛或心肌梗死。心肌缺血和心絞痛是HCM的重要特徵。
(4)心律失常和猝死：有學者認為肥厚型心肌病猝死大多數是由於室速(VT)所致。Holter監測中出現室速或曾有暈厥史是成年人猝死的先兆，但在兒童尚無可靠的預測指標。此外心動過緩(包括房室傳導阻滯)和室上性心動過速也可能起一定作用。
二、肥厚型心肌病的病理：
(1)大體改變：外觀心臟擴大，心肌肥厚，可見散在纖維化病灶，乳頭肌肥大，心室游離壁和室間隔均肥厚。多數為不對稱性肥厚(95%)，少數為對稱性心肌肥厚(5%)。乳頭肌常移位，造成二尖瓣前葉關閉不全;二尖瓣增厚、前葉鈣化，可見嚴重的二尖瓣脫垂(3%)。10%～15%可有左、右心室流出道梗阻。冠狀動脈正常或細小，但心壁內微小動脈壁可增厚或阻塞。
(2)組織學改變：心肌纖維肥大，排列紊亂，核增大且形態明顯異常，核周有「光環」圍繞，粒線體增生、變性，心內膜非特異性增厚，房室束分叉部及左束支起始段拉長、變扁，細胞變細，脂肪浸潤。
三、少兒肥厚型心肌病
兒童HCM多無明顯症状，常因心臟雜音或家族中有HCM患者而首次就診。臨床表現具有多變性，並因發病年齡而不同。1歲以下嬰兒較1歲以上兒童嚴重。60%嬰兒HCM有左、右室流出道梗阻，常發生心力衰竭，多於1歲內死亡。1歲以上兒童通常無症状，只有少數發生左室流出道梗阻，但較嬰兒易發生猝死。嬰兒常見症状有呼吸困難、心動過速、餵養困難，較重者發生心力衰竭，伴隨青紫。心臟擴大，有心臟雜音或心律失常。少數兒童有呼吸加快、乏力、心悸、心絞痛、頭暈、暈厥前兆及暈厥，並可於活動後發生猝死。即便無明顯症状，也有發生猝死的危險。心力衰竭罕見。體征有脈搏短促、心尖搏動呈抬舉樣或雙重性搏動。第1心音正常，第2心音多數正常，少數因左室流出道梗阻，出現反常分裂。胸骨左緣下端及心尖部有3/6級收縮期噴射性雜音，於運動後即時加強，蹲坐位減弱。 根據病史、家族史、臨床表現及超聲心動圖檢查，一般可以確診。
1.梗阻型HCM 診斷HCM必須首先排除其他原因引起的心肌肥厚，如先心病、高血壓、內分泌代謝病等。若存在胸痛、暈厥、心悸等症状，心臟檢查發現心前區中晚期噴射性雜音，且雜音強度隨體位、屏氣、握拳等動作的改變而改變，心電圖顯示左心室肥厚、ST-T改變和異常Q波時，要考慮梗阻型HCM的診斷。若符合下列條件：心導管示左室流出道收縮期壓差>2.67kPa(20mmHg)，或雖<2.67kPa(20mmHg)，但用藥物負荷後壓差增加;心血管造影示左室流出道狹窄;超聲心動圖示SAM現象，室間隔厚度/左心室後壁厚度之比為1.3～1.5，可確診梗阻型HCM。
2.非梗阻型HCM 臨床雖有心悸、乏力、頭暈等症状，但心臟檢查無雜音;超聲心動圖示室間隔和左室後壁增厚，無左室內徑擴大，心排出量基本正常，無SAM現象。心電圖有ST-T改變及異常Q波時，要考慮非梗阻型HCM的診斷。若心導管檢查示左室流出道與左室間無壓差，左心室造影示左室壁增厚，但無左室流出道狹窄及左室容量增加，無心排出量下降，可確診非梗阻型HCM。
3.合併舒張功能障礙 HCM多合併舒張功能障礙，目前小兒尚無舒張功能不全的診斷標準，但若出現下列情況，要考慮舒張功能不全的診斷：有HCM病史和左心功能不全的表現，而查體無心臟擴大;X線檢查示肺淤血而心影正常或稍大;超聲心動圖示左心室舒張末期內徑不擴大，室壁厚度正常或增厚，內徑縮短率>25%，而快速充盈期與心房收縮期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1，二尖瓣前葉舒張中期關閉速度(EF斜率)下降;放射性核素檢查左室舒張功能指標異常;心導管檢查示肺毛細血管楔嵌壓>2.4kPa(18mmHg)，而無左室舒張末容量升高;有創或無創檢查左心室射血分數正常者。
小兒肥厚型心肌病的診斷
小兒肥厚型心肌病的檢查化驗
1.一般血液檢查 主要是篩查可引起心肌肥厚的代謝性疾病，如檢查空腹血糖、血中肉鹼、乳酸鹽、丙酮酸、胺基酸濃度等;檢查尿中胺基酸、有機酸等成分及其含量。
2.X線檢查示 心臟正常或輕度增大，約1/4病人心臟大小正常，1/2病人心影稍增大，1/4心臟呈中度至重度增大，以左室為主，左房也可擴大。大多數增大的心影系左心室肥厚和(或)左心房增大的結果。可能會出現肺靜脈淤血，但明顯的肺水腫較少見。
3.核素檢查 肥厚型心肌病患者核素心室造影時，可見到左心室腔變小放射性濃度降低，圍繞左心血池可見一圈放射性空白區，為肥厚心肌的壁影。因本病多為不對稱性室間隔增厚，故可見增厚的室間隔突出心腔，二尖瓣前移，流出道狹窄，放射性濃度減低。肥厚型心肌病病人的左心室收縮功能呈高動力狀態，且在收縮早期教變更為明顯，左心室射血分數(LVEF)、左心室前1/3射血分數(1/3EF)及高峰充盈時間正常或增高，但病變心肌順應性降低致使射血時間延長。隨著病情進展，少數病人可出現左心室收縮功能受損的表現，由高動力型轉變為低動力型，出現左心室射血分數及峰充盈下降。肥厚型心肌病病人均有舒張期充盈障礙，順應性降低，表現為高峰充盈時間明顯延長，峰充盈明顯降低。
4心電圖檢查 可顯示左室肥厚、ST段下降、T波倒置、左房肥大、異常Q波、QT間期延長。少數出現預激症候群或其他室內傳導阻滯圖形。嬰兒患者常有右室肥厚，可能反映右室流出道梗阻。動態心電圖監測可見室性期前收縮，室性及室上性心動過速，竇性心動過緩及房室傳導阻滯。少數患兒心電圖正常，但大多數患兒心電圖明顯異常：
(1)左心室肥大。
(2)異常Q波(30%～50%)：深、窄而持久不變，多見於Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVF，aVL或V4，V5導聯。病理性Q波的形成，一方面與肥厚室間隔除極的初始向量向前上方運行有關，造成Ⅱ，Ⅲ，avF為異常Q波，右胸導聯為高窄R波;另一方面與心肌纖維化、變性及排列紊亂致電動力下降或消失有關，使室間隔向右前除極向量加入，造成左胸導聯出現異常Q波。
(3)ST-T改變：可見以V3，V4為中心的巨大T波倒置。IHSS患兒胸導聯多數無深的倒置T波，甚至淺的倒置T波也很少見。
(4)心律失常：常見的有預激症候群、完全性房室傳導阻滯、束支傳導阻滯和快速室性心律失常等，亦可見竇房結病變、室上性心動過速等。由糖原貯積病(Pompe病)造成的HCM，其心電圖有典型的三聯征：短P-R間期、QRS波群異常高大和廣泛的T波倒置。心率變異性(HRV)檢查無助於對HCM高危猝死患者的檢測;而QTc離散度測定顯示HCM患者QTc離散度明顯增高，且梗阻型QTc離散度顯著高於非梗阻型，QTc離散度與室間隔肥厚程度顯著正相關。QTc離散度是HCM伴室性心律失常及猝死的預報因子。
5.超聲心動圖 超聲心動圖檢查對診斷HCM較有意義，是HCM的確診手段。正常嬰幼兒室間隔厚度≤4mm，學齡前兒童≤5mm，年長兒≤7mm，左室後壁與室間隔厚度相等。都卜勒超聲心動圖檢查可監測到下列改變：
(1)室間隔：室間隔非對稱性肥厚，活動度差，心腔變小，左室收縮期內徑縮小，室間隔與左室後壁厚度之比(IVS/LVPW)為1.3～1.5。心室壁增厚可侵犯不同部位：前間隔佔10%～15%，前間隔和後間隔佔20%～35%，單純室間隔後部、心尖部或前側壁約佔20%，前側壁及室間隔佔50%。
(2)左室流出道梗阻及壓力階差：左室流出道狹窄，主動脈和左心室流出道壓力階差可達9.3kPa(70mmHg)以上。
(3)SAM現象：二尖瓣前葉收縮期前向移動(systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet，SAM)現象，與肥厚的室間隔相接觸。SAM現象始於收縮期前1/3末，在收縮期中1/3時與室間隔接觸，形成左室流出道狹窄。舒張期二尖瓣前葉與室間隔距離較正常者小。SAM現象可能與心肌缺血或心肌梗死、微小血管病變、心肌氧供需失衡、室壁活動障礙和心肌大片變性纖維化有關。
(4)主動脈瓣：主動脈瓣收縮期撲動，在收縮期提前關閉，呈半閉鎖狀態，等容舒張期時間延長，部分患兒可有主動脈瓣反流。
(5)心功能改變：左心室射血分數下降;心室舒張功能障礙，可見心室舒張早期血流E峰加速時間延長，舒張早期E峰減低，E峰減速度DEF顯著減低，舒張晚期A峰代償性增高。
(6)LVEF下降，心功能改變以舒張功能障礙為主。
6.心導管 用超聲心動圖檢查診斷HCM已可取代心導管檢查。考慮手術治療時應做心導管檢查和心血管造影，測定血流動力學參數、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況。少數嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，但後者骨骼肌活檢可確定，而且安全。左室腔與左室流出道收縮期壓差>2.67kPa(20mmHg)，左室舒張末壓增高。左心室造影示心腔縮小變形，主動脈瓣下呈「S」形狹窄，心室壁增厚，室間隔不規則增厚突入心腔，左房也可同時顯影。心尖部HCM左心室造影可顯示「黑桃樣」改變。右室肥厚型HCM需行右室造影。
7.胸部X線檢查 X線檢查無特異性，肺血正常或輕度肺淤血，心臟大小正常或輕度左室增大。嬰兒患者多心臟擴大，並有肺紋理增多，肺淤血現象。
8.磁共振成像 能提供更詳細的形態學資料，可檢測整體收縮正常的HCM患者區域性的左室不同步運動，對於分析由左室充盈指標產生的模糊結果更有價值。 6.放射性核素檢查 可見左室舒張功能指標包括左室舒張末容量、峰值射血率、峰值充盈率、高峰充盈時間及舒張末期前1/3的充盈分數等異常。
9.心內膜心肌活檢 考慮手術治療時應做心導管檢查和心血管造影，測定血流動力學參數、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況，少數嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，但後者骨骼肌活檢可確定，而且安全。肥厚心肌纖維排列紊亂，心肌細胞異常巨大，核周常有「光環」圍繞，粒線體增生變性。組織化學測定有嚴重糖原堆積，免疫化學測定顯示肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高，具有診斷意義。
10.遺傳學檢查 進行家族史調查，並明確基因突變，並協助判斷預後及指導治療。
小兒肥厚型心肌病的鑒別診斷
1.有心室流出道梗阻的患者因具有特徵性臨床表現，診斷並不困難。超聲心動圖檢查是極為重要的無創性診斷方法，無論對梗阻性與非梗阻性的患者都有幫助，室間隔厚度≥18mm並有二尖瓣收縮期前移，足以區分梗阻性與非梗阻性病例。心導管檢查顯示左心室流出道壓力差可以確立診斷。心室造影對診斷也有價值。臨床上在胸骨下段左緣有收縮期雜音應考慮本病，用生理動作或藥物作用影響血流動力學而觀察雜音改變有助於診斷。此外，還須作以下鑒別診斷。
(一)心室間隔缺損收縮期雜音部位相近，但為全收縮期，心尖區多無雜音，超聲心動圖、心導管檢查及心血管造影可以區別。
(二)主動脈瓣狹窄症状和雜音性質相似，但雜音部位較高，並常有主動脈瓣區收縮期噴射音，第二音減弱，還可能有舒張早期雜音。X線示升主動脈擴張。生理動作或藥物作用對雜音影響不大。左心導管檢查顯示收縮期壓力差存在於主動脈瓣前後。超聲心動圖可以明確病變部位。
(三)風濕性二尖瓣關閉不全雜音相似，但多為全收縮期，血管收縮藥或下蹲使雜音加強，常伴有心房顫動，左心房較大，超聲心動圖不顯示室間隔缺損。
(四)冠心病心絞痛、心電圖上ST-T改變與異常Q波為二者共有，但冠心病無特徵性雜音，主動脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多;超聲心動圖上室間隔不增厚，但可能有節段性室壁運動異常。
2.繼發性心室肥厚
(1)先天性主動脈縮窄及主動脈瓣狹窄的繼發性心室肥厚：本病應與先天性主動脈縮窄及主動脈瓣狹窄的繼發性心室肥厚鑒別。前者上肢動脈搏動強，血壓高，而下肢動脈搏動減弱或消失，血壓測不到。後者具有典型的主動脈瓣區收縮期噴射性雜音和收縮期咔噠音，主動脈區第2音減弱。X線胸片可見升主動脈段有狹窄後擴張。超聲心動圖檢查示主動脈瓣開口小。左心導管檢查測壓，主動脈瓣狹窄者左室與主動脈之間有明顯的收縮壓階差，而HCM收縮壓階差見於左室流出道之間。嬰兒HCM尚需與下列心室肥厚的疾病鑒別：
(2)糖尿病母親分娩的嬰兒：有心室肥厚及低血糖，多數於生後數月內自行緩解。
(3)Pompe病：心室肥厚，並發心力衰竭，患兒舌大，肌力低下，心電圖P-R間期縮短，QRS波高電壓，骨骼肌活檢可確證。
(4)Noonan症候群：先天性肺動脈瓣狹窄，伴有特殊面容及智力低下。
3.與無害性雜音鑒別 無症状者尚應與無害性雜音相鑒別。
4.原發性心內膜彈力纖維增生症 嬰兒HCM多出現心力衰竭，應與原發性心內膜彈力纖維增生症區別，後者左室明顯擴大，收縮功能障礙，無心室肥厚。
5.肥厚型心肌病應與哪些疾病相鑒別
成年人如有原因不明的左心室肥厚(一般大於15mm)，通常便足以診斷肥厚型心肌病。肥厚型心肌病可合併弗里德賴希共濟失調、豹皮症候群、嗜鉻細胞瘤、多發性神經纖維瘤等。上述疾病多數存在其他臨床特徵而容易作出鑒別。心肌澱粉樣變性及糖原沉積病在二維UCG雖可見心肌肥厚，但在心電圖上其電壓幅度較低或正常。高血壓患者約50%可有左心室肥厚，多為向心性肥厚。若高血壓患者的最大室壁厚度超過20 mm，應考慮為肥厚型心肌病。
(1)高血壓性心臟病：高血壓性心臟病可有左室肥厚，類似於肥厚型心肌病，但具有長期高血壓病史、左房擴大等特點。
(2)運動員心臟：運動員的訓練會導致心肌重量的輕度增加，其心室生理性肥厚較嚴重。極少數運動員的室壁厚度會大於13mm，但不會超過16mm，女性運動員則不會超過14mm。
(3)冠心病：冠心病未發生心梗前心臟不大，可出現與肥厚型心肌病相似的症状及心電圖改變，左室也可見非對稱性肥厚。異常Q波、ST—T改變和心絞痛應與肥厚型心肌病相鑒別，冠脈造影可證實。
(4)主動脈瓣狹窄：主動脈瓣狹窄有左室擴張及肥厚，心電圖示左室肥厚伴勞損，應與肥厚型心肌病相鑒別。
(5)還應與先天性主動脈縮窄、先天性室間隔缺損、動脈導管未閉、二尖瓣關閉不全、心室假腱索等相鑒別。
小兒肥厚型心肌病的併發症
肥厚型心肌病的常見併發症：
1.心力衰竭；
2.心律失常；
3.易發生猝死。
小兒肥厚型心肌病的預防和治療方法
一、由於病因不明，預防較困難。超聲心動圖檢出隱性病例後進行遺傳資料可作研究。為預防發病應避免勞累、激動、忽然用力。凡增強心肌收縮力的藥物如洋地黃類、β受體興奮藥如異丙腎上腺素等，以及減輕心臟負荷的藥物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重，盡量不用。如有二尖瓣關閉不全，應預防發生感染性心內膜炎。
二、預後小兒HCM臨床表現多樣化，預後不一。嬰兒患者多於1歲內死亡，心力衰竭為主要死亡原因。曾報導1歲以上兒童HCM 37例，包括18例無症状者，隨訪1～12年(平均9年)，死亡18例，年死亡率4.8%，高於成人的2%～3%。死亡原因：猝死11例(30%)，心力衰竭 2例(5%)，心肌切除術後3例(8%)，感染性心內膜炎及自殺各1例。上述病例為選擇性住院的高危患者，病死率高，不能代表總體情況。一般認為正確估計病死率約為1%或更低。猝死常發生在年齡15～35歲，青少年及年輕成人HCM患者。猝死前大多無症状或僅有輕微症状，多於運動後發生。猝死高危的臨床指征有：
2.特異的遺傳缺陷，家族中有猝死或暈厥史。
3.青少年期。
4.嚴重左室肥厚。
小兒肥厚型心肌病的西醫治療
(一)治療
1.藥物治療 應限制患者參加緊張或劇烈活動，避免運動後發生猝死。洋地黃、異丙腎上腺素、多巴胺等正性肌力藥及強效利尿藥應避免應用。正性肌力藥可增加左室壓力階差，使臨床症状加重，並可引發室性心律失常。強效利尿藥減輕心室前負荷，致左室流出道梗阻加重。HCM收縮功能正常，因舒張功能障礙引起肺淤血，用利尿藥應謹慎，並與普萘洛爾(心得安)合用。有症状的HCM採用β阻滯藥或鈣阻滯藥治療。對無症状的患者是否應用尚有不同意見，但有明確的猝死家族史或嚴重心室肥厚的患者，則需用藥。
(1)β阻滯藥：通常用普萘洛爾(心得安)或阿替洛爾(氨醯心安)，具有抗交感神經作用，可減慢心率，降低左室收縮力和室壁應力，改善舒張功能。應用普萘洛爾(心得安)治療，約1/3患兒症状完全緩解，但對肥厚的程度和進展以及室性心律失常均無效用，也不能消除猝死的危險。普萘洛爾(心得安)用量3～4mg/(kg.d)，根據症状及心律調節劑量，可增加到每天120mg，分3次服。
(2)鈣阻滯藥：維拉帕米(異搏定)、硝苯地平用於治療HCM。維拉帕米(異搏定)可有效減低左室壓力階差，改善舒張期充盈，並可減慢心率，降低血壓，使心肌氧耗下降，從而緩解臨床症状，並提高運動耐力。對β阻滯藥無效者，換用鈣阻滯藥，可獲效益。有嚴重傳導阻滯者禁用維拉帕米(異搏定)。硝苯地平可舌下含服，作用同維拉帕米(異搏定)。曾報導嬰兒應用硝苯地平或維拉帕米(異搏定)，致猝死增加，故不宜用於1歲以內患兒。維拉帕米(異搏定)用量4～6mg/(kg.d)，分3次服，依據症状調節劑量。普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏定)可單用或聯合應用，調節適當用量後，應長期服用。
(3)胺碘酮：有嚴重室性心律失常選用胺碘酮治療，長期用藥可改善舒張功能，提高運動耐力及存活率。
2.解除梗阻 對於藥物治療無效的左室流出道梗阻患者，以往採用外科手術治療，做左室部分心肌切除術或二尖瓣置換術。近年研究了兩種可代替外科手術、減輕左室流出道梗阻的有效方法：
(1)雙腔全自動起搏器(DDD)：DDD治療可減輕嚴重左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全，患者耐藥症状得到改善，並提高了運動耐力。在右室安裝DDD，引起室間隔向相反方向運動，使收縮期左室流出道增寬，因此收縮期左室流出道血流速度減慢，二尖瓣前葉向前運動降低，從而進一步減輕左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全。然而這些DDD起搏的即時作用並不能完全闡明DDD起搏引起的血流動力學改變。長期的起搏治療，即使在DDD起搏暫時中斷，恢復竇性心律時，血流動力學的改善仍很明顯。DDD作用機理仍待研究。曾報導應用DDD治療抗藥的左室流出道梗阻HCM 84例，患者年齡11～77歲(平均49±16歲)，心功能Ⅲ～Ⅳ級81例，Ⅱ級3例，均有嚴重症状，其中暈厥35例(42%)，暈厥前兆41例(49%)。左室壓力階差休息時96mmHg±41mmHg 74例，激動時>55mmHg 10例。經DDD治療隨訪平均2.3年±0.8年，最長3.5年，結果症状消除28例(33.3%)，改善47例(56%)，無改變7例(8.3%)，猝死2例(2.4%)，3年累計存活率97%。35例有暈厥發作者只有5例(6%)仍有暈厥發生。74例休息時壓力階差從96mmHg±41mmHg下降為27mmHg±31mmHg。該臨床研究結果提示DDD治療對於嚴重左室流出道梗阻，尤其是有暈厥發作的患者的預後有明顯改善。
(2)經皮室間隔消融術(Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)：又稱化學間隔消融術(chemical septal ablation，CSA)。通過心導管在冠狀動脈前降支的穿隔支注射乙醇，造成近端室間隔梗死、變薄，從而減輕左室流出道梗阻。較外科手術簡便、安全，已用於治療左室流出道梗阻HCM的抗藥患者。術後近期結果提示大部分患者症状好轉，心功能改善，左室壓力階差下降。PTSMA可引起快速性心律失常。至於遠期是否影響左心功能，仍需觀察。
小兒肥厚型心肌病的護理
(1)、加強生活指導。
(2)、藥物指導。對無症状者是否需藥物治療意見不一致。有學者認為，對症状輕微或無症状者，預防性應用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑能否延緩疾病進展及猝死發生尚無定論，小劑量胺碘酮可改善預後，大劑量則否。對高危患者應加強治療，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑能改善自覺症状，普通劑量的普萘洛爾即可。鈣拮抗劑宜選用合心爽、維拉帕米，不用短效的硝苯地平。鈣拮抗劑有時會誘發房顫，因此左方內徑>40mm者慎用。有人主張首選β受體阻滯劑。
(3)、重視做好遺傳學諮詢工作，其他措施有待病因學研究的進一步成果而定。
小兒肥厚型心肌病吃什麼好？
1.肥厚型心肌病有家族遺傳傾向，故有該病的家族史者應注意定期到醫院檢查。如出現氣促、乏力、心前區疼痛、暈厥，宜儘早到醫院接受就診。對確診為肥厚型心肌病的患者，宜避免勞累，預防呼吸道感染，戒絕煙酒，保持良好心境，定期到醫院複查，保護或改善心功能，提高生活質量。
2.任何確診的肥厚型心肌病患者，無論有無症状，均應避免劇烈運動。
許多肥厚型心肌病患者的災難性事件發生與劇烈運動有關。過重的體重會增加心臟的負擔。養成良好的生活習性，積極控制各種心血管病危險因素。樂觀的生活態度，科學地對待疾病。同時要了解、掌握基本的心肺復甦知識和方法，尤其是肥厚型心肌病家屬、同事。定期檢查、評價非常重要。體能活動是生活質量維持的前提，體能活動也有助於心外系統適應性變化。因而，肥厚型心肌病患者應當從事一定的體能活動，但其程度需要通過耐量測定來指導。
3.多數患者經治療，病程可維持數十年，預後尚好。不宜參加劇烈體育運動，以免發生猝死等意外。如出現嚴重呼吸困難，平臥時加重，大汗淋漓，可能為嚴重心功能不全，應讓病人取坐位或半坐臥位，向醫療急救中心打電話求助或以最安全、平穩、快速的交通工具送往附近醫院。
4.由於近半數肥厚型心肌病患者死於強體力活動當時或活動後即刻，故凡心肌顯著肥厚者，皆應禁止從事競技性體育活動。不必長時間臥床，一般可以正常工作和學習;避免劇烈活動或負重，禁止參加體育比賽;入浴時問不宜過長;禁煙酒，防感染;有梗阻的病人和心瓣膜病一樣易發生感染性心內膜炎，因此在手術前後，包括拔牙，都應使用抗生素以預防心內膜炎;需要麻醉時，最好不用硬膜外麻醉，因為它使腹腔的血管擴張，使心臟前後負荷都減少;女性能耐受妊娠，IHSS患者妊娠時症状反而減輕;避免使用正性肌力藥及擴血管藥物。
5.美國心臟病學會已通過限制肥厚型心肌病患者參加劇烈活動的建議：
(1)肥厚型心肌病一經確診，不管其有無左室流出道梗阻均不能參加劇烈活動。
(2)如下為高危患者，除限制參加劇烈活動外，需進行預防性治療。
①Holter顯示有持續性或非持續性室性心動過速;②在40歲前其家族中有由於肥厚型心肌病猝死者;③曾出現意識喪失和暈厥;④左室流出道壓力梯度>6.67kPa;⑤運動誘發低血壓;⑥重度二尖瓣反流，左房內徑≥50mm，陣發性房顫;⑦有心肌灌注異常證據。
對於有左室流出道梗阻和嚴重二尖瓣反流的肥厚型心肌病患者，應特別注意須預防嚴重的細菌性心內膜炎。
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