中醫傷科按摩學/損傷的臨床檢查

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中醫傷科按摩學

中醫傷科按摩學目錄

臨床檢查是診斷傷科疾病最基本的手段,是發現病人客觀體征以判斷其病變的有無或部位、性質的重要方法。一般要求在前面了解病史之後再進行;但對急症可以一面了解病史,一面進行檢查。對病情複雜或診斷困難者,還要定期反覆檢查。檢查時要與健肢正常的解剖和運動功能進行對比。應從病變以外的區域開始,先檢查健肢或症状較輕的肢體,讓病人理解檢查動作,對小兒更應如此。

(一)一般檢查

1、望診 傷科望診,應藉助於視力或觸摸,側重注意觀察患者站立或坐位的姿勢、步態與肢體長短、形態、關節活動,皮膚色澤,有無潰瘍瘢痕壞死竇道、屢管或靜脈曲張肌肉萎縮、鬆弛、痙攣、或震顫,創口的大小、深淺,創緣是否整齊,創面污染程度以及有無活動性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的徵象應予記錄。

2、摸診

(1)切診 亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無、脈位的高低、搏動的頻率、節律、強弱、大小等方面來觀察。脈浮主表,脈沉主里,脈弦主痛。故體表受傷,傷勢較輕,可有俘弦之脈;內臟損傷,傷勢較重,可出現沉弦之脈;一時疼痛,偶可出現結代之脈,隨著痛止脈律可恢復正常;脈數主熱,正邪俱盛則脈洪大;正邪俱慮則脈細微;故骨關節急性化膿性(炎疾)感染創傷血瘀化熱熱毒熾盛,而正氣亦盛之症,脈多數而洪大;若骨關節結核陰虛內熱之症,脈多數而微細;大出血患者可見芤脈;創傷性休克可出現脈微欲絕的危象;損傷肢體遠端可出現脈搏微弱或消失,是動脈受壓或損傷的徵象。損傷性疾病常見的脈象有下列幾種:

浮脈 輕取應指,重按之後反覺其搏動力量稍減而不空,舉之泛泛而有餘。新傷瘀腫疼痛者多見,亦見於休克虛脫之症。

沉脈 輕按不應指,重按覺有搏動。多見於內傷其血,腰及脊柱損傷後期,或見於因損傷所致肝腎精氣不足的久病患者。

遲脈 脈搏緩慢,呼吸1次脈跳不足4次。多見於損傷後期瘀血凝滯,氣血未充,復為寒邪所感等症。

數脈 脈搏快,呼吸1次脈跳在6次以上。數而有力,多為實熱;數而無力者,多屬血虛失血過多;損傷感染或新傷發熱時亦見數脈。

細脈 脈細如線,應指顯然,按之無力。多見於嚴重損傷出血之病人,久病體虛、氣血不足者亦可出現細脈。

洪脈 脈動有力,脈體寬大,如波濤洶湧,來盛去弱。一般表示邪毒內侵,經絡熱盛或多見於傷後血瘀生熱之症。

弦脈 脈形直長,如按琴弦,主諸痛。常見於損傷引起的劇烈疼痛,如胸脅部損傷;弦而有力者稱為緊脈,多見於外感寒勝之腰背痛等症。

芤脈 脈形浮大而中空,重按無力。多見於創傷出血過多者,為血虛不能固氣,亦為休克脈象之一。

滑脈 指脈搏往來流利,如珠走盤,應指圓滑。多見於胸部挫傷血實氣壅時及婦女妊娠期

澀脈 指脈形不流利,細而遲緩,往來艱澀,如輕刀刮竹。血虧津少不能濡潤經絡,氣滯血瘀陳傷多見此脈。

(2)捫診 即觸診。通過對損傷局部的認真觸摸,可以查明損傷部位的形態、硬度、溫度等有無改變,藉以了解腫脹畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度,患肢的功能狀況等,從而判斷傷情。觸摸的方法,要由輕漸重,由淺而深,沿著肌間隙才能觸摸清楚骨骼、在捫診檢查時應該注意下列幾個方面:

觸摸動脈搏動 能了解傷肢遠端有無血運障礙,對於骨折脫位合併動脈損傷有重要意義,是檢查與治療骨關節損傷必不可少的步驟。通常觸摸動脈搏動的部位有:肘前部摸肱動脈,手腕部觸橈動脈,國窩部捫國動脈,足踝前部測足背動脈內踝後方切脛後動脈。還可以用手指按壓指(趾)甲,觀察肢體末端的血運情況。

觸摸皮膚溫度 局部皮膚溫度高者,多表示急性損傷後瘀腫嚴重或有急性炎症。局部溫度不高或發涼者多為陳舊性損傷或慢性勞損所致。傷肢遠端疼痛、冰冷、脈搏消失、皮膚蒼白紫紺循環障礙的表現。

觸摸壓痛點 首先要應用解剖學的知識,將傷肢體表可觸及到的骨凸、凹陷、筋肉等與健肢作對比,邊觸摸邊思考。尋找壓痛點,區分疼痛的輕重、深淺,過敏或遲鈍,局限或廣泛,有無放射疼及其部位,以鑒別損傷的性質與種類。長骨幹完全骨折時,傷處多有環狀壓痛,沿骨幹縱軸擠壓與叩擊時,可出現骨折處疼痛;骨盆肋骨骨折時,從前後或左右擠壓骨盆或胸廓,可引起骨折處疼痛;壓痛部位較深、範圍較小、呈銳痛或刺痛,則表示筋的撕裂或骨質損傷;壓痛部位淺、範圍大、程度輕,則表示筋肉的慢性損傷;壓痛深並向肢體遠端放射者,多系神經根受壓(如椎間盤突出症等)。

觸摸畸形 檢查時應注意局部有無高凸、凹陷、成角、旋轉等畸形改變,並結合觸摸骨性標誌有無異常。可以幫助判斷有無骨折、脫位。如肘關節後脫位。肱骨內上髁外上髁尺骨鷹嘴三個骨突標誌發生異常改變。骨折後,可摸到移位的斷端高凸活成角等畸形。

觸摸局部腫脹與包塊 皮膚顏色、溫度正常,或有皮下出血,按之即起或按之腫硬,多系損骨傷筋內出血及組織反應性水腫所引起,常見於骨折、傷筋早期,為氣滯血瘀,經絡阻塞;溫度正常,皮色正常或發紫,按之不即起,或傷肢下墜過久,按之有硬韌感,多系長期臥床或骨折固定後,筋肉組織彈性減弱,肌力減退,血液迴流受到影響所致,為氣血不能通達於四肢,氣虛血滯,常見於骨折恢復期的功能鍛煉過程中。若觸及包塊,應了解其部位、大小、形狀、硬度及與周圍組織器官的關係,還應注意腫塊的邊界是否清楚,推之能否移動等。如腱鞘囊腫,包塊多呈圓形,邊界清楚,推之可動、質軟。脛骨結節骨軟骨炎時,在脛骨結節處觸及一質地堅硬、形狀不一的明顯凸起,且有推之不動的壓痛。在觸摸時用力應輕柔,以免增加病人疼痛。對腫瘤不要過多的擠壓,防治瘤細胞的轉移。觸摸時還應區別腫塊的解剖層次,是在骨骼還是在肌腱肌肉等組織中。

3、運動檢查 首先要熟悉正常關節的運動特點及活動幅度,以了解其運動是否正常。例如球窩關節可主動進行屈伸、內收外展和內外旋轉運動;屈戌關節僅可做屈伸活動。如果一個關節的運動幅度不足,或某一運動方向的活動幅度超過了正常範圍,均應視為異常。在肢體沒有關節處出現類似關節活動稱為假關節活動,這是骨折的主要特徵。關節的運動範圍,一般是被動大於主動運動,但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關節的運動範圍也可受影響或起補償作用,檢查時應考慮到這些特點而做出正確判斷。檢查時,一般是被動運動大於主動運動,但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關節的運動範圍也可受影響或起補償作用,檢查時應考慮到這些特點而做出正確判斷。檢查時,一般先做主動運動,後做被動運動,並對比其運動範圍相差度數,藉以區別是關節本身病變引起或神經肌肉麻痹所致。如關節僵直時,主、被動運動均有障礙;周圍神經損傷時,或疾病引起肌肉癱瘓者,不能做主動運動,而被動運動一般良好。

4、聞診 在傷科臨床檢查中,要特別注意在觸摸與運動檢查時有無響音的出現。當擺動或觸摸骨折的肢體時,兩斷端相互摩擦發出的聲音(或摩擦感),稱骨擦音(感),但檢查者不宜主動去尋找骨擦音,以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關節或肌腱在活動時,可觸到摩擦感或聽到彈響聲;膝關節半月板損傷關節內游離體引起的彈響,多為較清脆的響聲,關節軟骨面不光滑時的摩擦響聲則如碾米樣;狹窄性腱鞘炎在關節活動時可觸到捻發感,關節周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動也能產生彈響;正常關節可有生理性彈響,但無症状,臨床上宜加細辨。

5、感覺檢查 檢查觸覺用一小條棉花在皮膚上輕劃,應注意失去觸覺區的部位與範圍;檢查痛覺銳針輕刺,注意痛覺改變區的部位;檢查溫覺用小瓶或試管分別盛十攝氏度或四十五攝氏度的水進行。檢查時應由上而下,從一側到另一側,從失去知覺區移向正常區。根據感覺障礙區域,判斷神經損傷的情況。

6、測量 用軟尺和量角器測量肢體的周徑、長短和關節活動度數,要與健側對比檢查,準確的測量對診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長短、腫脹及萎縮的程度,關節活動幅度,對確定治療方案和檢查治療效果均有重要價值。

(1)角度 關節的功能可用量角器測定,先將量角器的軸對準關節中心,量角器的兩臂緊貼肢體並對準肢體的軸線,然後記載量角器所示的角度(沒有量角器時,也可借目測記錄),關於健肢的相應關節比較。常用方法有兩種:

【鄰肢夾角法】 以兩個相鄰肢段所構成的夾角計算,例如肘關節伸直時為一百八十度,屈曲時可成四十度,則該關節活動範圍為一百八十度減去四十度等於一百四十度。

中立位0度法 即先確定每一個關節的中立位為0度,中立位一般相當於休息位,例如肘關節完全伸直時中立位為0度,完全屈曲時則可成為一百四十度。

對一易精確測量角度的部位,關節功能活動也可用長度測量,以記錄其相對的移動範圍。例如,對頸椎的前屈可測量下頦與胸骨柄的距離,側屈時測量耳垂肩峰的距離;腰部前屈時測量下垂的中指尖端與地面的距離等。

(2)長度 先將兩側肢體放在對稱位置上,在骨凸處作一記號,用軟尺作量側肢體對比測量。

上肢長 肩峰至橈骨莖突部或中指尖。

上臂長 肩峰至肱骨外上髁處。

前臂長 肱骨外上髁至橈骨莖突部。

下肢長 髂前上棘至足內踝尖,或股骨大粗隆至外踝尖

大腿長 髂前上棘至膝關節內緣。

小腿長 膝關節內緣至內踝尖

(3)周徑 取兩肢體相對應的同一水平測量,測量腫脹時取最腫處,大腿周徑可在髕骨上十到十五厘米處測量;小腿在最粗處測量即可。也可用雙手對稱合抱肢體,觀察雙拇指指尖的距離而測定之。

(二)各部檢查要點

1、頭部 注意有無傷口血腫、壓痛或凹陷,並記錄其大小範圍;五官有無溢血、溢液的情況;瞳孔是否對稱、縮小或散大;語言對答、視覺聽覺嗅覺是否正常;鼻骨顴骨上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音;下頜骨折、顳頜關節脫位,常可引起咬合困難。外耳道流血水,常提示顱後凹骨折。創傷後出現不同程度的神志昏迷血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深,則提示嚴重的顱腦損傷。兩側瞳孔不等,散大與固定,則表示病危的徵象。

2、胸部 應觀察呼吸情況,注意胸部有無畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區。肋骨骨折早期,x線拍片不一定能顯示骨折徵象,故應仔細檢查胸壁,其間接壓痛更有臨床診斷意義。

3、腹部 應檢查壓痛、反跳痛肌緊張的部位、程度;腸鳴音是否存在,有無亢進或減弱;肝濁音界有無縮小或消失;有無腫物,腫物之大、部位、硬度,可否移動,邊緣是否清楚。胸部損傷出現咖啡樣嘔吐物時,是上消化道 創傷的重要證據。疑有內臟破裂穿孔時可做腹腔穿刺,檢查有無積血積液

4、上肢

(1)肩部

【望診】 藉助於視力或觸摸,來觀察兩肩的外形是否對稱,有無畸形或肌肉萎縮。正常鎖骨的外下方是凹陷的,腫脹時則該處膨隆。肩關節正常時,直尺兩端不能同時接觸到肩峰和肱骨外上髁,若三角肌癱瘓或肩關節脫位時則出現方肩畸形,直尺兩端可同時接觸到肩峰和肱骨外上髁,稱為直尺試驗陽性。

【觸診】 首先是尋找壓痛點,肱二頭肌長疼頭腱鞘炎,壓痛點位於其肌腱通過的肱骨結節間溝處;三角肌纖維退變,壓痛點位於三角肌的前後緣,有時此其彼伏出現多個壓痛點;岡上肌肌腱損傷,壓痛點常位於該肌肘附著的肱骨大結節處;三角肌下滑囊炎,壓痛比較廣泛,位於三角肌區。肩鎖關節處壓痛及隆起、肩峰下陷,檢查者用一手按壓鎖骨外端,另手自肘部向上托起其上臂,若畸形消失,即說明肩鎖關節脫位

【運動檢查】 關節的活動包括肩肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節肩胛骨與胸廓壁之間的活動性連接四個部分,只要其中任何一個關節發生損傷或疾病,就會影響整個肩部活動,肩關節的主要運動有前屈、後伸,軟收、外展,上舉和內旋、外旋及環轉。

正常外展時,上肢可由軀幹旁直舉(平肩後並外旋)過頭。這個動作包括肩肱關節和肩胛骨與胸廓壁之間的活動,故在檢查肩肱關節的外展活動時,應固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者,在肩關節外展六十度到一百二十度範圍內時,因上肌肌腱完全斷裂者,當肩關節外展三十度到六十度時,三角肌雖用力收縮,但不能外展舉起上臂,越用力向上抬舉肩越高聳,此時,如果幫助患者外展到這個範圍以上,三角肌便能單獨完成其餘的外展幅度。

正常內收時,手能摸到對側肩部,同時肘部能貼緊胸壁。當肩關節脫位時,上述動作不能同時完成或僅能完成其中一項,稱為搭肩試驗陽性。

檢查肩關節內旋和外旋時,應先將患者上臂緊貼軀幹側面,屈肘九十度位才能進行觀察。肩關節周圍炎時,肩關節各方向活動均受限制,其中以外展、外旋及後伸動作受限最明顯,並引起疼痛,但在限度以內的活動則不痛。肩關節化膿性、類分濕性、結核性關節炎時,各方向的活動亦明顯受限制且疼痛。

(2)肘部

【望診】 藉助於視力或觸摸,了解肘關節的情況。肘關節後脫位及伸直型肱骨髁上骨折時,肘部呈靴樣畸形。正常的肘關節伸直時,肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴三點在一條直線上,稱肘直線;屈肘九十度時,此三點則形成一等腰三角形,稱為肘三角。這種解剖關係在肘關節脫位時發生異常,肱骨髁上骨折時則不變。當肘關節伸直時,前臂與上臂的縱軸呈5度到十五度的外翻角(女性一般較大),稱為攜帶角,此角增大稱為肘外翻,反向則稱為肘內翻。肘關節積液或積血時,屈肘觀察後方,可見肱三頭肌腱兩側脹滿,嚴重腫脹則呈梭形,肱橈關節部位的凹陷消失。

觸診 肘部勞損的壓痛點,常在肱骨內、外上髁部。前臂尺骨嵴在背側皮下可摸到其全長,若有壓痛或異常突起,常表示有病變。

【運動檢查】 肱尺關節的運動為屈伸,上、下尺橈關節的運動為旋前旋後(又稱內旋外旋活動),肱橈關節則同時參與屈伸和旋轉。肘關節的功能位置是屈肘九十度、旋中位。

檢查關節的主動伸直活動,應採取肩外展或高舉位觀察。主動屈曲活動,應在上肢下垂位置進行觀察。若抗力伸肘、被動屈肘時,肘後部疼痛,可推知是該關節伸側的病變;若抗力屈肘、被動伸肘時,肘前部疼痛,可推知是肘關節屈側的病變。肘關節脫位、關節部骨折、感染、骨化性肌炎等,都可以引起屈、伸功能的明顯障礙。在肘關節伸直位時,應沒有側方收展活動,如有,則說明關節側方韌帶鬆弛或斷裂。

檢查前臂旋轉活動時,應採取肘關節屈曲九十度位觀察,可讓病人兩手各握一小棍棒,同時作前臂旋轉加以對比。上、下尺橈關節任何一端有病變,橈、尺骨任何一骨骨折或折後畸形癒合都會出現旋轉障礙。若被動旋轉前臂,在正常時橈骨頭處亦可捫到轉動;當橈個骨骨折不連時,不能捫在橈骨小頭的轉動;但橈骨小頭脫位時,則可捫到突出而轉動的橈骨小頭半脫位時,前臂固定於旋前位置,而不能旋後。

(3)腕、手部

【望診】 藉助於視力或觸摸,了解腕手部的情況。手掌皮膚厚,其下有纖維組織與深筋膜相連,缺乏活動性或彈性;手背部皮膚鬆弛薄弱,活動性和彈性較大。手部感染或外傷腫脹時,背側比掌側明顯。伸直型橈骨下端骨折,骨折遠段向背側移位時,腕及手部呈餐叉樣畸形;劈裂型骨折嚴重移位時,腕掌背側徑增大呈槍上刺刀狀畸形;腱鞘囊腫,常在腕關節背側或屈指腱上出現圓形、邊緣清楚的腫物;類風濕性關節炎,早期掌指關節指間關節呈梭形腫脹,晚期呈典型的尺偏屈曲畸形;缺血性肌攣縮的典型畸形是掌指關節過伸,而指間關節屈曲,極度屈腕時手指可以伸直些,伸腕時則手指又屈曲。

【觸診】 腕、手部筋肉組織較薄,尋找出壓痛點,對確定病灶部位有重要意義。腕舟骨骨折時,陽溪穴處有壓痛;伸拇短肌和外展拇長肌腱鞘炎時,橈骨莖突部有壓痛;掌、指骨骨折時,則有局部壓痛和縱軸擠壓痛。

【運動檢查】 正常腕關節可作背伸、掌屈、橈傾、尺偏及旋轉活動,各掌指關節可作屈伸、收展活動,各指間關節可作屈、伸活動,拇指還可作對掌活動。手的休息姿勢,是腕關節輕度背伸約十五度、拇指靠近食指旁邊、2到5指的屈曲度逐漸增大,而諸指呈放射狀指向舟骨。手的功能位置是腕背伸約三十度、尺偏約十度,拇指在外對掌屈曲位,其餘四指屈曲。

測量兩腕關節的屈伸活動,可將兩手手指及兩掌相貼,兩腕充分背伸而對比之,然後再使兩手手背貼近,兩腕部充分掌屈而對比之,如果一側運動受限制即可明顯測出。

橈骨莖突部腱鞘炎,可見拇指外展、背伸受限,若將其拇指握於掌心,就引起橈骨莖突部疼痛,再作尺偏活動則疼痛加重,稱為握拳尺偏試驗陽性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時,手指屈伸可發生彈跳樣動作,屈曲後不能主動伸直,或伸直後又不能主動屈曲稱為彈響指或扳級指。

(4) 肌腱損傷

1、指深屈肌腱和拇長屈肌腱的功能,分別是屈指和屈拇的末節,發生斷裂時末節不能屈曲;指淺屈肌拇短屈肌的功能,分別是屈曲近側指間關節和拇指的近節,由於其功能可分別由指深屈肌和拇長屈肌所代替,故發生斷裂時,手指屈曲動作可仍然存在。

2、拇長伸肌主要伸拇指末節,伸拇短肌伸拇指的掌指關節,伸指總肌是伸其餘四指的掌指關節。這些伸肌癱瘓或斷裂時,除食指的掌指關節,伸指總肌是伸其餘四指的掌指關節。這些伸肌癱瘓或斷裂時,除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處,其餘相應關節的背伸功能喪失。骨間肌蚓狀肌屈掌指關節和伸指間關節,當此二肌癱瘓時,可引起掌指關節伸和指間關節屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節,則末節彎曲形成錘狀指畸形。

5.下肢

(1)髖部

【望診】 藉助於視力或觸摸,來了解髖部情況。股骨上端骨折典型移位者,同側下肢呈外旋、短縮畸形。髖關節後脫位者,肢體多呈屈曲、內收、內旋及短縮畸形;髖關節前脫位,則下肢呈外展,外旋畸形。髖關節感染,下肢常攣縮在半屈伸位;先天性髖關節脫位,則臀部向後凸,腰部代償性前凸。

若傷肢短縮,可作下肢長度對比檢查。方法是讓病人仰臥,兩髖膝關節屈曲併攏,兩足並齊平放床面。如雙膝出現高低差即為陽性,多見於髖關節後脫位或股、脛骨的短縮。

若病人尚能步行,應注意其步態和負重能力,是否需用扶拐,兩側髖骨、臀皺襞是否同一高度,有無肌萎縮,並做髖關節承重功能試驗。以檢查右髖為例,囑病人抬起左下肢,若能單獨用右下肢站立同時左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性;若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽性。陳舊性髖關節脫位股骨頸骨折,或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時,此試驗均為陽性。

【觸診】 髖關節感染、股骨頸骨折,早期的壓痛點位於腹股溝韌帶中點的外下方一橫指處;股骨粗隆間骨折的壓痛點則位於大粗隆處;若在下肢伸直給足跟部加壓或叩擊,髖關節部即出現疼痛。髖關節變(感染、骨折、脫位等)引起的下肢縮短,可觸摸到大粗隆向上移位。常用下列方法測量:

1、將髂前上棘與坐骨結節的中心連一直線,正常時股骨大粗隆的頂點不高於此線;若大粗隆上移,則超過此線。

2.將兩側股骨大粗隆與髂前上棘的連線向腹部延長,正常交點應在臍上中線,若一側大粗隆上移時,則交點在臍下的對側腹面。

【運動檢查】 正常髖關節的運動,應包括內旋和外旋、內收和外展、屈曲和伸展等。

1)內旋和外旋 ①單側測量法:病人取仰臥位,下肢伸直,檢查者用手握住傷側下肢使之向內、向外旋動。若髖關節攣縮不能伸直時,可將髖、膝關節均屈曲九十度,把小腿當作槓桿,而將髖關節內旋、外旋。②雙側同時測量法:囑病人仰臥,同時屈曲髖、膝關節,兩足跟並列不動,兩膝盡量分開,觀察兩髖關節的外旋度;然後兩膝併攏,兩足盡量分開,觀察兩髖關節的內旋度。關節感染、骨折,股骨頭骨骺炎、類風濕性關節炎等疾患時,內旋與外旋均受限制並疼痛;而先天性、陳舊性的髖關節後脫位,則可發現內旋範圍增大而外旋活動受限制。

2)內收和外展 ①單側測量法:病人取仰臥位,術者一手固定骨盆,另手握住下肢踝部,然後使下肢在伸直位外展、內收,並記錄其度數。②雙側同時測量法;囑病人仰臥,兩下肢平伸,檢查者用雙手分別托握兩足跟,將兩腿盡量盡量交叉,觀察兩側髖關節的內收度;兩將兩腿盡量分開,觀察兩髖關節的外展度。髖關節後脫位、髖內翻炎症疾病時,均有外展受限;髂脛束攣縮時,則有髖內收受限。

3)屈曲和伸展 病人取仰臥位,將一側髖、膝關節極度屈曲,使腰部平貼床面,另一側大腿也能完全貼床屬正常;若另側大腿離開床面,或強令該大腿貼床,但腰部卻挺起以代償,則說明髖關節有屈曲攣縮畸形。病人取俯臥位,檢查者一手固定骨盆,另一手握住踝部,屈膝九十度向後提起下肢,髖關節屈曲攣縮時,則後伸受限,甚至不能完全俯臥。

4)望遠鏡征:病人仰臥,檢查者一手固定骨盆,另一手握住膝部,沿股骨縱軸上下推拉,如髖關節脫位,則有過多的上下活動移位感。

(2)膝部

【望診】 藉助於視力或觸摸,了解膝部情況。下肢正常生理軸線,是髂前上棘與第1趾蹼間連線通過髕骨內緣,兩膝及內踝部同時併攏。膝內翻時,兩踝併攏而雙膝分開(o型腿);膝外翻時,則雙膝併攏而兩踝分開(x型腿)。測量分開的距離可判斷畸形的程度。正常膝關節能輕度超伸,若過度超伸即稱為膝過伸(膝反張)。此外,還要了解步行姿勢,股四頭肌癱瘓時,病人用手將傷側大腿向後壓,以伸直膝關節而行走。膝內翻、外翻及過伸畸形,常由佝僂病小兒麻痹後遺症引起。

【觸診】 觸摸關節內、外有無腫脹或腫物。慢性滑膜炎(包括結核性滑膜炎)時,觸之有柔韌、肥厚感,可將兩側對比。股骨下端及脛骨上端的腫瘤(骨肉瘤巨細胞瘤),觸之則有堅硬感而且推之不能移動。關節內積液的腫脹則有波動感,用一手壓迫髕骨上囊將液體及入關節腔,以另一手的手指反覆的壓迫髕骨,可感覺髕骨有漂浮現象,即稱為浮髕試驗陽性。髕前滑液囊的積液與關節腔不相通,故無浮髕現象。內外側副韌帶損傷脛骨結節骨骺炎等均可找到相應的壓痛點。

【運動檢查】

1)側向運動試驗 膝關節的主要運動是屈伸。在伸直位,膝關節不能做側向內收、外展運動;內、外側副韌帶斷裂時,可有被動的外展、內收運動。

2)抽屜試驗(又稱推拉試驗)囑病人屈膝九十度,足平放床上,檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時用雙手握住小腿上端作前後推拉,正常可有輕度(在0.5厘米左右)的前後活動;若向前活動度過大與疼痛,則說明前十字韌帶斷裂或鬆弛;向後活動度過大與疼痛,則提示後十字韌帶斷裂或鬆弛。

3)迴旋擠壓試驗 檢查右膝外半月板損傷時,檢查者立於患者右側,用右手握住右足,左手放在右膝部以穩定大腿和感觸異常音響或跳動,先使小腿在內旋位充分內收、屈曲,然後外展、伸直,注意在伸直過程中有無彈響及疼痛;檢查內側半月板損傷時,先使小腿在外旋位充分外展屈膝,然後內收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷,聲音大而伴有跳動者多為盤狀半月板

(3)踝、足部

【望診】 藉助於視力或觸摸,了解足踝部的情況。先讓病人赤足行走,觀察其步態,並在負重情況下觀察其外形與站立姿勢。常見的足部畸形有下列數種:

1)扁平足 正常時,站立後足弓下方可插入一個手指;輕度扁平足足弓下部手指不能插入,但足弓尚未全部著地;較重的扁平足則足內緣著地,舟狀骨明顯向內隆起甚至接觸地面,足呈外翻外展姿態。檢查其鞋底則內側磨損較多。柔軟性的扁平足,在不負重的情況下足弓外形尚正常,但站立時足弓即塌陷;痙攣性扁平足則活動受限,在不負重情況下亦有明顯畸形。

2)馬蹄足 在站立時僅能前足掌著地,跟腱有攣縮;日久則前足掌增大且有胼胝,足後跟部顯小。

3)內翻足 站立或行走時,僅以足外側負重,跟腱向內偏斜。足外側或第五趾骨頭下方有胼胝,鞋底或鞋面外側有磨損。馬蹄足與內翻足多合併存在,稱為馬蹄內翻足

4)外翻足 畸形與內翻足相反,足內側縱弓下陷,鞋底內側磨損。

5)仰趾足(又稱跟足) 站立時負重以足跟為主,走路時足前部不能用力著地,日久則前足掌變小,足後跟增大且有胼胝。

6)高弓足 足弓較正常高,僅部分病人有症状。

7)拇外翻(常合併扁平足)足拇趾向外側偏斜,較重者拇趾位於第2、3趾下面將第2趾頂起。此時可並發2、3趾錘狀趾畸形。

【觸診】 壓痛點在跟腱上,可能是跟腱本身或腱旁膜的損傷;跟腱止點處壓痛,可能是跟腱後滑囊炎;在足跟部後下方壓痛,可能是跟骨骺炎;壓痛在跟骨跟面正中偏後,可能是跟骨骨刺脂肪墊損傷;壓痛靠部可能是跖腱膜損傷引起;跟骨骨折的壓痛點在跟骨的內側和外側,踝關節內翻或外翻損傷,壓痛點則在內側或外側。

【運動檢查】 踝關節的活動主要是背伸和跖屈。足的內翻及外翻動作。主要在跟距關節。前足部的內翻、外翻及內收、外展活動是在跟骰及記舟關節。足趾的屈伸活動主要靠跖拇及跖趾關節。關節部骨折、脫位、肌腱斷裂、神經損害等,是足踝部運動阻礙的主要原因。

6、脊柱部檢查

(1)頸部

【望診】 藉助於視力或觸摸,了解頸部的情況。首先觀察頸部形態,頭部能否自由轉動,需要旁視時,是否要將身體一齊轉動,能否主持頭部的重量,是否需用手扶持下頜。其次觀察頸椎的生理軸線。頸椎骨折、脫位、結核等可出現後凸、側彎或扭轉畸形。寒性膿瘍多由頸椎結核所致,高位者可見於咽後壁,低位者可見於頸旁。先天性斜頸可見單側肌肉痙攣和短縮,甚至影響到顏面及兩肩不對稱。

觸診扭傷或「落枕」,壓痛點見於棘間韌帶或兩側項肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結或索條,可能是項韌帶鈣化頸椎病頸椎間盤突出症,壓痛多在傷側下部頸椎旁及肩胛內上角處,且向傷側上肢放射。頸椎骨折、結核的壓痛點位於患椎棘突部。

【運動檢查】 脊柱頸段可作前屈、後伸、左右側屈及左右旋轉等活動。檢查時要固定雙肩,使軀幹不參與運動。環枕關節和環樞關節的功能最重要,如有病變或固定時,可使頸部的旋轉及屈伸功能喪失百分左右,頸椎結核,可使頸部前屈、後伸及側屈受限制。頸椎間盤突出症則一般向患側屈及後伸受限。頸椎骨關節病變。則在旋轉活動時,出現摩擦音響或摩擦感。

(2)胸、腰椎

可根據情況,選取立位、坐位、俯臥位、仰臥位、側臥位等體位進行檢查。

【望診】 藉助於視力或觸摸,了解胸椎、腰椎和骶髂部的情況。急性腰扭傷腰椎結核患者,由於腰部不能負重,常以雙手扶持腰部行走,坐下時常用兩手撐在椅子上。腰椎間盤突出症的患者行走時,因疼痛的下肢不敢用力著地而表現為跛行。從背面或側面可觀察脊柱有無後凸、前凸及側彎畸形,上身多前傾。

脊柱後凸有兩種類型,一種呈弧形,又稱圓背,常見於姿勢性後凸、椎體骨骺炎、類風濕脊柱炎等;另一種呈角狀,或稱駝背,常見於脊柱結核,椎體屈曲型壓縮性骨折等。輕度角狀後凸不明顯者,可用滑動觸診法,手指放在棘突上由上而下迅速滑動,即可觸到後凸的部位。前凸增加常見於脊椎滑脫症、先天性髖關節脫位或炎症所致的髖關節屈曲畸形。

脊柱側彎應記明方向及部位,是「C」形或反「C」形,是「S」形或反「S」形。側凸不明顯者,可用滑動觸診法,即用中指放在棘突上,食、環指緊貼在棘突旁用力由上而下滑動觸摸,測定有無彎曲,同時可觀察觸摸後的充血帶是否正直。脊柱側彎常兼有縱軸旋轉,外觀棘突連線並無彎曲,僅表現為兩側肋骨、腰肌的不對稱。當病人向前彎腰時可看出兩側肩胛骨、腰肌的高度有明顯差異。

背肌在脊柱兩側隆起,脊柱在中央呈現一條溝狀。經常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者,兩側背肌萎縮變平,而中央的棘突呈現一條隆起。腰痛患者有時會出現保護性腰肌緊張或痙攣。

【觸診】 棘上韌帶或棘間韌帶的損傷,以及腰肌扭傷常有明顯固定的淺在壓痛點;下腰部及骶骨部某些韌帶損傷,其疼痛可沿坐骨神經向下肢放射。椎間盤突出,常於第3、4、5腰椎棘突旁1.5厘米處有深在的壓痛,同時向傷肢遠端放射。腰椎的橫突上有腰肌的起止點,腰肌急慢性損傷時,常在橫突上有不同程度的壓痛。椎體骨折或結核,可有棘突壓痛、縱橫擠壓或叩擊痛

【運動檢查】 脊柱的運動主要在頸段及腰段。腰段的運動包括前屈、後伸、左右側屈及左右旋轉。腰椎間盤突出症,向傷側的側屈及前屈受限明顯,然而在其可能活動的範圍內,脊柱的活動曲線是較柔和而均勻的。脊柱結核或僵直性脊椎炎,則各方向運動均受限制,失去正常的活動屈線,病變部脊椎僵硬。檢查腰、骶部病變,還常用下列方法:

1)拾物試驗 通過拾取一件放在地上的物品,觀察脊柱的活動是否正常。腰椎有病變,則下蹲時必須屈曲兩側膝、髖關節,而腰部仍是挺直的。

2)直腿抬高試驗 一般能自動直腿高舉八十度到九十度,除國部有拉緊感覺外,無其它不適者為正常。直腿抬高不能達到正常角度,且沿坐骨神經有放射痛者為陽性。為了鑒別其陽性是否為坐骨神經受牽扯所引起,可於抬高到疼痛的角度放低5度,放射痛消失,再使足踝用力背伸,如放射痛加重,即非腰骶、骶髂部病變所引起。

3)腰骶關節檢查 極度屈曲兩髖與兩膝關節,使臀部離開床面,腰部被動前屈。下腰部筋肉組織勞損,或腰骶椎有病變時則感疼痛。

4)「4」字試驗 試驗右側時,將右側足置於左膝上部,然後醫生左手壓左髂前上棘,右手將右膝向下壓,如右側骶髂關節部有病變時,則出現疼痛為陽性。如同側髖關節有病變也呈陽性。

5)股神經牽拉試驗 病人俯臥位,下肢伸直,使傷側下肢向後過度伸展,在腰3、4椎間盤突出症時,可沿股神經有放射痛,稱為股神經牽拉試驗陽性。

6)脊柱被動伸展試驗 病人俯臥,將其雙腿上提,觀察腰部伸展是否正常或有僵直現象等。

(三)X線及其它檢查

X線檢查,是傷科疾病很有價值的診斷方法之一。X線照片至少必須拍攝兩個方位,即正位片和側位片。對某些部位還必須加攝特殊體位的照片,例如了解脊椎椎弓峽部,應拍攝左右兩側的斜位片;觀察第1頸椎或寰樞關節,須攝正位張口片。拍攝長管骨骨幹最好包括其上、下關節,因為在其上下部關節處可能另有損傷,如尺骨上三分骨折可能合併橈骨小頭脫位;脛骨中下三分骨折,可兼有腓骨上部骨折等。兒童四肢靠近骨骺部位的損傷,有時不易辨明有無骨折及骨折段移位的情況,需加攝健肢相應部位照片作為對比。對危重病人應在採取急救措施後,再進行X線照片,以免拍片時引起意外。X線檢查必須與臨床其它檢查相結合,才能得出正確的診斷。如腕舟骨骨折,初期在陽溪穴處有明顯壓痛,而X線照片上可能未見明顯骨折現象,往往在2周後再行照片檢查,才能顯示出骨折的裂縫。懷疑有惡性腫瘤時,還應進行活體組織檢查,測定血清中鈣、磷、鹼性磷酸酶的含量,必要時還需作尿蛋白檢查等。

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