頸椎結核
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頸椎結核和其他骨與關節結核一樣是一種繼發病變即全身結核病的局部表現原發灶多在肺部少數在淋巴結消化系和泌尿生殖系等
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臨床表現
本病起病隱襲，病程進展緩慢，部分患者繼往有結核病史或結核病接觸史。早期症状較輕，不易發現。成年患者常誤診為風濕、勞損而給予抗風濕或其他對症治療。兒童的輕微症状更易被忽視。有些患者早期無自覺症状，可在查體時偶然發現。有些病例直到發現寒性膿腫，頸椎畸形以至截癱時方來就診。只有少數患者發病比較急驟，全身和局部症状明顯
症状
全身症状
患者常有全身不適 倦怠乏力 食慾減退 身體消瘦 午後低熱 夜間盜汗 脈率加快 心慌心悸 和月經不調等輕度中毒及植物神經功能紊亂的症状 如膿腫發生混合感染可出現高熱兒童患者發熱可能比較明顯常有性情急躁不喜玩耍抱時啼哭和夜間驚叫現象大部分患者有營養不良及貧血患者若合併有肺結核可出現咳嗽咳痰咯血或呼吸困難合併有泌尿系統結核可出現尿頻尿急尿痛和血尿等症状
局部症状
頸部輕微持續性鈍痛後伸則加劇勞累後加重臥床休息可減輕夜間痛不明顯患者多能較好地睡眠這與惡性腫瘤不同病變加重刺激或壓迫神經根後疼痛可向肩部上肢或枕後放射患部棘突有壓痛和叩擊痛
頸部僵硬各方向的運動都受限制低頭視物連同軀幹一同轉動多由於疼痛後病椎周圍肌群的保護性痙攣所致有些患者常有斜頸畸形;部分患者頭前傾頸短縮喜用雙手托住下頜部以免在行動中加劇疼痛此亦稱拉斯特(Rust)征寰樞椎關節負責頭部旋轉活動該關節受累後頭部旋轉功能大部分消失後凸畸形多不明顯多為生理曲度變平
有些患者頸前膿腫形成可出現咽部不適感發音聲調改變睡眠時鼾聲大作重者可出現呼吸及吞咽困難少數患者自口腔吐出膿汁死骨片和乾酪樣物質系咽後膿腫或食管後膿腫破潰穿入咽腔或食管所致體檢時可在咽後部及頸部兩側看見和觸及膿腫頸後三角區的波動性膿腫多提示寒性膿腫但須與淋巴結結核鑒別
頸椎結核發生脊髓受壓時患者可出現痙攣性癱瘓壓迫較輕者可出現不完全截癱即可只有運動障礙亦可合併有感覺障礙及括約肌障礙壓迫較重者可出現完全截癱而有明顯的感覺障礙平面肢體的腱反射亢進病理反射如巴彬斯基征多為陽性
檢查
1.常規檢查 包括血常規尿常規糞常規及肝腎功能測定等血色素偏低白細胞一般不高合併其他細菌感染則明顯升高淋巴細胞的比例一般較正常為高尿糞常規檢查可了解泌尿系統及腸道有無合併結核感染肝功能多有輕度損害一般有低蛋白血症白球比倒置血清電泳檢查發現：病變趨於慢性時白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高應用抗癆藥物可改變此種狀況但對耐藥者無效
2.結核菌素試驗 作為一種診斷方法僅有一定參考價值對5歲以下沒有接種卡介苗的兒童在早期診斷上有幫助陰性表明未感染結核菌陽性表明已感染過結核病如由陰性轉為陽性表明結核感染髮生不久至於5歲以上兒童及成人大部分已是陽性做此試驗對診斷幫助不大但出現強陽性反應時應該予足夠重視
3.結核菌培養 需時較長一般陽性率在50%～60%因此依靠膿汁培養來確認頸椎結核的診斷率不高
4.動物接種試驗 陽性率較高對診斷有幫助但手續複雜需時較長費用較貫有必要有條件時可以採用
5.病理活檢 對於確定診斷具有重要價值可採用穿刺針吸活檢及手術探查切取活檢穿刺針吸活檢往往取材量少診斷有困難手術探查如發現膿汁或乾酪樣物質常可確診為結核病如仍有懷疑可待病理診斷決定
治療
關於脊椎結核治療的歷史可以追溯到17世紀當時有效的治療方法僅限於長期臥床和休息隨著抗結核藥物在臨床應用外科技術的進一步發展尤其自六十年代以後頸椎結核的治療方法的改進頸椎結核的治癒率有了很大的提高頸椎結核也是全身結核感染的局部表現因此治療本病時不應忽視全身性治療在強調手術治療的同時不應忽視行之有效的非手術療法
一非手術療法：
血運豐富的頸椎不但發病率低而且病變吸收快修復能力強因此不少病例可以通過非手術療法獲得治癒
1.一般治療：頸椎結核多有食慾減退身體消瘦貧血或低蛋白血症全身狀況好壞與病灶好轉或惡化有密切關係休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟是治療頸椎結核所不可缺少的休息使機體代謝作用降低消耗減少體溫下降體重增加有利於體力恢復因此患者要有足夠的休息和睡眠同時改善營養狀況也很重要積極補充營養給予可口易消化富於營養的食物營養狀況較差的可補給魚肝油維生素BC等貧血的可給鐵劑維生素B12葉酸等嚴重貧血的患者可間斷輸血每周1～2次每次～200ml肝功能不好的需進行保肝治療合併感染的可給廣譜抗生素或根據藥物敏感試驗給敏感藥物對截癱患者應加強護理預防褥瘡並防止肺部感染和泌尿系感染
2.局部制動：為了緩解防止增加畸形避免病變擴散減少體力消耗及時使患者休息頸部制動非常重要病情較重者可採用頸托支架或石膏保護病情較重或已發生截癱者應絕對臥床必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引枕頜帶牽引適用於小兒及病期較短肌力較弱的患者牽引重量為1～2kg吃飯時可將牽引暫時拿下以便開口顱骨牽引比較安全舒適而且能給予較大的牽引重量成年人可用5kg重量兒童酌減畸形糾正後可使用2kg維持牽引時可以使患者仰臥身下墊一厚褥子枕部放在床上使頸椎處於過伸位對於長期應用牽引治療的患者應注意預防枕骨結節處發生褥瘡預防的方法是定時翻身在枕骨結節下方墊一氣圈定時按摩並用酒精塗擦
3.抗結核藥物治療：抗結核藥物的應用在頸椎結核治療中起重要作用可提高療效促進病變的癒合目前常用的一線藥物有異煙肼利福平吡嗪醯胺乙胺丁醇和鏈黴素二線藥物包括丁胺卡那黴素卷鬚黴素卡那黴素環絲氨酸乙硫異煙胺和對氨柳酸等
①異煙肼(INH) 具有最強的早期殺菌作用預防藥物產生耐藥性最好口服吸收快易滲入胸腔腹腔腦脊液和關節液中且能滲入細胞內故亦能殺滅細胞內的結核桿菌成人每天用量300mg分3次服用小兒用量每天每kg體重10～20mg異煙肼對肝功能有損害還有引起神經炎及精神症状服用期間注意定期檢查肝功能大量服用可加服維生B6
②利福平(RFP) 滅菌作用最強口服後經腸道吸收在血液中能較長時間維持高濃度能通過血腦屏障進入腦脊液利福平對結核病的治療效果較好成人劑量為每天450～600mg可於清晨空腹服用亦可分兩次服用兒童一般用量為每日每千克體重20mg利福平有肝功能損害胃腸道反應皮膚反應流感樣反應等副作用故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的患者忌用老年人兒童營養不良者慎用
③吡嗪醯胺(PZA) 具有對酸性環境中細胞內結核菌群的特殊的滅菌作用PZA和RFP聯合則具有最強的滅菌作用成人每天用量1～1.5g分～3次口服中毒作用為肝功能損害並能引起關節疼痛
④乙胺下醇(EMB) 抗結核作用較強可瀰漫到人體各組織中成人用量為每天750mg一次服完以便獲得高峰血濃度副作用有視力障礙當早期出現色覺障礙時即應停藥
⑤鏈黴素(SM) 屬抑菌藥僅對細胞外的結核桿菌有殺滅作用口服不易吸收肌肉注射可以滲入到各種組織中但不能或很少通過血腦屏障長期服用可有聽神經損害和腎功能損害注意定期檢查腎功能成人使用劑量每天1g分兩次肌注兒童用量為每天15～30mg/kg體重
抗結核藥物的使用原則是早期足量聯合規律用藥目前臨床所用的聯合用藥方案很多有人研究表明：INHRFP和PZA三藥聯合使用能發揮各自作用和協同作用作用於三種不同代謝菌群和細胞內外菌群藥物在不同pH值的情況下達到殺菌和滅菌作用從而大大縮短治療時間療程一般為6～9個月用藥期間注意觀察毒副反應定期檢查並及時調整
二手術治療
在抗結核藥物的控制下及時徹底地清除結核病灶可以大大縮短療程預防畸形或截癱的發生大大提高了頸椎結核的治癒率同時應強調手術適應證不應濫用手術
手術適應證：①有較大的寒性膿腫;②影像學顯示病灶內死骨及空洞形成者;③有脊髓壓迫症狀者;④竇道經久不愈者;⑤局部病灶穩定患者全身狀況允許
手術前準備：除了常規的術前準備外還應系統使用抗結核藥物使病變相對穩定體溫血沉接近正常對全身狀況較差者應加強營養盡量糾正貧血和低蛋白血症等必要時輸血人體白蛋白等寰樞椎結核有脫位發生和出現嚴重畸形的患者術前作牽引治療使脫位整復糾正畸形
麻醉及其注意事項：頸椎結核患者的手術麻醉多採用氣管插管靜脈複合麻醉必要時可行氣管切開後插管頸椎結核患者體質較弱尤其是合併高位截癱咽後壁膿腫等情況給麻醉帶來一定困難頸椎活動受限聲門難以暴露;頸椎椎體骨質破壞嚴重者合併頸椎脫位用力不當導致脊髓橫斷危及生命;氣管插管或喉鏡用力過猛咽後壁膿腫破損窒息死亡;高位截癱患者心肺代償功能極差對麻醉藥物耐受性亦差故插管應小心完成並發咽後壁膿腫以及截癱者均行清醒插管咽後壁膿腫較大者於插管前抽吸膿汁
手術方法：頸椎結核的手術治療主要為結核病灶清除術根據不同病情可行病灶清除植骨術病灶清除椎管探查術單純膿腫切開排膿術枕頸融合術等
①寰樞椎結核病灶清除術 寰樞椎結核病灶多位於寰椎前弓和樞椎齒狀突多數病例經過牽引休息及抗結核藥物治療後可吸收若保守治療無效則病灶清除可經口腔入路術前3天開始清潔口腔並用廣譜抗菌素咽部噴霧手術時患者仰臥頸部過伸位先在局麻下行氣管切開插管給全麻用開口器將口張大口腔及咽後壁粘膜用硫柳汞液消毒懸雍垂用絲線縫合在軟齶上用壓舌器將舌根向下壓在切開前先用長紗條將食管及氣管入口堵住防止膿液和血液流入在咽後壁正中膿腫最隆起處縱形切開切口長約4cm一般出血不多切開膿腫壁後立即將膿汁吸走經此切口伸入小刮匙將乾酪樣壞死物質死骨和肉芽等刮淨向兩側刮除病灶時須注意避免損傷椎動靜脈病灶清除完畢後沖洗注入抗結核藥物最後分兩層縫合創口
②頸2～7椎體病灶清除術 手術一般從前方入路麻醉成效後患者仰臥頸部過伸位選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口頸後三角的寒性膿腫可採用鎖骨上切口按頸前路途徑顯露膿腫後保護好皮膚和正常組織用手指觸摸椎前軟組織確定膿腫的部位和範圍必要時可用空針試探穿刺在膿腫正中切開以免損傷位於椎旁的頸交感神經和膈神經切開膿腫壁後吸淨膿汁將死骨壞死椎間盤肉芽組織及乾酪樣物質等徹底清除膿腫壁應盡量切除乾淨椎體病變應清除徹底直至周圍出血的健康骨質為止如病變椎體較多其間未受累的椎間盤亦應同時摘除沖洗病灶後放入抗結核藥物必要時植入自體髂骨或肋骨塊放置橡皮半管引流條後按層縫合創口術後24～48小時拔出引流條等
③其他手術 寰樞椎結核行病灶清除術後為了維持頸椎穩定性大多在半年後行頸1～2或枕頸融合術寒性膿腫較大病灶不易清除或有些患者不能長時間耐受手術者可行單純膿腫切開排膿術病變嚴重造成椎管狹窄者可行椎體病灶清除和椎管探查術後路病灶清除融合術目前多不主張採用
術後處理及康復：術後一般需臥硬板床休息兒童患者可石膏制動一般需1個月左右最好經X線檢查證明患者的病灶已穩定植骨已融合血沉已恢復正常時才允許其下地活動下地活動時須頸托或支架保護一般要維持保護10～16周術後應繼續使用抗癆藥物並根據患者全身情況及病灶穩定程度制定合適的化療方案和用藥時間為了防止感染手術後可加抗感染藥物7～10天加強營養和全身支持治療每3個月複查肝腎功能血沉和X線片以了解病灶癒合和病變穩定情況鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心加強功能鍛煉經過各項治療處理頸椎結核患者有很高的治癒率約有95%
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