小兒獲得性免疫缺陷症候群
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小兒時期的獲得性免疫缺陷症候群(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS) 即小兒愛滋病，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV) 侵入小兒機體淋巴系統引起的傳染病。AIDS為目前人類最為嚴重的傳染病之一。
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小兒獲得性免疫缺陷症候群的病因
(一)發病原因
愛滋病的病原體為HIV，HIV屬人類反轉錄病毒中慢病毒亞科，是一種典型的C型RNA病毒，內含一條單鏈核糖核酸(ssRNA)。
(二)發病機制
HIV致病的中心環節，是選擇性地使CD4 T淋巴細胞大量消耗，導致免疫功能缺陷。當HIV侵入人體後，首先識別CD4 T淋巴細胞和巨噬細胞，由病毒外膜的包膜蛋白gp120與細胞表面的CD4受體及輔助受體結合，使gp120構象改變，暴露出與細胞趨化因子受體結合的位點，並與之作用，從而介導HIV對CD4 細胞的吸附。引起病毒脫衣殼，病毒核心部分進入細胞，在反轉錄酶的作用下，病毒的RNA轉錄為雙鏈DNA，雙鏈DNA在整合酶作用下與宿主細胞染色體DNA整合併形成前病毒DNA，隨染色體複製而複製。在人類，從黏膜感染到出現最初的病毒血症需要4～11天。經過短暫的高滴度病毒血症期後，病毒播散到全身淋巴組織。由於機體的免疫應答，病毒複製被抑制，血中病毒含量迅速下降。此後，HIV感染分為兩種不同的發展趨勢，一種為快速進展，感染者迅速發病及死亡;另一種為緩慢進展，感染者進入慢性持續感染階段。影響HIV感染向何種趨勢發展的因素尚不清楚，可能與病毒的毒力、含量、宿主細胞輔助受體及免疫應答能力的差異有關。
CD4 T淋巴細胞消耗的機制：HIV可感染CD4 T淋巴細胞以及表達CD4分子的單核/巨噬細胞和樹突狀細胞。病毒在易感細胞內複製、表達、整合併形成融合細胞，提示HIV可干擾或抑制細胞的正常功能，甚至對細胞造成直接損傷。但是，針對HIV的特異性免疫應答，則是導致HIV感染細胞損傷的直接原因。被感染的CD4 T細胞由於表面表達HIV抗原，可被機體的細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)所識別和攻擊，CTL清除病毒的同時破壞了大量受感染的CD4 T淋巴細胞。但HIV具有高度變異性，雖然大量病毒被清除，變異的病毒株仍可存活下來，又侵入新生的CD4 T淋巴細胞，並在其中複製表達;再為CTL識別、攻擊和清除，CD4 T淋巴細胞又大量被破壞。如此周而復始，最後CD4 T淋巴細胞被消耗殆盡，形成繼發性免疫缺陷，各種機會性病原體乘虛而入，在體內繁殖並引起疾病。
小兒獲得性免疫缺陷症候群的症状
小兒感染HIV後，約經過5年左右的潛伏期才出現症状，絕大多數宮內HIV感染的嬰兒在出生時無臨床症状、體格檢查正常。15%～25%圍生期HIV感染的嬰兒在生後數月發病，以後每年約以10%的比例增加。發病後在1～5年內死亡，少數病兒可存活9年或更長。故小兒愛滋病的臨床經過較成人愛滋病更為兇險。在確診愛滋病之前，患兒常出現一些非特異性的臨床表現，包括輕度生長遲緩，肝脾腫大，全身淋巴結腫大，間歇發熱，非特異性間歇性腹瀉和慢性皮膚感染等，易與兒科其他疾病混淆而延誤診斷。故應提高警惕，詳細詢問病史，在疾病的鑒別診斷中考慮HIV感染的可能。
1.臨床分期 1994年國疾病控制中心根據臨床表現將HIV感染分為以下4期：無臨床表現(N)、輕度臨床表現(A)、中度臨床表現(B)和嚴重臨床表現(C)。
(1)無臨床表現期(N)：無任何感染的症状和體征，或僅有輕微臨床表現中的一個情況。
(2)輕微臨床表現期(A)：具有下列兩個或更多的表現，但無中度和嚴重臨床表現期的臨床徵象：
①淋巴結腫大(>0.5cm，發生於2個部位以上，雙側對稱分布)。
②肝臟腫大。
③脾臟腫大。
④皮炎。
⑤腮腺炎。
(3)中度臨床表現期(B)：除A期的表現外，尚有以下表現：
①貧血(Hb<80g/L)，中性粒細胞減少(<1×109/L)，或血小板減少(<100×109/L)，持續≥30天。
③6個月內嬰兒持續2個月以上的口腔念珠菌病。
④心肌病。
⑤生後1個月內發生巨細胞病毒感染(CMV)。
⑥反覆和慢性腹瀉。
⑦肝炎。
⑩帶狀皰疹至少發作2次或出現不同的皮損部位。
⑬腎臟病變。
⑭奴卡菌病(nocardiosis)。
⑮持續發熱1個月以上。
⑯出生1個月內發生弓形蟲感染。
(4)嚴重臨床表現期(C)：包括以下情況：
①嚴重反覆和多發性細菌感染，包括膿毒血症、肺炎、腦膜炎、骨關節感染和深部膿腫。
③深部真菌感染，呈播散性(肺、肺門和頸淋巴結以外的區域)。
④肺外隱球菌病。
⑤隱孢子菌感染伴持續腹瀉1個月以上。
⑥出生後1個月的巨細胞病毒感染，累及肝、脾和淋巴結以外的部位。
⑦腦病：以下表現之一，病程至少持續2個月以上，而不能以其他原因解釋者：
A.發育滯後或倒退，智能倒退。
B.腦發育受損，頭圍測定證實為後天性小頭畸形或CT/MRI檢查發現有腦萎縮。
C.後天性系統性運動功能障礙，表現為下列2個或2個以上徵象：麻痹，病理性反射征，共濟失調步態不穩。
⑧單純皰疹病毒性黏膜潰瘍持續1個月以上，或出生1個月以後的小兒患單純皰疹病毒性支氣管炎。
⑨組織胞漿菌病累及肺、肺門和頸淋巴結以外的區域。
⑩Kaposi肉瘤。
⑫Burkitt淋巴瘤，B細胞性或免疫學表型不明的大細胞性淋巴瘤。
⑬播散性或肺外性結核病。
⑭卡氏肺囊蟲性肺炎(PCP)。
⑮進行性多發性白質性腦病。
⑯沙門菌屬(非傷寒)膿毒血症，反覆發作。
⑰出生1個月以後發生腦弓形蟲感染。
⑱消耗症候群：
A.體重連續減輕10%以上。
B.大於1歲者的體重-年齡曲線下降25個百分位。
C.出生1個月後的體重-身高曲線下降5個百分位。
D.並伴有慢性腹瀉(每天至少2次稀便持續1個月以上)或發熱1個月以上(持續或間歇性)。
2.小兒HIV感染分類(表1) 一旦定類，即使病情好轉，也不能降至較輕一類。
3.小兒AIDS的主要臨床徵象
(1)持續性全身淋巴結腫大：常為首發的臨床表現。全身淋巴結腫大可持續3個月以上而查不出任何原因，但此時免疫功能已發生紊亂。
(2)遷延反覆的病原微生物感染：常出現反覆腹瀉、皮疹、肝脾腫大、口腔鵝口瘡、皮膚黏膜念珠菌病等。隨疾病進展可發生嚴重敗血症、細菌性肺炎、腦膜炎、泌尿系感染、蜂窩組織炎、慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、卡氏肺囊蟲病，各臟器阿米巴病、結核菌感染、EB病毒感染、利斯特菌感染等。反覆細菌、病毒、真菌和其他病原微生物感染為小兒AIDS的主要臨床表現之一。最主要的病理所見為慢性肺炎，多為淋巴細胞性間質性肺炎，X線胸部攝片可見網狀和結節狀浸潤影。
①免疫功能缺陷易發生機會感染：已明確有HIV感染的患兒如果出現下列機會感染，應做出AIDS病的推測診斷：
A.念珠菌性食道炎。
C.卡肺囊蟲性肺炎。
D.腦弓形蟲病(1月齡以後)。
E.瀰漫性慢性非典型性分枝桿菌感染。
②具有下列組織學診斷依據的機會感染，則可確診AIDS：
A.瀰漫性。
B.瀰漫性組織漿菌病。
C.肺外隱球菌病。
D.肺外結核病。
E.複發性沙門菌屬敗血症。
F.瀰漫性/持續性單純皰疹。
HIV感染母親所生嬰兒HIV感染的診斷原則：
1.≥18個月嬰兒的確定診斷 具備ELISA檢測抗體2次陽性和證實試驗(免疫印跡或免熒光檢測)1次陽性;或在不同樣本任何2項病毒檢測試驗(HIV分離、HIV基因和p24抗原測定)陽性;或存在一項兒科AIDS定義疾病(見臨床分型)。≥18個月嬰兒的推測診斷：具備一項病毒檢測試驗(同上)陽性(除外臍血)。
2.<18個月嬰兒的確定診斷 具備在不同樣本任何兩項病毒檢測試驗(同上)陽性;或存在一項兒科AIDS定義疾病。
3.除外先天性免疫缺陷病。
小兒獲得性免疫缺陷症候群的診斷
小兒獲得性免疫缺陷症候群的檢查化驗
1.病因學檢查
(1)特異性抗體檢測：可用於HIV感染的流行病學調查和現症患者的診斷。但由於早期感染血清抗體出現較遲，一般在感染後22～27天才能檢出，因此抗體陰性不能排除HIV早期感染，應在2～4周後複查。應注意，18個月以下嬰兒可存在來自母體的被動抗體。
①篩選試驗：採用ELISA或免疫熒光試驗檢查血清HIV抗體，陽性者應做驗證試驗，以排除假陽性反應。
②驗證試驗：用免疫印跡試驗檢查血清抗gp120、抗gp41和抗gp24。陽性可以確立HIV感染的診斷。
(2)抗原檢查：檢查血清中p24抗原，其出現早於血清抗體，因此可用於早期診斷。
(3)HIV核酸檢查：用PCR技術檢測血清中HIV RNA，其陽性結果常較p24抗原檢測早3～5天，較抗體檢測早1～3周，並可定量檢測。所以是早期診斷、判斷預後和抗病毒藥物療效的理想指標。該方法很敏感，應注意避免標本間交叉污染所造成的假陽性。 用原位雜交技術可以檢查組織或細胞內的HIV核酸。但並非常規診斷方法。
2.免疫學檢查 可了解病人的免疫功能狀態，對疾病的分期、預後及治療甚為重要。
(2)淋巴細胞檢查：T淋巴細胞亞群計數：正常CD4 T細胞/CD8 T細胞比值為1.5～2.0，AIDS時低於1.0。此外，CD4 T細胞絕對計數有助於疾病的分期和判斷療效。
3.免疫狀況分類 各年齡小兒CD4 T淋巴細胞正常值存在差異，在判別T淋巴細胞受抑制時應注意年齡特點。美國疾病控制中心(CDC)以周圍血中CD4 T淋巴細胞絕對值或CD4 T淋巴細胞占淋巴細胞總數的百分率示來表示病人的免疫狀況，做以下分類(表2)。
小兒獲得性免疫缺陷症候群的鑒別診斷
小兒獲得性免疫缺陷症候群的併發症
1.中樞神經系統併發症 主要指AIDS腦病，小兒AIDS患者發生率較高。在圍生期HIV感染兒中發生率約為23%，其發作常伴免疫缺陷的惡化。最嚴重的臨床經過為亞急性腦病，常於症状出現後數周至數月死亡。其組織病理改變主要為腦萎縮。
2.其他併發症狀 消化系統常見消耗症候群。有資料表明，約0.5%的小兒AIDS發生惡性腫瘤，常見腫瘤類型為非霍奇金淋巴瘤、Kaposi肉瘤、B淋巴細胞性白血病、肝母細胞瘤等。小兒AIDS的心血管併發症近年已引起重視。伴隨CD4 T淋巴細胞減少，可見漸進性左室功能障礙。機會感染(隱球菌病和麴菌病)和惡性腫瘤(Kaposi肉瘤)均可引起兒童和成人AIDS的心臟疾患。臨床上可見充血性心力衰竭、心包填塞、非細菌性血栓性心內膜炎、傳導紊亂和猝死等。亦可出現腎炎和腎病表現。HIV感染兒童的血液系統異常，常表現為白細胞減少、貧血和血小板減少。
尚有生長遲緩,肝脾腫大,淋巴結腫大,腹瀉和慢性皮膚感染, 可發生嚴重敗血症、機會性肺炎、間質性肺炎、腦膜炎、泌尿系感染、蜂窩組織炎、慢性中耳炎、慢性鼻竇炎，各臟器阿米巴病、結核菌感染、EB病毒感染、利斯特菌感染等。
小兒獲得性免疫缺陷症候群的預防和治療方法
(一)治療
HIV感染與愛滋病的臨床表現複雜，迄今尚無特效療法，疫苗仍處在研製階段，故臨床治療甚為困難。目前治療包括抗病毒治療、提高免疫功能治療、抗感染治療和抗腫瘤治療等。
1.抗病毒治療
(1)齊多夫定(Zidovudine，AZT)：為核苷反轉錄酶抑制劑，未成熟兒1.5mg/kg，每12小時1次，療程2周;以後2mg/kg，每6小時1次。新生兒2mg/kg口服，1.5mg/kg靜脈注射，每6小時1次。兒童90～180mg/m2口服，每6～8小時1次(與其他抗病毒藥物合用時可為180mg/m2，每12小時1次);或120mg/m2間隔性靜脈注射，每6小時1次;或每小時20mg/m2持續靜脈滴注。青春期患兒的劑量為200mg，3次/d，或300mg，2次/d。
齊多夫定(AZT)常見的不良反應為血液學毒性，包括粒細胞減少症、貧血，常有頭痛。不常見的副作用為肌病、肌炎和肝毒性。腎功能減退者，應減少劑量;嚴重而持久的粒細胞減少症和貧血時，應暫時停藥，待骨髓功能恢復再重新開始給藥。也可減少齊多夫定(AZT)劑量和合併使用紅細胞生成素。
(2)奈韋拉平(Nevirapine)：為非核苷酸轉錄酶抑制劑。新生兒5mg/kg，1次/d，14天後改為120mg/m2，每12小時1次，使用14天後以200mg/m2，12小時1次維持。兒童120～200mg/m2，12小時1次(開始劑量為120mg/m2，逐漸增加到足量)。青春期200mg，每12小時1次(開始劑量為100mg，12小時1次，共14天，以後逐漸增加到足量)。
奈韋拉平(NVP)的主要不良反應是皮疹，可發展為危及生命的大皰性滲出性紅斑，應即刻停藥。其他不良反應有嗜睡、頭痛、腹瀉和噁心。偶爾發生肝炎和肝功能損害。奈韋拉平(NVP)誘導肝臟細胞色素P450 3A(CYP3A)，能與多種藥物發生相互反應，應予以重視。這些藥物包括利福平和利福布汀，口服避孕藥、安眠藥、口服抗凝劑、地高辛、苯妥英鈉和茶鹼。
(3)利托那韋(Ritonavir)為蛋白酶抑制劑：兒童劑量開始為250mg/m2，每12小時1次，逐漸增加到350～400mg/m2，每12小時1次。青春期開始為300mg，2次/d，逐漸增加到600mg，2次/d。常見不良反應為噁心、嘔吐、腹瀉、厭食和腹痛。偶有口周感覺異常和肝酶增高，以及甘油三酯和膽固醇增高、高血糖、酮症酸中毒等。該藥的代謝主要受肝臟細胞色素p450 A3(CYP3A)的影響，不能與抗組胺類，阿普唑侖、咪達唑侖和三唑侖等安眠藥，鈣離子通道阻斷藥硝苯地平，麥角鹼衍生物、苯丙胺、西沙必利、華法林、利福平類和某些抗精神病藥物合用。為減少胃腸道反應，開始劑量宜小，在5天內逐漸增加到足量。
抗病毒治療的指征：
①有HIV感染的臨床症状，包括臨床表現期A、B或C。
②CD4 T淋巴細胞絕對數或百分率下降，達到中度或嚴重免疫抑制。
④年齡大於1歲患兒無臨床症状者，應嚴密觀察未開始治療的病例其臨床、免疫學和病毒負荷狀況，一旦發現以下情況即開始治療：HIV RVA複製物數量極高或進行性增高;CD4 T淋巴細胞絕對數或百分率很快下降，達到中度免疫抑制，出現臨床症状。
2.免疫學治療
(1)阿地白介素(IL-2)：300萬～1800萬U/d、靜脈或皮下注射，5天為一療程;休息至少8周後開始下一療程。應監測血漿病毒負荷，控制在50複製物/µl以下。
(2)IL-12：IL-12是另一個有治療價值的細胞因子，體外實驗表明IL-12能增強免疫細胞殺傷被HIV感染細胞的能力。
3.支持治療 靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)可減少AIDS患兒合併細菌感染的發生率和縮短住院時間。靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)對預防弓形體感染無效，也不能延長患兒的生命。每月定期使用靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)的指征為低丙種球蛋白血症，抗體反應低下和適當的抗微生物不能控制的反覆感染。
4.抗感染治療 AIDS患兒由於免疫功能低下，極易病原微生物感染及機會感染。應根據臨床病原的種類，積極進行抗感染治療及必要的預防治療。如針對肺炎、敗血症和腦膜炎等細菌感染疾病，選用敏感抗生素治療;針對結核病進行抗結核治療，治療時間應適當延長，不得少於12個月。有結核接觸史或PPD皮膚試驗強陽性的HIV感染兒童，應用異煙肼預防性治療9～12個月。卡氏肺囊蟲肺炎是AIDS常見的機會感染，如果CD4 T細胞計數1～5歲<500/µl或6～12歲<200/µl，並有臨床表現者，應及時預防，常用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMZ) 150mg/(m2.d)，分2次口服，連服3天停藥4天。如臨床有病毒、真菌及弓形蟲等感染的表現，應選用相應的藥物治療。
對AIDS的治療，目前主張聯合用藥。包括抗病毒治療+免疫學治療聯合用藥以及不同類型抗病毒藥物間聯合用藥。如齊多夫定(AZT)+奈韋拉平(NVP)+阿地白介素(IL-2)聯合用藥治療。
(二)預後
小兒AIDS預後極為惡劣，約75%垂直感染的AIDS患兒在發病後1年內死亡。目前所有的治療方法僅能改善患者的生活質量，尚不能將其完全治癒。近年新的診斷技術的臨床應用和抑制HIV複製的新型藥物的研製開發，正為預防和控制人類的這種災難性疾病帶來曙光。
小兒獲得性免疫缺陷症候群的護理
預防小兒愛滋病的關鍵是預防育齡婦女感染HIV和篩查獻血員。應嚴格執行婚前檢查。母親如果是AIDS病人或HIV感染者，應採取嚴格措施，以防傳給後代，因為在懷孕、分娩和哺乳期間均可使小兒感染。嚴禁進口與使用污染AIDS病毒的血液製品。最強大的預防武器是宣傳教育，應廣泛宣傳AIDS的流行情況及其嚴重性。
能預防HIV感染的疫苗稱預防性疫苗，而能阻止感染後進展成AIDS的疫苗稱治療性疫苗。至今尚無有明確應用前景的HIV疫苗可供廣泛使用。疫苗研製中的主要困難在於對HIV致病機制和宿主對HIV的免疫應答了解仍不夠。另一重要障礙是HIV變異株的不斷出現。在HIV感染者中，HIV-1的突變率為每年～1%。這就意味著，每個HIV(+)者體內不是只有一株病毒，而是有一群HIV變異株。每一變種的致病性、生長速度和傳播特性均各異。HIV的遺傳變異將影響其致病機制。 一個好的預防性疫苗應是很小的劑量就能誘導出長期穩定的、全身和黏膜的保護性免疫，並對世界上流行的抗原性不同的HIV株均有保護作用。它必須有效、安全、穩定、易保存，使用簡便和價廉。
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