奴卡菌病

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奴卡菌病系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、惡急性或慢性化膿性疾病;分布世界各地,動物亦可被感染,我國各地亦有報告。

病原和流行病學本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起,病菌為需氧菌,存在於土壤。帶菌的灰塵、土壤或食物通過呼吸道皮膚消化道進入人體,然後局限於某一器官或組織,或經血循環散播至腦、腎或其他器官。男女老幼普遍易感,不受地區影響。本病的發生和傳播途徑與機體的抵抗力有密切關係。從皮膚侵入者,常有局限性,可表現為足菌腫型或皮膚膿腫型,很少呈血源性擴散。如通過呼吸道入侵,則首先引起肺部感染,只有在機體抵抗力降低的情況下(特別繼發於白血病淋巴瘤或長期應用免疫抑制劑後),往往引起血源性播散。因此不少學者認為奴卡菌特別是星形奴卡氏菌也是一種條件致病菌。  

目錄

疾病分類

皮膚性病科,感染科  

疾病描述

本病是一種慢性化膿性(偶或為肉芽腫性)疾病。原發感染在肺,可以無任何症状或僅有肺部症状,有時也可經血源播散而成為系統性感染。多見於20歲~60歲男性。  

症状體征

常先因吸入本菌抱子引起肺部的原發感染,也可經血源播散而至腦引起腦部感染。胃腸道的原發或繼發感染可經粘膜、潰瘍所引起。皮損則多因皮膚外傷處受菌污染而引起,曾有皮膚原發奴卡菌病的報告。

約75%的病例有肺部症状,呈小葉或大葉肺炎改變,常為慢性。但也可以是單個孤立的肺膿瘍。急性壞死性肺炎的散在浸潤有如粟粒性結核。此外,肺足菌腫或進行性纖維化波及胸膜、胸壁而發生穿孔者有如放線菌病。可有發熱,37~41℃間,也可有厭食無力體重減輕胸膜炎盜汗寒戰等。初起為乾咳,後出現粘液膿性痰並帶血絲,如有空洞發生則可並發大咯血。尚可發生1~2葉的肺實變,但不形成乾酪樣變及肉芽腫。肺尖肺門肺底部均可被侵犯。病變區域的呼吸音減低,有羅音出現。

血源播散時可波及腦,發生多發性病灶。並可相互擴散融合成為一大的病損,腦膜也可受累,但並不一定有肯定診斷意義的病變發生。如此時肺部受累輕微,則腦部者為原發症状,表現為頭痛乏力抽搐、麻木、頸項強直、神志模糊、面部無表情、震顫、麻痹等可依次出現,但甚少發生脊髓病變。脊椎與顱骨可見有點狀骨質溶解性損傷。有時可有奴卡菌性膿瘍,出現包膜血管動脈造影有如腫瘤充血的變化。

腎臟為第三個易被波及的器官,由皮質漸延及髓質。此外尚可侵及心包心肌、脾、肝及腎上腺。各部位淋巴結均可發生病變,尤以頸部及腋部為多見。與放線菌病不同,骨骼極少受累,眼部也然。但有時也可發生視乳頭水腫、視野模糊、復視眼肌麻痹等。星形奴卡菌間或可致眼部淚管炎症。  

疾病病因

本病主要是由星形奴卡菌所引起,但巴西奴卡菌、巴拉圭奴卡菌、白樂傑奴卡菌、馬杜拉奴卡菌等也可致病。它們均屬於裂殖菌綱、放線菌目、放線菌科。在組織內和培養中的形態均表現為很長的菌絲。  

病理生理

本菌可自土壤中分出,經皮膚或呼吸道感染,然後直接向周圍組織蔓延。以中年患者為多,男性多於女性,組織損傷多為本病致病條件之一。

病理變化:主要表現為化膿性肉芽腫樣。膿腫中央內可找到顆粒,周圍有時存在菌鞘,其外繞以中性粒細胞淋巴細胞異物巨細胞漿細胞浸潤,血管及其周圍具有增殖現象。

皮下組織的病變與其它器官中者相似,於膿腫中央見有液化性壞死,中間為大量中性粒細胞,周圍則有成纖維細胞增生

化膿部位的奴卡菌不能被HE染色,Gram染色可見分枝菌絲趨向於斷裂為短的節段,猶如細菌,尤其像結核分枝桿菌,且奴卡菌也部分呈抗酸性,只是借其具有分枝菌絲而可與無分枝的結核桿菌相鑒別。  

診斷檢查

本病根據臨床表現真菌檢查,尤其是找到顆粒,即可確診。但其肺部感染需與各期肺結核鑒別。如波及胸膜、胸壁時又需與放線菌病區別。當奴卡菌病的症状不典型時,也應與其它肺真菌病細菌性腦膿腫肺癌肉瘤或晚期梅毒等相鑒別。星形奴卡菌感染者,常可發生於一些其它進行性消耗病及免疫功能障礙的晚期,其中尤易並發於肺泡蛋白沉積症、Cushings症候群糖尿病或長期應用皮質類固醇免疫抑制劑廣譜抗生素的患者中。  

治療方案

早期合理治療可免於播散的發生。磺胺噠嗪對本病具有特效,但每日劑量需達6~10g,以期使血濃度≥20mg/100mL,並需應用3~6月以上,有時可並用磺胺增效劑急性期尚可加用鏈黴素,每日~2g,腦部感染者可加用環絲氨酸,每6h 250mg。鑒於二者均可透入中樞神經系統,不必加用鞘內治療。對腦膿瘍、膿胸等尚可輔以外科切開排膿,同時應用上述諸抗菌藥物

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