口腔念珠菌病
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口腔念珠菌病（oral candidiasis）是真菌——念珠菌屬感染所引起的口腔粘膜疾病。近年來，由於抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用，發生菌群失調或免疫力降低，而使內臟、皮膚、粘膜被真菌感染者日益增多，口腔粘膜念珠菌病的發生率也相應增高。Gruby（1842）從口瘡患者的病變處分離出酵母樣菌；Berkhont（1923）確認此種菌屬於隱球菌科的念珠菌、高里念珠菌、假熱帶念珠菌。其中白色念珠菌是最主要的病原菌。鵝口瘡（雪口病）是最常見的口腔念珠菌病。
目錄 |
診斷
白色念珠菌病的實驗室診斷方法，目前認為最可靠的是在玉米培養基上形成厚壁孢子，而最簡單的方法是標本直接鏡檢。
口腔科醫生常採取口腔粘膜的假膜、脫落上皮、痂殼等標本，置於載玻片上，滴加10%氫氧化鉀液數滴，覆以蓋玻片，用微火加熱以溶解角質，然後立即進行鏡檢，如發現假菌絲或芽胞，就可確認為真菌感染，但還必須通過培養，才能確診為白色念珠菌。
急性假膜型念珠菌口炎，應與急性球菌性口炎（膜性口炎）鑒別。膜性口炎是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌感染引起，兒童和老年人易罹患，可發生於口腔粘膜任何部位，患區充血水腫明顯，大量纖維蛋白原從血管內滲出，凝結成灰白色或灰黃色假膜，表面光滑緻密，略高出於粘膜面。假膜易被拭去，遺留糜爛面而有滲血。區域淋巴結腫大，可伴有全身反應。塗片檢查或細菌培養可確定主要的病原菌。
誘因
1.病原菌的毒性和類型 白色念珠菌為一卵圓形芽生酵母樣菌在培養基組織中和分泌物中均能產生假菌絲本菌為革蘭氏陽性2～3μm×4～6μm延長的芽生細胞，極似菌絲故名假菌絲。假菌絲在結節處形成芽生孢子，有時在末端形成厚壁孢子酵母菌屬均不形成真菌絲。
念珠菌毒性的強弱取決於毒性物質的代謝產物在消化道或陰道內寄生的酵母型念珠菌，並無致病性，而當它發育為菌絲型時才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相當於病毒的磷脂酶-A型的活性以本菌的混懸液注入動物靜脈中可致死，因此病原菌的毒性和類型與疾病力有密切關係在健康帶菌者中唾液含菌量低於200/ml，因此一般鏡檢法不能直接查見塗片中的病原體。
白色念珠菌對口腔粘膜上皮有較強的粘附性，這是它致病作用的「立足點」此種粘附性依靠上皮細胞表面的甘露糖甙蛋白部分作為細胞的表面受體而發揮其粘附作用，因此可破壞糖甙蛋白或相似結構物的都能抑制粘附的發生這對探索新的治療藥物提供了一個途徑。
2.宿主的防禦功能 人類血清中含有一種抗真菌的成分（血清因子）能抑制白色念珠菌生長在新生嬰兒（1～3個月）體內就存在但較母體為低6～12個月時可達到成人水平故半歲前特別是未滿月的嬰兒最易罹患口腔粘膜念珠菌病此外人體內的中性粒細胞單核細胞和嗜酸性粒細胞也有消化及殺滅白色念珠菌的功能
3.藥物及其它因素對機體防禦力的影響 皮質類固醇激素（SH）的濫用常引起念珠菌感染SH能減弱網織內皮系統的功能減輕炎症反應減少抗體形成；另一方面SH又能增加真菌活動能力增強真菌的毒性免疫抑制劑和抗代謝藥物都有上述性能因而造成了真菌繁殖擴散的條件
廣譜抗生素可造成菌群失調（如口服四環素20天以上可有2%～3%的患者發生菌群失調）破壞人體消化道內細菌和真菌的平衡狀態能抑制有抗真菌作用的某些革蘭氏陰性菌和能合成維生素B族的細菌的生長；維生素B族的缺乏也可導致細胞氧化作用的輔酶受抑使組織抵抗力降低因而有利於真菌生長
4.宿主的全身性疾病 先天性免疫功能低下（如胸腺萎縮）接受較大量X線照射無γ-球蛋白血症以及影響免疫功能的網狀內皮系統疾病如淋巴瘤何杰金病白血病等都容易並發念珠菌病血清鐵代謝異常被認為是念珠菌病病因之一這可能是缺鐵而引起機體酶系統異常（鐵是細胞氧化還原過程的有關酶如過氧化酶細胞色素的組成部分）而造成免疫功能的缺陷
內分泌功能低下如甲狀腺功能低下愛狄森病腦下垂體功能低下者均易患念珠菌病
糖尿病病人皮膚表面的pH值低下含糖量較高利於白色念珠菌的生長和侵襲亦有人認為由於糖尿病病人表皮角化層的脂肪酸含量較低抑制真菌的能力減弱所致
5.其它因素 環境因素和工作條件均與白色念珠菌發病有關如在高溫潮濕的條件下工作易於發生皮膚念珠菌病慢性局部刺激如義齒正牙器過度吸煙等均可為白色念珠菌感染的因素接觸傳染也是致病的重要因素在產院嬰兒室中病原菌可來源於產婦的陰道使初生兒發生鵝口瘡由於產婦陰道的感染20天內的新生兒發生皮膚念珠菌病的也最多
併發症
如不加處理，可蔓延到咽喉、消化道及呼吸道，並可並發真菌性敗血症、心內膜炎、腦膜炎等嚴重併發症。
治療措施
口腔念珠菌病以局部治療為主，但嚴重病例及慢性念珠菌感染常需輔以全身治療才能奏效。
1.局部藥物治療
（1）2%～4%碳酸氫鈉（小蘇打）溶液：本藥系治療嬰幼兒鵝口瘡的常用藥物。用於哺乳前後洗滌口腔，以消除能分解產酸的殘留凝乳或糖類，使口腔成為鹼性環境，可阻止白色念珠菌的生長和繁殖。輕症患兒不用其它藥物，病變在2～3天內即可消失，但仍需繼續用藥數日，以預防複發。也可用本藥在哺乳前後洗淨乳頭，以免交叉感染或重複感染。
（2）龍膽紫水溶液：龍膽紫液在1∶10萬的濃度時，仍能抑制念珠菌的生長。口腔粘膜以用1/2000（0.05%）濃度為宜，每日塗搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。但藥物染色後，不宜觀察損害的變化。市售1%龍膽紫醇溶液，因刺激性大，不宜直接用於嬰幼兒口腔粘膜，但可用於皮膚病損。
（3）洗必泰：洗必泰有抗真菌作用，可選用0.2%溶液或1%凝膠局部塗布，沖洗或含漱，也可與制黴菌素配伍成軟膏或霜劑，其中亦可加入適量去炎舒松，以治療口角炎、托牙性口炎等（可將霜劑塗於基托組織面戴入口中）。以洗必泰液與碳酸氫鈉液交替漱洗，可消除白色念珠菌的協同致病菌——革蘭氏陰性菌。
2.抗真菌藥物治療
（1）制黴菌素（mycostatin）：本藥屬四烯類抗生素，1mg相當於2000U，宜於低溫存放。不易被腸道吸收，故多用於治療皮膚、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5萬～10萬U/ml的水混懸液塗布，每2～3小時一次，塗布後可咽下。也可用含漱劑漱口，或製成含片、乳劑等。兒童（1～2歲）口服10萬U/次，每日3次；成人口服50萬～100萬U/次，每日3次。本藥的抑菌作用，可能是通過破壞細胞膜釋放鉀，從而引起細胞內糖原分解中止而失去活力。口服副作用極小，偶爾有引起噁心、腹瀉或食慾減退者。療程7～10日。
（2）咪康唑（miconazole）:本藥為人工合成的廣譜抗真菌藥，局部使用的硝酸咪康唑的國內商品名達克寧。除抗真菌外，本藥尚具有抗革蘭氏陽性細菌的作用。散劑可用於口腔粘膜，霜劑適用於舌炎及口角炎，療程一般為10日。
（3）克霉唑（clotrimazole）：為合成廣譜抗真菌劑，毒性較大，口服後吸收迅速，4～5小時血液中達到最高濃度，並可進入粘膜和唾液中。本藥能影響麥角固醇的合成，從而使真菌細胞膜缺損，內容物溢出而導致真菌死亡。成人每日口服3次，每次g，日劑量最多3g。本藥的副作用主要為腸道反應；長期使用可影響肝功能，引起白細胞減少，故目前多使用局部製劑。
（4）酮康唑（ketoconazole）：為國外70年代後推薦使用的抗白色念珠菌新藥，能抑制真菌細胞膜DNA和RNA，療效快，口服吸收2小時後達到峰值，通過血循環達到病變區。劑量為每日一次口服200mg，2～4周一療程。並可與其它局部用的抗真菌藥合用，效果更好。對於皮膚、消化道等口腔外真菌病也有明顯療效，目前在國外已代替二性黴素。本藥不可與制酸藥或抗膽鹼藥同服，以免影響吸收。
3.綜合性治療
對粘膜明顯充血水腫、舌質紅、口臭、尿黃、便秘等心火上炎或胃熱夾濕見證者，可服用「口炎沖劑」（見單純皰疹一章）。
除用抗真菌藥物外，對身體衰弱，有免疫缺陷病或與之有關的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者，常需輔以增強機體免疫力的綜合治療措施，如注射轉移因子、胸腺素、脂多糖等，補充鐵劑、維生素A；以及多次少量輸血等。
口腔白色念珠菌病的治療時間應適當延長，一般以14日為期，過早停藥易致病損複發。而肥厚型（增殖型）的療程應更長，有報導可達3～4個月，療效不顯著的白色念珠菌性白斑，應及早考慮手術切除。
4.預防
避免產房交叉感染，分娩時應注意會陰、產道、接生人員雙手及所有接生用具的消毒。
經常用溫開水拭洗嬰兒口腔，哺乳用具煮沸消毒，並應保持乾燥，產婦乳頭在哺乳前，最好用1/5000鹽酸洗必泰溶液清洗，再用冷開水拭淨。
兒童在冬季宜防護口唇乾燥開裂，改正舔唇吮舌的不良習慣。
長期使用抗生素和免疫抑制劑的病人，或患慢性消耗性疾病的患者，均應警惕白色念珠菌感染的發生，特別要注意容易被忽略的深部（內臟）白色念珠菌併發症的發生。
病因學
25%～50%的健康人口腔、陰道、消化道可帶有念珠菌，但不發病；而非致病性念珠菌，在某種條件下，可轉化為致病性的，故有人稱念珠狀菌為條件致病菌。在幼兒雪口病、托牙性口炎、口角炎、念珠菌性白斑病和慢性粘膜皮膚念珠菌病患者中，白色念珠菌的檢出率分別為84%、69%、77%、84%和100%。
1.病原菌的毒性和類型 白色念珠菌為一卵圓形芽生酵母樣菌，在培養基、組織中和分泌物中均能產生假菌絲，本菌為革蘭氏陽性，2～3μm×4～6μm，延長的芽生細胞極似菌絲，故名假菌絲，假菌絲在結節處形成芽生孢子，有時在末端形成厚壁孢子，酵母菌屬均不形成真菌絲。
念珠菌毒性的強弱，取決於毒性物質的代謝產物。在消化道或陰道內寄生的酵母型念珠菌並無致病性，而當它發育為菌絲型時，才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相當於病毒的磷脂酶-A型的活性，以本菌的混懸液注入動物靜脈中可致死。因此，病原菌的毒性和類型，與疾病力有密切關係。在健康帶菌者中，唾液含菌量低於200/ml，因此，一般鏡檢法不能直接查見塗片中的病原體。
白色念珠菌對口腔粘膜上皮有較強的粘附性，這是它致病作用的「立足點」，此種粘附性依靠上皮細胞表面的甘露糖甙蛋白部分，作為細胞的表面受體而發揮其粘附作用，因此，可破壞糖甙蛋白或相似結構物的都能抑制粘附的發生，這對探索新的治療藥物提供了一個途徑。
2.宿主的防禦功能 人類血清中含有一種抗真菌的成分（血清因子），能抑制白色念珠菌生長，在新生嬰兒（1～3個月）體內就存在，但較母體為低，6～12個月時可達到成人水平。故半歲前，特別是未滿月的嬰兒，最易罹患口腔粘膜念珠菌病。此外，人體內的中性粒細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞，也有消化及殺滅白色念珠菌的功能。
3.藥物及其它因素對機體防禦力的影響 皮質類固醇激素（SH）的濫用，常引起念珠菌感染，SH能減弱網織內皮系統的功能，減輕炎症反應，減少抗體形成；另一方面SH又能增加真菌活動能力，增強真菌的毒性，免疫抑制劑和抗代謝藥物都有上述性能，因而造成了真菌繁殖擴散的條件。
廣譜抗生素可造成菌群失調（如口服四環素20天以上，可有2%～3%的患者發生菌群失調），破壞人體消化道內細菌和真菌的平衡狀態，能抑制有抗真菌作用的某些革蘭氏陰性菌和能合成維生素B族的細菌的生長；維生素B族的缺乏，也可導致細胞氧化作用的輔酶受抑，使組織抵抗力降低，因而有利於真菌生長。
4.宿主的全身性疾病 先天性免疫功能低下（如胸腺萎縮）、接受較大量X線照射、無γ-球蛋白血症，以及影響免疫功能的網狀內皮系統疾病如淋巴瘤、何杰金病、白血病等，都容易並發念珠菌病。血清鐵代謝異常被認為是念珠菌病病因之一，這可能是缺鐵而引起機體酶系統異常（鐵是細胞氧化還原過程的有關酶如過氧化酶、細胞色素的組成部分）而造成免疫功能的缺陷。
內分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、愛狄森病、腦下垂體功能低下者，均易患念珠菌病。
糖尿病病人皮膚表面的pH值低下，含糖量較高，利於白色念珠菌的生長和侵襲。亦有人認為由於糖尿病病人表皮角化層的脂肪酸含量較低，抑制真菌的能力減弱所致。
嚴重的免疫缺陷病，常合併口腔念珠菌感染。
5.其它因素 環境因素和工作條件均與白色念珠菌發病有關，如在高溫潮濕的條件下工作，易於發生皮膚念珠菌病。慢性局部刺激，如義齒、正牙器、過度吸煙等，均可為白色念珠菌感染的因素。接觸傳染，也是致病的重要因素。在產院嬰兒室中，病原菌可來源於產婦的陰道，使初生兒發生鵝口瘡。由於產婦陰道的感染，20天內的新生兒發生皮膚念珠菌病的也最多。
分類及臨床表現
口腔念珠菌病按期主要病變部位可分為：念珠菌口炎、念珠菌唇炎與口角炎、慢性粘膜皮膚念珠菌病。
和白念珠菌感染有關的口腔疾病還有：扁平苔蘚、毛舌和正中菱形舌炎。
1.念珠菌性口炎
（candidal stomatitis）
（1）急性假膜型（雪口病）：急性假膜型念珠菌口炎，可發生於任何年齡的人，但以新生嬰兒最多見，發生率為4%，又稱新生兒鵝口瘡或雪口病。
新生兒鵝口瘡多在生後2～8日內發生，好發部位為頰、舌、軟齶及唇，損害區粘膜充血，有散在的色白如雪的柔軟小斑點，如帽針頭大小，「初生口內白屑滿舌上」（《瘍醫大全》）；不久即相互融合為白色或藍白色絲絨狀斑片，並可繼續擴大蔓延，嚴重者扁桃體、咽部、牙齦、以致：「滿口皆生白斑雪片，甚至咽間疊疊腫起」（《外科正宗》）。早期粘膜充血較明顯，故呈鮮紅色與雪白的對比。而陳舊的病損粘膜充血減退，白色斑片帶淡黃色。斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，暴露紅的粘膜糜爛面及輕度出血。患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難，有時有輕度發熱，全身反應一般較輕；但少數病例，可能蔓延到食管和支氣管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少數病人還可並發幼兒泛發性皮膚念珠菌病、慢性粘膜皮膚念珠菌病。
（2）急性萎縮型：急性萎縮型念珠菌性口炎多見於成年人，常由於廣譜抗生素長期應用而致，且大多數患者原患有消耗性疾病，如白血病、營養不良、內分泌紊亂、腫瘤化療後等。某些皮膚病如系統性紅斑狼瘡、銀屑病、天皰瘡等，在大量應用青黴素、鏈黴素的過程中，也可發生念珠菌性口炎，因此，本型又被稱為抗生素口炎。應當注意的是，這種成人急性念珠菌性口炎可有假膜，並伴有口角炎，但有時主要表現為粘膜充血糜爛及舌背乳頭呈團塊萎縮，周圍舌苔增厚。患者常首先有味覺異常或味覺喪失，口腔乾燥，粘膜灼痛。
（3）慢性肥厚型：本型或稱增殖型念珠菌口炎，可見於頰粘膜、舌背及齶部。由於菌絲深入到粘膜或皮膚的內部，引起角化不全、棘層肥厚、上皮增生、微膿腫形成以及固有層乳頭的炎細胞浸潤，而表層的假膜與上皮層附著緊密，不易剝脫。組織學檢查，可見到輕度到中度的上皮不典型增生，有人認為念珠菌性白斑病有高於4%的惡變率，特別是高齡患者應提高警惕，爭取早期活檢，以明確診斷。（參見口腔白斑一節）
本型的頰粘膜病損，常對稱地位於口角內側三角區，呈結節狀或顆粒狀增生，或為固著緊密的白色角質斑塊，類似一般粘膜白斑。齶部病損可由托牙性口炎發展而來，粘膜呈乳頭狀增生；舌背病損，可表現為絲狀乳頭增殖，色灰黑，稱為毛舌，因此毛舌也屬於本型（詳見唇舌部疾病）。
肥厚型念珠菌口炎，可作為慢性粘膜皮膚念珠菌疾病症状的一個組成部分，也可見於免疫不全症候群和內分泌功能低下的患者。
（4）慢性萎縮型：本型又稱托牙性口炎，損害部位常在上頜義齒齶側面接觸之齶、齦粘膜，多見於女性患者（有人統計女性戴上頜義齒者發病率為1/4，而男性為1/10）。粘膜呈亮紅色水腫，或黃白色的條索狀或斑點狀假膜。有90%患者的斑塊或假膜中，可查見白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎，反之，本型病變常可單獨發生，不一定都並發唇和口角的損害。
托牙性口炎還常與上齶的乳突增生同時發生，在考慮手術切除前，應先進行抗真菌治療，可以明顯地減輕增生的程度，縮小需要手術的範圍。
托牙上附著的真菌是主要的致病原因，如常用2%洗必泰或制黴菌素清洗，可抑制真菌。有一種用矽橡膠制的彈性托牙基底似更容易滯留的吸附真菌，因而發生托牙性口炎的機會也更多。
下頜義齒引起的真菌性口炎甚少見，這可能是由於上頜義齒的負壓吸附力大，唾液中的抗體從這個部位被排開，而基底面與粘膜接觸既寬而緊密，大量的致病真菌得以滯留的緣故。
2.念珠菌性唇炎
（candidal cheilitis） 本病為念珠菌感染引起的慢性唇炎，多發於高年（50歲以上）患者。一般發生於下唇，可同時有念珠菌口炎或口角炎。
Gansen將本病分為兩型，糜爛型者在下唇紅唇中份長期存在鮮紅色的糜爛面，周圍有過角化現象，表面脫屑，因此極易與盤狀紅斑狼瘡病損混淆，亦類似光照性唇炎。顆粒型者表現為下唇腫脹，唇紅皮膚交界處常有散在突出的小顆粒，極類似腺性唇炎。因此，念珠菌唇炎應刮取糜爛部位邊緣的鱗屑和小顆粒狀組織，鏡檢真菌，如多次發現芽生孢子和假菌絲，並經培養證明為白色念珠菌時，才能確診。
3.念珠菌口角炎
（candidal angular cheilitis） 本病的特徵是常為雙側罹患，口角區的皮膚與粘膜發生皸裂，鄰近的皮膚與粘膜充血，皸裂處常有糜爛和滲出物，或結有薄痂，張口時疼痛或溢血。此種以濕白糜爛為特徵的黴菌性口角炎，應與維生素B2缺乏症或細菌口角炎區別，前者同時並發舌炎、唇炎、陰囊炎或外陰炎，後者多單發於一側口角，細菌培養陽性（以鏈球菌為主）；而念珠菌口角炎多發生於兒童、身體衰弱病人和血液病患者。
年長病人的口角炎多與咬合垂直距離縮短有關，口角區皮膚發生塌陷呈溝槽狀，導致唾液由口角溢入溝內，故常呈潮濕狀態，有利於黴菌生長繁殖。有報導150例戴義齒者，75例有口角炎，其發生原因除垂直距離縮短和某些全身因素外，與義齒的局部刺激，義齒性潰瘍的感染也有密切關係。
兒童在寒准予乾燥的冬季，因口唇乾裂繼發的念珠菌感染的口角炎也較常見。
4.慢性粘膜皮膚念珠菌病
（chronic muco-derma candidiasis）這是一組特殊類型的白色念珠菌感染性疾病，病變範圍涉及口腔粘膜、皮膚及甲床。多從幼年時發病，病程數年至數十年，常伴有內分泌或免疫功能異常、細胞免疫功能低下，因此本組疾病實際上是一種症候群的表現。Lehner將本組疾病分為下述幾種病因類型：
（1）多發性內分泌病型：常在青春期前後發病，初期多表現為甲狀旁腺功能低下或腎上腺皮質功能低下及慢性角膜-結膜炎，但念珠菌口炎可能是本病最早的表徵。
（2）T淋巴細胞缺陷病型：本病可見於高γ-球蛋白血症和惡性淋巴網狀腫瘤患者。
（3）家庭性慢性粘膜皮膚念珠菌：本型可見於兒童，也可初發於35歲以後的成人（遲髮型），都與鐵吸收、代謝異常有關，可能是由於缺鐵時使白色念珠菌抑制因子減少，造成致病菌的繁殖和侵襲。
各類慢性粘膜皮膚念珠菌病，首先表現的症状，往往都是長期不愈或反覆發作的鵝口瘡和口角炎；繼而在頭面部和四肢發生紅斑狀脫屑皮疹、甲板增厚，也可發生禿髮及前額部、鼻部的皮角樣損害。
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