家庭診療/類風濕性關節炎
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類風濕性關節炎是發生在關節的自身免疫性疾病，通常累及手和足的關節。其特點是對稱性關節炎，導致關節疼痛、腫脹，最終造成關節內的毀損。
類風濕性關節炎可在全身產生各種症状，病因還不清楚，但有多種包括遺傳基因在內的因素可影響自身免疫性反應。該病在人群中的發病率約為1％，女性發病率為男性的2～3倍。它可在任何年齡發病，但多在25～50歲左右。有些患者可自發緩解並消失。治療可使3/4以上的患者消除症状，但至少有1/10以上的病人留有殘疾。
發病時，免疫系統侵襲關節內和起緩衝作用的組織。最後，軟骨、骨和連接關節的韌帶被侵蝕，在關節內產生瘢痕。患此病後關節毀損的比率很高。
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症状
類風濕性關節炎可以突然發生，同時使全身許多關節發炎，但更常見的是緩慢發病，逐漸累及不同的關節。關節炎症常是對稱性的，也就是說身體一側的某個關節發炎時，身體另一側的同樣的關節也發炎。在手指的小關節、足、趾、手、足、腕、肘和踝關節一般先出現炎症。在早晨醒來或長時間休息後，或感到疲倦時，患者常常感到發炎的關節出現疼痛和僵硬感。
受累關節腫大並很快出現畸形。關節可在某個位置僵直使關節不能完全伸直或展開。每個手的手指屈曲畸形並偏向小指側，引起手指肌腱也脫離原來位置。腫脹的手腕可出現腕管症候群。受累膝關節後方的關節囊可發生破裂，導致小腿的腫脹和疼痛。大約30％～40％的類風濕性關節炎患者在炎症附近的皮下出現堅硬的包塊（結節）。
患者可出現低熱，偶爾血管發炎（脈管炎）可引起神經損傷或下肢潰瘍。胸膜炎、心包炎或肺炎的發生可導致胸痛、呼吸困難和心功能異常。有些患者出現淋巴結腫大、斯耶格倫症候群或眼部的炎症。
斯蒂爾（Still）病是類風濕性關節炎的一種變異型，患者可出現高熱和其他常見症状。
診斷
要區別類風濕性關節炎和其他引起關節發炎的疾病是較困難的。有許多疾病在某些方面與類風濕性關節炎相似，包括急性風濕熱、淋球菌性關節炎、萊姆病、賴特爾症候群、銀屑病性關節炎、強直性脊柱炎、痛風、假性痛風和骨關節炎。
類風濕性關節炎可產生特異性症状，但確診還需結合實驗室檢查、關節液檢查、結節活檢及X線片顯示的特徵性改變。
該病的某些實驗室檢查結果有特異性，如約9/10患者的紅細胞沉降率增高；大多數患者有輕度貧血，少數患者白細胞計數降低。若一個人白細胞計數低，同時有脾臟大和類風濕性關節炎，這種情況稱為費爾蒂症候群。
許多患者血中有確切的抗體。約7/10的病人有類風濕因子抗體，該因子也可在其他疾病出現，如慢性肝臟疾病和某些感染性疾病。有些人有這種因子但沒有任何疾病的徵象。通常，在血中的類風濕因子水平越高，類風濕性關節炎也越嚴重，預後越差。當關節炎症減輕時類風濕因子的水平下降並在小發作時又增加。
類風濕性關節炎的診斷要點
如果具備了以下幾點中的四點，就有可能患了類風濕性關節炎：
.晨起時關節有僵硬感且持續1小時以上（連續6周以上）
.關節炎在3個或更多個關節發生（至少6周）
.在手、腕和指間關節出現關節炎（至少6周）
.血中查出類風濕因子
.X線片上有特徵改變
治療
治療包括簡單的保守措施如休息、營養到藥物和手術治療。治療應遵循由簡到繁、由弱到強、由保守治療到手術治療的原則。
治療的最基本方法之一是休息受累關節，因為過度使用會加重炎症。有規律的休息有助於緩解疼痛，有時在疾病嚴重發作時或疾病最活躍、最疼痛階段需短期完全臥床休息。使用夾板可固定和休息一個或幾個關節，但有些關節需經常活動防止強直。
規律而健康的飲食對病人是有益的。有患者吃了某種食物後引起該病發作。在炎症期間應多吃魚和植物油，少吃肉食。
常用藥物包括非類固醇抗炎藥、緩效藥、皮質類固醇激素和免疫抑制劑。一般藥物的藥效越強，其副作用也越大。因此，用藥期間應嚴密觀察。
非類固醇抗炎藥
非類固醇抗炎藥包括阿司匹林和布洛芬，是使用最廣的藥物。它們可減輕病變關節的腫脹並緩解疼痛。阿司匹林是治療類風濕性關節炎的基礎藥物。其他較新的非類固醇抗炎藥可能副作用更小且服用方便，但價格較昂貴。
剛開始服用阿司匹林一般一天4次，一次片（325mg），但需要逐步加量來更有效地緩解症状。耳鳴出現提示用藥劑量過大
。胃腸不適及消化道潰瘍出現是大劑量用藥後的常見副作用，可通過進食後服藥或使用抗酸劑等藥物來預防這類副作用。米索前列腺素的使用對於那些可能出現消化道副作用的高危人群能有效防止胃粘膜糜爛及胃潰瘍的形成，但此藥又可引起患者腹瀉且不能有效防止阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥引起的噁心、腹痛等副作用。
不能耐受阿司匹林不良反應的患者可試用其他非類固醇抗炎藥，但所有這類藥物都有可能引起胃部不適，有消化性潰瘍的患者不宜服用。另外，這類藥物少見的副作用有頭痛、頭暈、血壓升高、水腫甚至腎臟損害。
緩效藥物
緩效藥物可以明顯地緩解疾病，但往往需使用數月後才顯效且副作用較大。使用這類藥物必須有醫生的指導和監護。如果在使用非類固醇抗炎藥2～3個月仍然無效或疾病迅速惡化時可使用該藥。目前使用的緩效藥物包括金製劑、青黴胺、羥基氯喹及水楊酸偶氮磺胺吡啶等。
金製劑可減緩骨變形的速度，使類風濕性關節炎得到暫時緩解。雖然有口服製劑，但注射製劑效果更好，可一周注射一次，直到總劑量達到1g或有副作用出現或疾病明顯緩解為止。如果藥物開始顯效，可逐漸減少注射頻率，有時使用維持劑量也可使病
情緩解達數年之久。
金製劑可對多種器官產生副作用。如果類風濕性關節炎患者同時患有嚴重的肝、腎疾病或血液疾病，應禁止使用。在治療開始前應驗血和查肝腎功能，並且在治療期間經常進行實驗室檢查，必要時一周查一次。該藥的副作用包括出現皮疹、皮膚瘙癢、血細胞數下降。肝、肺、神經損害的情況較少，腹瀉更罕見。如果出現以上副作用必須立即停藥。
當使用金製劑無效或使用後引起難以忍受的副作用時，可選用青黴胺，它與金製劑一樣會取得良好效果。使用劑量可逐步加大直到病人症状得到改善。副作用包括對骨髓造血功能產生抑制、腎臟和肌肉損害、皮疹、味覺異常等。如果出現這些副作用應立即停藥。青黴胺也可引起重症肌無力、肺出血、腎炎症候群、狼瘡樣症候群等。在治療期間應每2～4周做一次血和肝腎功能檢查。
羥基氯喹的使用頻率比金製劑和青黴胺少，主要用來治療輕、中度類風濕性關節炎，副作用輕微，包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部損害是永久性的，所以在使用羥基氯喹治療期間應定期檢查眼睛，至少每半年一次。服藥半年後若無效應停藥，否則可繼續服用。
近年來使用廣泛的治療類風濕性關節炎的藥物是水楊酸偶氮磺胺吡啶，使用劑量應逐步加大，一般可在3個月內顯效。同其他緩效藥物一樣，該藥可引起胃部不適、肝臟損害、血細胞減少及皮疹等問題。
皮質類固醇激素
皮質類固醇激素如強的松，是減輕機體任何部位炎症的最有效藥物。皮質類固醇激素在短期內使用效果明顯，但在使用一段時間後效果會減弱。類風濕性關節炎一般會活躍數年，而皮質類固醇激素的臨床療效卻隨著時間的推移而降低。這類藥物一般不能減慢疾病的進程，長期使用不可避免地會導致涉及機體幾乎所有器官的副作用。
常見的副作用是皮膚變薄、瘀斑、骨質疏鬆、高血壓、血糖升高、白內障等。當類風濕性關節炎急性發作並同時累及多個關節或當使用其他藥物無效時可使用此類藥物。此外，這類藥物也用於治療關節以外的炎症，如胸膜炎或心包炎。因副作用較多，一般使用最小有效量。皮質類固醇激素直接注射入關節起效快，短期內可緩解症状，但有可能引起長期的關節破壞，尤其是有些患者採用反覆關節內注射、過量使用激素來暫緩關節疼痛，其結果是加速關節的破壞。
免疫抑制劑
免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環磷醯胺等，它們能有效地治療嚴重的類風濕性關節炎患者。它們能有效地抑制炎症從而避免使用或小劑量使用激素，但這類藥物也有致命的副作用，包括肝、肺損害，增加感染的風險，抑制骨髓造血功能等。使用環磷醯胺還可造成膀胱出血。另外，硫唑嘌呤和環磷醯胺增加了患癌的風險。甲氨蝶呤可一周口服一次，通過逐漸加量來治療類風濕性關節炎。在疾病早期使用這種藥物起效快，一般數周后就明顯顯效。在關節炎嚴重時，可在緩效藥物使用之前給藥。患者一般能耐受此藥但必須有醫生的嚴密監護。患者必須嚴格限制飲酒以減少肝臟損害的危險。在其他藥物無效時可使用環磷醯胺來治療嚴重的病例，但應注意其對淋巴細胞的抑制作用。
其他治療
除藥物治療外，對類風濕性關節炎的治療還包括鍛煉、理療、熱療和手術。發炎的關節必須進行輕微活動以防止僵硬。在炎症消退後，有規律的、積極的鍛煉是有幫助的，但不要產生疲勞感。對大多數患者而言，在水中鍛煉似乎更容易些。
僵硬關節的治療包括加強鍛煉和結合使用夾板逐步使關節伸直。如果藥物治療無效，則需進行手術治療。通過外科手術置換病變髖、膝關節是恢復關節活動和功能的最有效方法。當關節疾病發展到晚期，可切除關節或進行關節融合術，特別是對於足關節，這樣能減少行走時的疼痛。拇指關節可融合以便於持物。在頸椎不穩定時可融合頸椎關節來防止造成脊髓受壓的風險。
因類風濕性關節炎而造成嚴重功能障礙的患者可利用一些輔助設施來完成日常活動，如穿特製矯形鞋或運動鞋來減少行走時的疼痛；使用特製扶手以減少對畸形手的壓迫等。
參考
 關節和結締組織疾病 | 銀屑病性關節炎  |
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