急診醫學/急腹症的診斷與鑒別診斷
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腹痛為急腹症的主要表現形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關係。現僅就與急腹症鑒別診斷有關的若干問題，進行簡要的討論。
一、腹痛的機制
（一）解剖概念 腹部的神經分為脊髓神經和植物神經。前者司腹壁的運動和感覺；後者管內臟的運動和感覺，痛覺纖維隨交感神經傳導到中樞。從腹壁來的感覺神經和從內臟傳入的痛覺神經纖維均彙集於脊髓的背根（圖32-1）。
圖32-1 腹痛發生的神經傳導
簡言之，內髒的感覺衝動隨交感神經的傳入纖維進入脊髓的背根，此時，與某一皮膚區域傳入的感覺神經，在脊髓灰質的同一區域內替換神經元；然後，再過渡到脊髓對側的白質內，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內再替換神經元；最後傳達到大腦皮質的軀體感覺區。在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的衝動將會提高相應脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內髒的疼痛經常反映在同一脊節背根神經所支配的皮膚感覺區；反之，某些軀體病變的刺激衝動也能通過同一感覺通路表現為腹痛，這種現象叫做「牽涉痛」。這一點，對於腹痛的鑒別診斷有重要意義。
由於上述神經傳導的解剖關係，內髒的疼痛反應到體表，常呈一定的脊髓節段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節自胸。到腰1。我們可以根據體表的某些標誌物來記住腹部相應臟器痛覺傳導的神經分布（表32-1）。
表32-1 體表標誌物與腹部內臟神經分布
| 體表標誌 | 脊 節 |
| 劍 突 | 胸 6 |
| 臍 | 胸 10 |
| 腹 股 溝 | 腰 1 |
（二）腹痛的類型 從神經機制腹痛可分為三種基本類型。
1．單純性內臟疼痛 傳入途徑純系交感神經通路，脊髓神經基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時的某些感覺。疼痛的特點：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有噁心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮症状。
2．牽涉痛 交感神經與脊髓神經共同參與疼痛的機制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內臟痛。前者實際上是一種體神經的機制，例如，當橫膈中央部分受到刺激時，可放射到肩部，這是由於分布於橫膈中部的膈神經進入頸維3-5節脊髓水平，該節脊髓神經沿著臂叢分布於肩部的緣故。而後者是我們主要要討論的，其疼痛的特點為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側；③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。
此種疼痛在臨床上的意義比較大，通常反映器官有炎症或器質性病變而非功能性。
3．腹膜皮膚反射痛 只有體神經或脊髓神經而無內臟神經參與疼痛的機制。脊髓神經的感覺纖維分布於腹膜壁層、腸系膜根部及後腹膜。病變侵犯到接近以上神經末梢的部位時，疼痛就反映到該脊節所支配的皮區。疼痛的特點為：①具有脊髓節段性神經分布的特點；②程度劇烈而持續；③伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。
在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機制參與。有時，隨時間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現為純內臟疼痛，部位在臍周，並可伴有噁心、嘔吐；當炎症出現以後，痛覺感受閾降低，興奮性增加，在傳導途徑中影響了脊髓背根中的體神經，遂發生牽涉痛，疼痛的部位轉移到右下腹；最後，炎症的發展波及鄰近的腹膜壁層，又出現腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。
二、腹痛的病因
（一）腹部病變
1．腹膜刺激或炎症 包括細菌感染或化學刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內臟破裂出血等）引起的病變。
2．空腔臟器的梗阻 包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、潰瘍、蛔蟲、結石、腫瘤等引起。
3．供血失常 ①栓塞與血栓形成；②扭轉或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉、囊腫蒂扭轉等。
4．支持組織的緊張與牽拉 如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網膜的牽拉等。
5．腹壁肌肉的損傷或炎症。
（二）腹外鄰近器官的病變
1．胸腔病變 例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動脈供血不足常有胸骨後、劍突下和疼痛並放射至左臂。
2．盆腔病變 包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結石的疼痛常在腹部兩側，向後腰及腹股溝放射。
3．胸腰椎病變 有時疼痛在上腹部，並可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細檢查常可發現脊柱的畸形與壓痛。
（三）新陳代謝紊亂與各種毒素的影響
糖尿病酸中毒，尿毒症，化學毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發生腹痛。
（四）神經源性
1．器質性 如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經炎等均可表現腹痛症状。
2．功能性 包括中空臟器的痙攣，腸運動功能失調及精神性腹痛等，均需與急腹症加以鑒別。
三、臨床常見類型的腹痛
（一）食管 脊髓節段為胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨後；②疼痛常在病變水平；③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。
（二）胃與十二指腸 脊髓節段為胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有時可偏右或左側，偶爾可在乳頭水平和臍之間；②疼痛加重時，範圍可較廣泛並放射至背部或肩胛間區；③可具有以下特點：與飲食有關；可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常於夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節律性和季節性。
（三）胰腺 脊髓節段為胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有時範圍廣泛；一般說來，頭部病變位於中線右側；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側；②疼痛常可感覺於腰背部；③疼痛通常為持續性且較重，但有時可以輕微。
（四）膽道 脊髓節段為胸6～胸10，主要為胸9。①膽囊的疼痛和壓痛通常位於右上腹；②膽管的疼痛位於劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區和肩胛間區；④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發熱與黃疸。
（五）小腸 脊髓節段為胸10。①疼痛部位在臍周；②通常為絞痛性質。
（六）結腸 脊髓節段為胸8～胸12。①部位：橫結腸和乙狀結腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。
（七）腎與輸尿管 脊髓節段為胸12～腰1。①解剖部位在腹膜後，屬於軀體痛，在患側腰部可有壓痛和叩擊痛；②泌尿繫結石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內側；③可伴有排尿痛或血尿。
（八）婦科疾病 與急腹症鑒別診斷有關的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。特點如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經有關；可有停經史，疼痛發生在月經中期或中期後；③可有內出血症状；④陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。
四、急腹症的診斷與鑒別診斷
（一）病史採取和症状分析
1．問腹痛 由於腹痛是急腹症的主要表現形式，所以首先要問腹痛，並詢問有關腹痛的情況。
（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價值，在鑒別診斷上很有重要（表32-2）。
表32-2 腹痛部位的鑒別診斷
| 腹痛 部 位 | 腹 內 病 變 | 腹外 病 變 | ||
| 上腹部 | 右上 | 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等 | 右下肺及胸膜炎症、右腎結石或腎盂炎 | |
| 中上 | 膽道蛔蟲症、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等 | 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 | ||
| 左上 | 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲症候群、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等 | 左下肺及胸膜炎症、左腎結石或腎盂炎、心絞痛 | ||
| 臍周 | 小腸梗阻、腸蛔蟲症、小腸痙攣症、闌尾炎早期、迴腸憩室炎、慢性腹膜炎等 | 各種藥物或毒素引起的腹痛 | ||
| 下腹部 | 右下 | 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等 | 右輸尿管結石 | |
| 下腹 | 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎症、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重於一側 | 尿瀦留、膀胱炎、急性前列腺炎等 | ||
| 左下 | 腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等 | 左輸尿管結石 | ||
（2）腹痛的性質：通過對腹痛性質的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結石等，並常有陣發性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鑽頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴張等所致。
（3）腹痛的程度：有時和病變嚴重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應差的病人，有時病變雖重，疼痛卻表現不太重。
（4）腹痛的放射或轉移：由於神經分布的關係，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜後，其疼痛常涉及後腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據這些特點，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。
2．問病程 包括腹痛發生的時間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續還是間歇等。
腹痛發生的時間結合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關係，如發病時間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴重的腹膜炎或內出血。此外，腹痛發生的時間對我們考慮應採取何種診斷性措施亦有關係，例如剛發生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，並不能否定闌尾炎的存在，此時，需要進一步的觀察。又如，在病程1～2h之內的急性胰炎往往血清澱粉酶並不升高，需要再過一段時間重複取血才能確定診斷。
穿孔或腸扭轉等常發病突然，有些炎症則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續的疼痛常提示炎症或血運障礙；間歇而陣發加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結石。
3．問嘔吐 胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關係，進食與嘔吐以及吐後疼痛是否減輕都應該注意。此外，嘔吐出現的早晚，吐的內容物（酸、苦、食物、糞質、蛔蟲等），對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。
4．問有關症状 如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結石。此外，是否伴有塞戰、發熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。
5．問誘因 一些急腹症有時和一定的誘發因素有關。例如飲酒和進油膩食物可誘發急性胰腺炎或膽道疾病；暴飲暴食後可發生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發生。此外，創傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹症的誘因。
6．問往史 過去的病史可能有助於急腹症的診斷。例如，過去有無類似發作，頻度及規律；以往的患病和手術史以及長期接觸某種有害物質的職業史等，可能都與現疾病有一定的關係。
7．問月經 對女病人要問月經。末次月經的日期，既往周期是否規律，有無停經及停經後有無再出血，血量與以往月經量是否相同等，都應仔細詢問。
8．問治療 應了解患者過去的治療經驗，這次疾病發作後用了哪些治療及其對治療的反應，作為診斷和處理的參考。
（二）體格檢查
1．要重視周身情況 觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。
對周身情況的觀察在急腹症是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要作一些緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮靜、給氧等，然後再作進一步的檢查。對危重病人，檢查的順序有時也不能按一般常規，也不能過於繁鎖；可重點地進行問診和最必要的體檢後先進行搶救生命的處理，待情況允許再作詳細檢查。這一點是與對待一般疾病有區別的。
2．腹部檢查 要重點注意下列各點。
（1）觀察腹部外形有無膨隆：有無瀰漫性脹氣，有無腸型的蠕動波，腹式呼吸是否受限等。
（2）壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續性的深部壓痛伴有肌緊張常為下面有炎症的表現。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強直，為中空臟器穿孔引起腹膜炎的表現。
對於急腹症，觸診的手法要輕柔；先檢查正常或疼痛輕的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導反跳痛有兩種方法：①在病變部位的腹壁上輕輕進行叩診；②讓患者咳嗽。這樣，即可引出反跳痛。
（3）腹部有無腫塊：炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。要注意腫塊的部位、大小、壓痛、質地（軟、硬、囊性感）、有無雜音及活動度等。
（4）肝濁音界和移動性濁音：肝濁音界消失，對胃腸穿孔有一定的診斷意義。但有時肺氣腫或結腸脹氣可使肝濁音界叩不出。此外，胃腸穿孔時，肝濁音界也不一定都消失，這決定於穿孔的大小和檢查時間的早晚。所以，要輔以腹部X線透視。少量積液時不容量發現移動性濁音，但發現時對腹膜炎的診斷很有意義，可用診斷性穿刺來證實。
（5）聽診：對腸鳴音的改變要連續觀察，要重視音調的改變，如金屬音、氣過水聲等，高亢的腸鳴音結合腹部脹氣或發現腸襻提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。
3．直腸、陰道檢查 對於下腹部的急腹症，直腸檢查有時可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的腫塊。對已婚婦女請婦科醫生協助做陰道檢查可有助於對盆腔病變的診斷。
（三）實驗室診斷
1．化驗 血白細胞、尿、糞常規、酮體及血清澱粉酶是最常做的急診化驗。懷疑卟啉病要測尿紫質；疑鉛中毒應查尿鉛。
2．X線檢查 作胸腹透視目的在於觀察胸部有無病變，膈下有無游離氣體，膈肌的運動度以及腸積氣和液平面。有時需攝腹部平片（取立位或側臥位）。當懷疑乙狀結腸扭轉或腸套疊時可行鋇灌腸檢查。
3．B型超聲診斷 近年來B型超聲檢查在急腹症的診斷中起重要作用，可以發現膽系的結石，膽管的擴張和胰腺、肝脾的腫大等。對於腹腔少量的積液，B超檢查較腹部叩診為敏感。在宮外孕的診斷中，有時可看到子宮一側胎兒的影象或輸卵管內的積液。B超對於腹內的囊腫和炎性腫物也有較好的診斷價值。
4．診斷性穿刺及其他 對於腹膜炎、內出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。目前較多採用超聲定位下的細針穿刺，既準確，且安全。對穿刺物應立即作常規、塗片顯微鏡檢查及細胞培養。對婦科急腹症患者有時需作陰道後穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。
5．手術探查 當診斷不能確定，內科治療不見好轉而病情轉危的緊急情況下，為挽救生命應考慮剖腹探查。
五、診斷原則和經驗教訓
（一）診斷原則 對急腹症，在診斷方面必須依次回答以下三個問題。
1．有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點之前，絕不能掉以輕心，並要慎用麻醉性鎮痛劑，以免影響診斷，延誤及時治療。
2．是器質性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。
3．腹痛最後的病因是什麼？不論何種腹痛，最後總要歸結到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足於對症處理，要爭取儘早弄清診斷。
（二）經驗教訓
1．急腹症的及時和正確的診斷，不單純取決於業務技術，往往需要醫生對患者有高度的責任心，才能認真仔細地觀察病人，有時需要不分節、假日，夜以繼日地工作。
2．早期正確的診斷，必須有一個科學的、實事求是的態度；應提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還是善於分析各種檢查結果，「去粗取精，去偽存真」，學會運用唯物辯證法，抓住主要矛盾。
3．要注意觀察和隨診。我們對於疾病的認識，不但常常受著科學條件和技術條件的限制，也受著客觀過程的發展及其表現程度的限制。所以，必須注意連續觀察，在發展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對急腹症的鑒別診斷尤為重要，因急腹症的發展變化是較快的。例如急性闌尾炎，在最初數小時內，腹痛往往在臍周，但10餘小時後則每每呈現出典型的右下腹轉移性疼痛。故醫務人員要認真觀察病情的變化，對於一時不能確診而病情又有危險的病人，不要輕易放過。
4．急腹症是一個變化多端的複雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應差及農民患者（對痛的耐受性較強）的表現程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。因此，醫生決不能故步自封，滿足於書本上的知識。對於任何疑點和不能解釋的問題，都要當作新課題去進行探索，必要時應請示上級醫生並進行會診。
（潘國宗）
參考文獻
［1］ 邵孝鉷，蔣朱明主編：急診臨床；人民衛生出版社，北京，1985；p257～276
［2］ Harrison』s principles ofinternal medicine;ed. by Braunwald E et al. 11th.ed.,McGraw-Hil BookCo.,NY.1987;p23～26
 消化道出血的治療 | 急性膽道病  |
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