急診醫學/消化道出血的治療

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《急診醫學》 >> 消化系統疾病急診 >> 消化道出血 >> 消化道出血的治療
急診醫學

急診醫學目錄

一、迅速補充血容量

大出血後,病人血容量不足,可處於休克狀態,此時應首先補充血容量。在著手準備輸血時,立即靜脈輸入5%~10%葡萄糖液。強調不要一開始單獨輸血而不輸液,因為病人急性失血血液濃縮,血較粘稠,此時輸血並不能更有效地改善微循環缺血缺氧狀態。因此主張先輸液,或者緊急時輸液、輸血同時進行。當收縮壓在6.67kPa(50mmHg)以下時,輸液、輸血速度要適當加快,甚至需加壓輸血,以儘快把收縮壓升高至10.67~12kPa(80~90mmHg)水平,血壓能穩住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時,每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者,儘可能採用新鮮血。對於有心、肺、腎疾患及老年患者,要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此,必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化,尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監測輸入量。血容量已補足的指征有下列幾點:四肢末端由濕冷,青紫轉為溫暖,紅潤;脈搏由快、弱轉為正常、有力;收縮壓接近正常,脈壓差>4kPa(30mmHg);肛溫與皮溫差從>3℃轉為<1℃;尿量>30ml/h;中心靜脈壓恢復正常(5~13cmH2O)。

二、止血

應針對不同的病因,採取相應的止血措施。

(一)非食管靜脈曲張出血的治療

1.組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發病中起重要作用,因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝食管炎等引起的出血,用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等,已在臨床廣泛應用。甲氰咪胍口服後小腸吸收快,1~2h血濃度達高峰,抑酸分泌6h。一般用口服,禁食者用靜脈製劑,每次mg,每4~6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強6倍。每次口服150mg,早晚各一次。靜脈滴入每次mg,每8h一次。抑酸作用最強的新藥是質子泵阻滯劑洛賽克(Losec),口服20mg,每日一次。

2.灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體,使血管收縮而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素8mg,加入冷生理鹽水100~200ml,經胃管灌注或口服,每0.5~1h灌注一次,必要時可重複3~4次。應激性潰瘍出血性胃炎避免使用。下消化道出血時,亦可用該液反覆灌腸3~4次止血。

3.內鏡下止血法

(1)內鏡下直接對出血灶噴洒止血藥物:如孟氏液(Monsell)或去甲腎上腺素,一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種鹼式硫酸鐵,具有強烈收斂作用。動物實驗證明,其作用機理是通過促進血小板纖維蛋白血栓形成,並使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%~10%,每次~100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣,曾有使纖維胃鏡肌肉攣縮過緊不能拔出的報導,故不宜使用。孟氏液止血有效率85%~90%,去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用,止血有效率80%。

(2)高頻電凝止血:電凝止血必須確定出血的血管方能進行,決不能盲目操作。因此,要求病灶周圍乾淨。如若胃出血,電凝止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血,電凝並不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝,使粘膜下層肌層的血管凝縮,最後電凝出血血管。單極電凝雙極電凝效果好,首次止血率為88%,第2次應用止血率為94%。

(3)雷射止血:近年可供作止血的雷射有氬雷射(argon laser)及石榴石雷射(Nd.YAG)兩種。止血原理是由於光凝作用,使照射局部組織蛋白質凝固,小血管內血栓形成。止血成功率在80%~90%,對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。雷射治療出血的合併症不多,有報導個別發生穿孔氣腹以及照射後形成潰瘍,導致遲發性大出血等。

(4)局部注射血管收縮藥或硬化劑:經內鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射,使局部血管收縮,周圍組織腫脹壓迫血管,起暫時止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉,使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用於不能耐受手術的患者或年老體弱者。

(5)放置縫合夾子:內鏡直視下放置縫合夾子,把出血的血管縫夾止血,傷口癒合後金屬夾子會自行脫落,隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效,可用於消化性潰瘍或應激性潰瘍出血,特別對小動脈出血效果更滿意。國外報導用J型水夾止血有效率70%以上。

(6)動脈內灌注血管收縮藥或人工栓子:經選擇性血管造影導管,向動脈內灌注垂體加壓素,0.1~0.2u/min連續20min,仍出血不止時,濃度加大至0.4u/min。止血後8~24h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿,使出血的血管被堵塞而止血。

(二)食管靜脈曲張出血的治療

1.氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用於吸取食管囊以上的分泌物,以減少吸入性肺炎的發生。食管囊和胃囊注氣後的壓力要求在4.67~5.33kPa(35~40mmHg),使之足以克服門脈壓。初壓可維持12~24h,以後每4~6h放氣一次,視出血活動程度,每次放氣5~30min,然後再注氣,以防止粘膜受壓過久發生缺血性壞死。另外要注意每1~2小時用水沖洗胃腔管,以免血凝塊堵塞孔洞,影響胃腔管的使用。止血24h後,放氣觀察1~2天才拔管。拔管前先喝些花生油,以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見併發症有以下幾項:①氣囊向上移位,堵塞咽喉引起窒息死亡。當病人有煩躁不安,或氣囊放置位置不當,食管囊注氣多於胃囊或胃囊注氣過多破裂時尤易發生。為防止意外,應加強監護,床頭置一把剪刀,隨時在出現緊急情況時剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過久發生壞死食管穿孔

氣囊填塞對中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳,對大出血可作為臨時應急措施。止血有效率在40%~90%不等。

2.垂體加壓素 該藥使內臟小血管收縮,從而降低門靜脈壓力以達到止血的目的。對中、小量出血有效,大出血時需配合氣囊填塞。近年採用周圍靜脈持續性低流量滴注法,劑量0.2~0.3u/min,止血後減為0.1~0.2u/min維持8~12h後停藥。副作用腹痛腹瀉、誘發心絞痛、血壓增高等,故高血壓冠心病患者使用時要慎重。當有腹痛出現時可減慢速度。

3.內鏡硬化治療 近年不少報導用硬化治療食管靜脈曲張出血,止血率在86%~95%。有主張在急性出血時做,但多數意見主張先用其他止血措施,待止血12h或1~5天後進行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次,4~6周為一療程。併發症主要有食管穿孔、狹窄、出血、發熱胸骨後疼痛等。一般適於對手術不能耐受的患者。

胃底靜脈曲張出血治療較難,有使用血管粘合劑止血成功。

4.抑制胃酸及其他止血藥 雖然控制胃酸不能直接對食管靜脈曲張出血起止血作用,但嚴重肝病時常合併應激性潰瘍或糜爛性胃炎,故肝硬化發生上消化道出血時可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對肝功能無明顯影響,較甲氰咪胍為好。所以從靜脈滴入,每次mg,每12h一次。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定,維生素K1維生素C或許有些幫助。

三、手術治療

消化道大出血時做急症手術往往併發症及病死率比擇期手術高,所以儘可能先採取內科止血治療,只有當內科止血治療無效,而出血部位明確時,才考慮手術治療止血。

(麥燦榮)

參考文獻

[1]中華內、外科雜誌編委會:關於上消化道急性出血的診斷和治療問題座談記要。中華內科雜誌1979;18:305

[2]中華內、外科雜誌編委會:關於下消化道出血的診斷和治療問題座談記要。中華內科雜誌1981;20:114

[3] 尹朝禮等:上消化道出血若干診斷方法的評價。中華內科雜誌1984;23:211

[4]Fleischer D:Etiology andprevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.Gastroent1983;84:538

[5]Athanasoulis CA: Therapeutic application of angiography.New End Med 1980;302:1117,1174

[6]MacDougall BRD,et al:Increased long-term survival in variceal heaemorrhage using injectionsclerotherapy.Lancet 1982;1:124

[7]Som P, et al: Detection of gastrointestinal blood loss with 99mTc-labeled,heat-treated red blood cells.Radiology 1981;138:207

[8]Bohlman TW,et al: Fiberoptic pansigmiodoscophy:An evaluation and comparission with rigid sigmoidoscopy.Gastroent1977;72:644

32 消化道出血的病因診斷 | 急腹症的診斷與鑒別診斷 32
關於「急診醫學/消化道出血的治療」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱