小兒尿路感染
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尿路感染(urinary tract infection，UTI)簡稱尿感，是指病原微生物入侵泌尿系統，並在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或組織引起炎症反應。分上尿路和下尿路感染;下尿路感染指膀胱炎和尿道炎;上尿路指腎盂腎炎，感染的危害較大，以嬰幼兒發病率最高，反覆感染可形成腎瘢痕，嚴重者可致繼發性高血壓和慢性腎功能衰竭。
目錄 |
小兒尿路感染的病因
(一)發病原因
各種病原微生物即為尿感的病因，大腸桿菌佔75%～90%，大腸桿菌(Escherichia coli，E.coli) 革蘭氏陰性短桿菌，大小0.5×1～3微米。周身鞭毛，能運動，無芽孢。能發酵多種糖類產酸、產氣，是人和動物腸道中的正常棲居菌，嬰兒出生後即隨哺乳進入腸道，與人終身相伴，其代謝活動能抑制腸道內分解蛋白質的微生物生長，減少蛋白質分解產物對人體的危害，還能合成維生素B和K，以及有殺菌作用的大腸桿菌素。正常棲居條件下不致病。但若進入膽囊、膀胱等處可引起炎症。在腸道中大量繁殖，幾占糞便乾重的1/3。兼性厭氧菌。在環境衛生不良的情況下，常隨糞便散布在周圍環境中。若在水和食品中檢出此菌，可認為是被糞便污染的指標，從而可能有腸道病原菌的存在。因此，大腸菌群數(或大腸菌值)常作為飲水和食物(或藥物)的衛生學標準。(國家規定，每升飲用水中大腸桿菌數不應超過3個)大腸桿菌的抗原成分複雜，可分為菌體抗原(O)、鞭毛抗原(H)和表面抗原(K)，後者有抗機體吞噬和抗補體的能力。根據菌體抗原的不同，可將大腸桿菌分為150多型，其中有16個血清型為致病性大腸桿菌，常引起流行性嬰兒腹泄和成人肋膜炎。大腸桿菌是研究微生物遺傳的重要材料，如局限性轉導就是1954年在大腸桿菌K12菌株中發現的。萊德伯格(Lederberg)採用兩株大腸桿菌的營養缺陷型進行實驗，奠定了研究細菌接合方法學上的基礎，以及基因工程的研究。
其次為肺炎克雷白桿菌、變形桿菌、產氣桿菌和產鹼桿菌，近年來革蘭陽性球菌的比例升高，如腸鏈球菌和葡萄球菌。在泌尿道梗阻、結構異常、尿路結石、膀胱輸尿管反流和神經源性膀胱的基礎上並發的尿感可為一種以上細菌的混合感染。由器械操作誘發尿感的細菌可為腸道細菌和銅綠假單胞菌。真菌感染可能繼發於糖尿病的留置導尿、免疫缺陷病或類固醇、廣譜抗生素或其他免疫抑制劑的治療過程中。病毒感染，特別是腺病毒可引起出血性膀胱炎。
(二)發病機制
正常泌尿道通過以下機制有抗感染作用：
②泌尿道黏膜產生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細胞分泌的黏附分子(mucin)，可有效減少細菌的黏附。
所以只有在誘因存在，才為易發尿感的原因。
尿反流機制：輸尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常輸尿管進入膀胱呈一鈍角，向內、向下進入膀胱壁有一定的斜度和長度，輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘組成，輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀，起瓣膜作用。
尿反流機制分級
①Ⅰ級：反流僅見於輸尿管。
③Ⅲ級：輸尿管輕～中度擴張與扭曲，腎盞中度擴張，穹隆無或輕度變鈍。
④Ⅳ級：輸尿管中度擴張，穹隆角完全消失。
⑤Ⅴ級：輸尿管顯著擴張與扭曲，腎盂腎盞顯著擴張，多數腎盞不見乳頭壓跡。
主要通過上行和血行感染，鄰近器官感染的直接侵犯少見。
1.上行感染 嬰兒用尿布，外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發生上行性感染的原因之一。正常小兒尿道有少許細菌存在，正常輸尿管蠕動可使尿液注入膀胱;女孩尿道短，上行感染機會比男孩多。當機體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時細菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質的感染。以下因素可促發上行感染：
(1)小兒解剖生理特點：小兒輸尿管管壁肌肉彈力纖維發育不全，長而彎曲，易於擴張，蠕動力弱，尿流不暢。
(2)病原菌：病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素。以大腸埃希桿菌為例，大腸埃希桿菌菌體表面有許多P菌毛，能特異地與泌尿道上皮細胞表面的特異受體結合，使菌體緊密黏附於泌尿道上皮，避免被尿液沖洗，得以在局部繁殖引起上行感染。
(3)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteral reflux，VUR)：當輸尿管進入膀胱的角度改變、在膀胱壁內行程太短、輸尿管末端環形和縱行肌纖維數量和分布異常或輸尿管膀胱開口的先天異常，以及脊髓脊膜膨出所致的神經源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。尿液反流的危害在於可造成上行性尿感反覆發作引起腎瘢痕，而且，Ⅲ級以上的尿反流也可因腎盞內壓力過高引起腎內反流和腎間質損害。兩者同時或單獨存在均可致慢性腎功能衰竭。
嬰兒期下尿道神經發育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期產生的逼尿肌功能亢進，使膀胱內壓增高，改變了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關係也引起VUR，但為暫時性。
(4)其他先天畸形和尿路梗阻：如腎盂輸尿管連接處狹窄、後尿道瓣膜、腎盂積水、多囊腎等均可使引流不暢而繼發感染。此外，還可由神經源性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。
2.血行感染 血行感染以新生兒多見。在敗血症或其他病灶引起的菌血症時，細菌經血流進入腎皮質和腎盂引起尿感。
小兒尿路感染的症状
［症状］
由於小兒尿感很少局限於上述某一部位，有時難以分辨，所以常統稱為尿路感染。 小兒以急性尿感為多見，其表現不像成人尿感有典型的尿頻、尿急、尿痛，其症状變化多端。新生兒患病時，輕重不一。
輕者可以毫無症状，僅在尿培養時有細菌生長;重者發熱或體溫不升，面色灰白，易激惹或嗜睡，有的還可以表現為黃疸、驚厥或消化道症状。嬰幼兒患病時，全身症状明顯，如發熱、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、亦可出現神經系統症状如煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷，泌尿道症状較輕時，僅表現為排尿時吠吵。
年長兒患 病時與成人差不多，患 腎盂腎炎時，有發熱、寒顫、兩側腎區(腰部)有叩擊痛;膀胱炎時，有尿頻、尿痛、血尿;尿道炎時，有燒灼感，尿道口紅腫。 慢性尿路感染大多由急性尿感遷延不愈。也可由於泌尿道畸形引起，此點與成人不同，病程在6個月以上，或多次複發，腎實質損害顯著，腎功能持久不恢復而轉為慢性。病兒可表現為精神萎靡;乏力、消瘦、發充遲緩、進行性貧血等。
［診斷］
(1)中段尿檢查(即排尿開始的一部分棄去，取中間一段的尿)，在顯微鏡下每個高倍視野中如果白細胞超過5個則認為異常，如果見到成堆的白細胞則更有價值。當膀胱炎時可以有血，蛋白為微量或陰性，
(2)中段尿培養和細菌計數，藥物敏感試驗，即清潔及消毒外陰和尿道口後，取中段尿細菌培養，這樣可以明確尿內有無細菌。如有，屬於哪一種細菌，然後根據菌落計數，細菌多於10萬/毫升為感染。1000-10萬/毫升為可疑，少於1000為污染。如果細菌接著陽性，要作細菌的藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。中段尿培養最好在用藥治療之前進行，因為用藥之後能藥物將尿中的細菌殺死或抑制，得出陰性的培養結果而誤認為不是尿感。
小兒尿路感染的診斷
小兒尿路感染的檢查化驗
如果你懷疑寶寶有尿路感染，一定要趕快帶他去醫院。醫生會詢問寶寶的症状，並給他做尿路感染檢查。醫生還可能會詢問你們的尿路感染家族史，因為尿路感染可能存在遺傳傾向。
如果醫生懷疑寶寶有尿路感染，他需要對寶寶的尿液採樣做尿液培養檢查。這對幫助醫生確診尿路感染以及確定是什麼細菌引起了感染非常重要，因為這樣才能使用正確的抗生素來治療尿路感染。
對寶寶做尿液採樣的困難在於醫生需要「無菌尿」，也就是沒有被細菌污染的尿樣。而細菌總是存在於寶寶的皮膚上，對於還不能自主控制排尿或不能按照特殊要求排尿的小嬰兒或幼兒來說，採集尿液做這種尿路感染檢查是很困難的。
醫生採集尿液樣本時，可能會把一個塑料袋放在你寶寶的外生殖器上，但這樣做仍然不能完全避免皮膚細菌的污染，因此，用這種尿液樣本做的尿路感染檢查有時並不十分準確。
也有可能醫生會用導管來獲取合格的尿液樣本。他會先用消毒劑清潔寶寶的外生殖器皮膚，然後在消毒區域鋪一塊小毛巾。接下來，醫生會將一根導管向上通過尿道插入膀胱，直接從膀胱取尿。這是一個安全的常規操作過程，大概只需要1分鐘時間。有些孩子對這個過程很緊張，但有些孩子並不是很在意。另外，還有一種不是很常用的方法是：將一根針插入下腹部，直接從膀胱收集尿液來做尿路感染檢查。
採集好尿樣後，可能需要等一兩天，才能得到化驗結果，但如果醫生從最初的結果證實有尿路感染，可能會立即開始治療。
醫生也可能建議進行其他檢查，因為尿路感染可能預示寶寶的尿路系統有問題。引起尿路感染的原因包括泌尿道阻塞和膀胱輸尿管反流(即尿液從膀胱反流入腎，簡稱VUR)。在發生尿路感染的嬰幼兒中，30%～40%的寶寶患有膀胱輸尿管反流症状。
醫生可能會建議寶寶做下列檢查，確認他是否是因為尿路異常引起感染：
• 超聲波檢查，利用聲波顯示腎和膀胱的圖像。
• 排泄性膀胱尿道造影(VCUG)，這項檢查能夠顯示尿液是否從寶寶的膀胱反流入腎。在檢查過程中，需要使用X射線，然後用一根導管經尿道插入膀胱，通過這個導管向膀胱內注入一種液態造影劑，當膀胱充盈和寶寶排尿時需要再用X射線來觀察造影顯像，這個過程需要大概20分鐘。
• 核素掃描，與排尿膀胱尿道造影類似，但需要使用放射性液體。(來源：寶寶中心網)
小兒尿路感染的鑒別診斷
嬰幼兒急性腎盂腎炎 腎盂腎炎是由各種病原微生物感染直接引起腎小管、腎間質和腎實質的炎症。主要為非特殊性細菌，其中以大腸埃希氏桿菌為最多(佔60-80%),其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產鹼桿菌、少數為綠膿桿菌;偶為真菌、原蟲、衣原體或病毒感染。有報告一些腎盂腎炎。特別是慢性期病灶和腎疤痕組織中，存在某些病原體的抗原成分，有些還可尋到免疫複合物沉積，結合致病菌有抗體包裹以及腎組織中有淋巴細胞和單核細胞浸潤等事實，表明腎盂腎炎的發病機理中存在著免疫反應性損害。
常以急性感染中毒症状為主要表現，而缺乏泌尿系統的特殊症状，故在發熱性疾病的診斷過程中應警惕尿感的可能，並注意與其他系統的急性感染做鑒別。急性腎盂腎炎嚴重者可合併敗血症，特別是在新生兒和有阻塞性腎病者，故有明顯感染中毒症状及血白細胞20×109/L～25×109/L的患者，應做血培養。
除尿感外，急性腎小球腎炎病程中可有暫時性尿白細胞增多，但有血尿、水腫和高血壓;急性間質性腎炎和狼瘡性腎炎亦有白細胞尿，均應結合臨床症状和相關檢查作鑒別診斷。
小兒尿路感染的併發症
可引發高熱驚厥、敗血症，反覆感染可致慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等。
小兒尿路感染的預防和治療方法
(一) 預防
寶尿路先天畸形發生率較高，加之生理上的特點，所以容易反覆引起尿路感染，因此，預防寶貝尿路感染非常重要。
1、從孕早期就開始預防
孕媽咪在懷孕早期應注意預防感染、保持身心健康，讓胎兒的泌尿器官健康發育。如果在孕期出現羊水較少的現象時，應該警惕胎兒腎臟發育出現異常，及早做B超確定診斷，以採取適宜的處理方法。
2、寶寶出生後合理餵養
寶寶的腎功能尚未完全成熟，一般在1歲至1歲半時才能達到成人水平。3個月以內的寶寶，食物中最好不要加鹽：3個月以後可以吃稍稍帶一點點鹹味的食物，6個月以上逐漸增加一點點鹽，但每天不能超過1克，以免損害腎臟功能。
腹瀉是3歲以內寶寶的常見病，發病時容易身體脫水，需要積極進行補液。但補液一定要在醫生指導下合理進行，既要避免身體脫水，又要避免補液過度引起水腫，對尿路造成不必要的損害，誘發尿路感染。
4、不明原因的發燒應及早去就醫
泌尿器官先天畸形如能早期診斷，及時手術矯治，可減少對寶貝生長發育的影響。因此，當寶寶反覆出現不明原因的發燒時，一定要警惕是否存在尿路先天畸形，及早去醫院做尿液常規檢查。
5、注意會陰護理以免尿路感染
寶寶的尿路容易感染，媽咪要做好護理，特別要注意會陰部的清潔。對於周歲的寶寶，除了要勤洗勤換尿褲、尿布，每次大小便後都要清洗寶寶的小屁屁外，還應注意清洗方法，即由前向後清洗外陰，然後再清洗肛門，女嬰更應注意這一點。對於1歲以上的寶寶，也應每天清洗外陰。提醒一點，給男孩清洗外陰時，一定要扒開陰莖包皮，把隱藏在裡面的污垢洗淨。無論是男孩還是女孩，都應儘早穿封襠褲。
(二)預後
兒童尿路感染的預後則與成人單純性尿路感染的預後不同，目前，大多數學者認為，尿路感染引起的腎損害大多數發生在兒童期，且常在5歲以前，通常伴有解剖或功能上的異常，尤其是伴有膀胱輸尿管逆流。一些報導認為：兒童發生症状性尿路感染，且伴有膀胱輸尿管逆流者，給予長療程低劑量抗菌療法，可以減少腎疤痕的形成。
小兒尿路感染的西醫治療
1、正確清洗寶寶私處也是預防尿路感染的關鍵
男孩私處的清潔方法：
第1步：寶寶大便後首先要把肛門周圍擦乾淨。先把柔軟的小毛巾用溫水沾濕，擦乾淨肛門周圍的髒東西。
第2步：如果發現寶寶的陰莖被糞便污染，可以先用清水沖洗。如果仍然存有污物，可用手把陰莖扶直，輕輕擦拭根部和裡面容易藏污納垢的地方，但不要太用力。可以把小毛巾疊成小方塊，然後用摺疊的邊緣橫著擦拭。
第3步：陰囊表皮的皺褶里也是很容易積聚污垢的，媽媽可以用手指輕輕地將皺褶展開後擦拭，等小雞雞完全晾乾後再換上乾淨、透氣的尿布。
包皮和龜頭清洗：寶寶3-5歲前都不必刻意清洗包皮，因為這時寶寶的包皮和龜頭還長在一起，過早地翻動柔嫩的包皮會傷害寶寶的生殖器。當看到包皮逐漸與龜頭分離時，可以隔幾天清洗一次，但要在寶寶情緒穩定的時候。清洗時，媽媽用右手的拇指和食指輕輕捏著陰莖的中段，朝孩子腹壁方向輕柔地向後推包皮，讓龜頭和冠狀溝完全露出來，再輕輕地用溫水清洗。洗後要注意把包皮回復原位。
女孩私處的清潔方法：
第1步：大便後用濕毛巾從前往後擦掉髒東西。也可以先用裝入溫水的噴霧器或茶壺從前往後沖洗，這樣髒東西就容易被洗掉。
第2步：待局部自然乾燥後，或用吹風機將局部吹乾，再換上新的乾燥尿布。不要想盡辦法用濕毛巾等東西將小陰唇周圍的「髒東西」擦掉。特別是白色分泌物是一層非常好的保護膜。如果將這些保護膜擦去，特別容易造成局部黏膜污染，並不利於預防尿路感染。千萬不要每次小便後也要擦乾淨。有些家長將毛巾疊成細長條，然後在小陰唇的溝里滑動擦拭，這不是推薦的方法。
第3步：大腿根部的夾縫裡也很容易粘有污垢，媽媽可以用一隻手將夾縫撥開，然後用另一隻手輕輕擦拭，等小屁股完全晾乾後再穿上尿布。
應早期積極應用抗菌物，治療藥物選擇一般根據：
①感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺;
②尿培養及藥物敏感結果;
③腎損害少的藥物急性初次感染，經以下藥物治療症状多於2～3天內好轉菌尿消失如治療2～3天症状仍不見好轉或菌尿持續存在，多表明細菌對該藥可能耐藥應及早調整，必要時可兩種藥物聯合應用。
抗菌療法的用藥
(1)、磺胺藥
因其對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用，尿中溶解度高不易產生耐藥性，價格便宜常為初次感染首選藥物，常用製劑為磺胺甲基異惡唑(SME)多與增效劑甲氧苄氨嘧啶(TMP)聯合應用(即復方新諾明SMZco)，其劑量為50mg/(kg.d)分2次服一般療程為1～2周，為防止在尿中形成結晶應多飲水腎功能不全時慎用。
(2)、吡哌酸(pipemidicacid,PPA)
對大腸桿菌引起的尿感，因其尿排出率高療效顯著適用於各種類型尿感。用量30～50mg/(kg.d)分～4次口服副作用少可用輕度胃部不適幼兒慎用。
(3)、呋喃坦啶
抑菌範圍廣對大腸桿菌效果顯著不易產生耐藥性劑量為8～10mg/(kg.d)分3次口服易致胃腸反應農宜在飯後服用亦可配合TMP使用對頑固性感染需3～4個月連接治療時更宜選用呋喃坦啶。
(4)、氟哌酸
為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物對革蘭陰性陽性菌增色有較強抗菌作用劑量5～10mg/(kg.d)分～4次口服因其抗菌作用較強長期應用可導致菌群失調使用時應注意一般不用於幼兒。
均為廣譜抗生素有較好抑菌作用常用於尿感的治療卡那黴素慶大黴素雖有較好抑菌作用但因其腎霉性較大且對聽力也有不良影響使用時應慎重。
3、療程問題
急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感，一般10天療程可使絕大多數病人感染得到控制。如不伴發熱者5天療程可能已足夠痊癒後。
應定期隨訪年或更長，因為多數再發是再感染所致。因此不主張對所有病人均採用長程療法具體建議如下：
①、對不經常再發者再發後按急性處理;
②、複發和再感染的治療：急性尿路感染經合理抗菌治療，多數於數天內症状消失、治癒，但有50%的患兒可有複發，多在治療後1個月內出現。
常見的原因有： ①抗菌藥物選擇不當：包括未選用針對致病菌敏感的藥物和僅選用了腎組織內濃度低的藥物，因而達不到有效的殺菌目的。
②出現了耐藥菌株：這在初次感染的病人很少見，如初次治療後72h症状和菌尿未消失，應及時按藥敏結果更換抗生素。
③L-型細菌：占腎盂腎炎複發的20%，根據其僅能在腎髓質高滲條件下生存，可通過多飲水來降低腎髓質滲透壓破壞其生存環境，同時選用紅霉素和氯黴素等抑制蛋白質合成的藥物重新治療。
④尿路結石：尿路結石的存在可為細菌提供有效的庇護所，逃脫抗菌藥物的殺滅作用而得以倖存，常在治療中止後，成為複發的病因。
⑤病原菌：除大腸埃希桿菌外，變形桿菌是最常見的致病菌。在1歲以上的男童，初次感染的致病菌也以變形桿菌為主，對這些病人應按藥敏選用抗生素，劑量要大，療程要長，至少在6周以上;如菌尿持續存在或經2次周以上治療仍頻繁複發，則要選用長程低劑量抑菌療法，以每晚睡前一次頓服為宜，劑量為常規治療量的1/3～1/4，藥物可選用磺胺甲噁唑(SMZ)+甲氧苄啶(TMP)、阿莫西林、頭孢氨苄或呋喃妥因(呋喃坦啶)等，或兩種交替使用，以防產生耐藥菌株。應持續1年或更長時間。再感染多發生在初次治療後1個月以上，常見於女童，占再發性尿路感染的80%。再感染均為不同菌株或同一菌株不同血清型的大腸桿菌所引起，常合併有尿路梗阻和膀胱輸尿管反流等尿路畸形。再感染的病人，應首先採用10～14天的常規治療，如症状和菌尿消失，繼之以小劑量抗生素預防重新感染，可供選擇的藥物有磺胺甲噁唑(SMZ)+甲氧苄啶(TMP)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、阿莫西林或頭孢氨苄等，劑量為常規治療量的1/4～1/5。如10～14天的常規治療無效，應延長療程至6周，有效者繼續以小劑量抗生素預防，無效者或當時有效但隨後再感染頻發，宜選用長程低劑量抑菌療法，方法同上，療程至少1年以上，如確診有尿路畸形，則需用至畸形被矯正或膀胱輸尿管反流自行中止後1年為止。
4、積極治療尿路結構異常
小兒尿路感染約半數可伴有各種誘因，特別在慢性或反覆再發的尿感，多同時伴有尿路結構異常，必須積極查找儘早治療防止腎實質損害。
小兒尿路感染的護理
防秋燥，「吃」、「喝」都重要
進入秋季，最先感受到的就是秋天的燥氣。中醫講「秋主燥」，「秋燥」除了易傷肺之外，也容易耗人津液，而出現口乾、唇乾、鼻干、咽干及大便乾結、皮膚乾裂等情況。我國民間素有「春夏養陽，秋冬養陰」的說法，是說秋季陰盛於外而虛於內，若不能養陰就易生熱病，就是我們老百姓說所的「上火」。不注意預防秋燥，泌尿系統感染就會「趁機發難」。
一提起「燥」，很多人首先想到的就是要多喝水。其實，對於預防秋燥來說，「吃」和「喝」都很重要，而且「喝」也不單單指的是喝水。
在吃方面，可適當地多吃一些富含維生素的食品，也可選用一些宣肺化痰、滋陰益氣的中藥，如百合、杏仁等，對緩解「秋燥」多有良效。在堅持平衡膳食的前提下，應適當向能養陰、生津、性味甘潤的食品傾斜。具體說來，一是清熱祛燥的粗糧雜豆類，如麥片、黃小米、玉米、綠豆、白芸豆等;二是應季的蔬果類，如蘿卜、綠葉蔬菜、芋頭、南瓜、黃瓜、梨、柿子、葡萄、柑橘、大棗、荸薺等;三是滋陰潤燥的葷食類，如鴨肉、河魚、河蝦等。
秋季要多喝水，這是毋庸置疑的。但如果我們只喝白開水，有時並不能完全抵禦秋燥帶給我們的負面效應，因為水分進入人體後，很快就會被蒸發或排泄出體外。這時，可以用「朝鹽水，晚蜂蜜」的方法「喝走」秋燥。方法很簡單，就是每天早上空腹喝一杯涼的鹽水，晚上睡前喝一杯溫的蜂蜜水。這樣既能補充人體水分，還能防止因秋燥所引起的便秘，是秋季養生防燥的好方法。
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