小兒尿感

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泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感,是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。

症状上分為急性及慢性兩種。急性者起病急,症状較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害

小兒時期反覆感染者,多伴有泌尿繫結構異常,應認真查找原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。

目錄

小兒尿感的病因

一、致病菌

任何致病菌均可引起泌尿道感染,但絕大多數為革蘭陰性桿菌。

在首發的原發性尿感病例中,最常見的是大腸桿菌約佔60%~80%。其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數為糞鏈球菌金黃色葡萄球菌等,偶由病毒支原體真菌引起。

大腸桿菌:所有年齡的女孩,初次患泌尿道感染的新生兒,1歲以下的男孩的主要的致病菌。

變形桿菌:1歲以上男孩的主要致病菌。

白色葡萄球菌:常見於10~16歲的女孩。

克雷伯桿菌和腸球菌:多見於新生兒。

二、感染途徑

1、上行性感染:

致病菌從尿道口上行並進入膀胱,引起膀胱炎,膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟,引起腎盂腎炎

通道:膀胱輸尿管反流

致病菌:主要是大腸桿菌,其次是變形桿菌或其他腸桿菌

特點:最主要的泌尿道感染途徑。多見於女孩。

2、血源性感染:經血源途徑侵襲尿道

致病菌:主要是金黃色葡萄球菌。

特點:多出現於新生兒及小嬰兒,常見於膿皰病肺炎敗血症病程中。

4、淋巴感染和直接蔓延:結腸內的細菌盆腔感染,可通過淋巴管感染腎臟。腎臟周圍鄰近器官和組織的感染,也可直接蔓延。

5、尿路器械檢查。

三、發病機制

發病機制複雜,是患者內在因素與細菌致病性相互作用的結果。

患者內在因素:

1、生理特點:

嬰兒尿布、尿道口常受糞便污染,且局部防衛能力差,易引起上行感染。特別是尿道短的女孩。

小嬰兒機體抗菌能力差,易患菌血症可導致下行感染。

2、先天畸形尿路梗阻

先天畸形較成人多見。

尿路梗阻:可由神經性膀胱結石腫瘤等引起。

3、膀胱輸尿管尿液返流(簡稱尿返流):

多發生在5歲以下小兒。

原因:嬰幼兒膀胱壁內走行的輸尿管短,排尿時關閉不完全而致返流,而細菌隨反流上行引起感染。

危害:形成反流性腎病及腎臟瘢痕,返流的程度與腎臟瘢痕成正比。

4、其他疾病引起:

分泌型IgA的產生存在缺陷:尿中分泌型IgA濃度減低,增加發生泌尿道感染的機會。

糖尿病、慢性腎臟疾病、高鈣血症高血壓、鐮刀狀細胞貧血者,及長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒,發病率可增高。

5、致病菌因素:

尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化,為致病菌入侵和繁殖創造了條件。

細菌粘附於尿道上皮細胞(定植),使其在泌尿道增殖,引起泌尿道感染的先決條件。

小兒尿感的症状

一、特點:

嬰幼兒期排尿症状多不明顯,易誤診。

年長兒症状與成人相似,局部排尿症状明顯,易診斷。

二、臨床表現

1、急忙尿路感染 是指病程在6個月內者。

(1)新生兒期

原因:多為血行感染

症状:

全身症状為主,如發熱、蒼白、吃奶差、嘔吐腹瀉腹脹等非特異性表現。

多出現體重增長緩慢、生長發育停滯。可有抽風嗜睡黃疸的症状。

注意事項:局部排尿症状不明顯,因此對原因不明的發熱應及早作尿常規檢查及悄、血培養以明確診斷。

(2)嬰幼兒期:

症状:

以全身症状為主,如輕咳、發熱、反覆腹瀉等。

尿急尿頻尿痛等排尿症状隨年齡增長逐漸明顯。偶可出現黃疸。

注意事項:小兒排尿悄頻,排尿時哭鬧,或出現頑固性尿布疹,應考慮本病。

(3)兒童期:

上尿路感染:為腎盂腎炎

症状:

全身症状較明顯,表現為寒戰、發熱、全身不適,可伴腰痛腎區扣擊痛、排尿刺激症状。可有血尿,但蛋白尿水腫多不明顯。

特點:一般不影響腎功能。如治療不徹底或反覆發作或有尿路梗阻畸形等其它因素者可轉為慢性。

下尿路感染:包括尿道炎膀胱炎

症状:全身症状不明顯。僅表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症状,可有終末血尿及遺尿

2、慢性尿路感染 指病程6個月以上,病情遷延者。

症状輕重不等,可從無明顯症状直至腎功能衰竭(首先出現濃縮功能受損)。

反覆發作可表現為間歇性發熱、消瘦乏力腰酸、進行性貧血等。膿尿細胞尿可有或不明顯。局部下尿路刺激症状可無或間歇出現。

對於先天性尿路結構異常或悄有尿返流者,B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕

三、注意事項

凡已確認為本病者,應進一步明確是初次感染還是複發,是上尿路還是下尿路感染,是否存在尿路結構異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床症状、腎功能及尿常規檢查進行鑒別。

小兒尿感的診斷

小兒尿感的檢查化驗

一、尿標本收集

1、外陰清洗後,用1:1000瓣潔爾滅沖洗,取中間小便送檢。

簡便易行,是目前最常用的留尿方法。

對於嬰幼兒,可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿。

注意事項:

嬰兒如30分鐘內未留到尿流需再次消毒。

導尿有帶入細菌的危險,一般盡量不用。

2、恥骨上膀胱穿刺

可在完全無菌條件下進行,結果可靠,簡便安全。

適用於:對中段尿或導悄結果可疑者。

二、檢查

1、尿液直接塗片找菌

取一滴混勻的新鮮尿,置玻片上烘乾,用美藍革蘭氏染色

在油鏡下每個視野下都能找到一個以上細胞,表明尿內細菌在10萬/ml以上。

特點:簡單迅速,有一定可靠性。

2、尿培養及菌落計數

是診斷本病的重要依據。其中有無細菌生長作診斷依據常出現錯誤,必須同時作菌落計數。

菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感,1~10萬/ml為可是疑,少於1萬/ml大多污染。

女孩若是二次尿培養菌落均在10萬/ml以上,且為同一種細菌,可確定診斷。男孩尿標本無污染,菌落在1萬/ml以上,即應考慮菌尿的診斷。

注意事項:應採取新鮮尿液進行培養。如不能即時培養,應隨即放在4℃冰箱內。

3、尿常規

尿沉渣中白細胞>5個/HP應考慮可能為泌尿系感染。但僅檢出白細胞不能確切診斷為上尿路感染

出現白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大。

4、菌尿輔助檢查

常用者有亞硝酸鹽還原試驗,本病陽性率可達80%~90%。

特點:簡便、可靠。無假陽性,但如使用抗生素、尿中缺乏硝酸鹽或大量利尿時可為陰性。

小兒尿感的鑒別診斷

需與急性尿道症候群腎結核腎小球腎炎鑒別。

1、急性尿道症候群的臨床

清潔中段尿定量培養無細菌生長或為無意義性菌尿

2、腎結核

多見於年長兒。有結核接觸史及結核感染中毒症状,結核菌素試驗陽性。

如病變累及膀胱可出現膿尿血尿及尿路刺激症状。尿液中可查到結核桿菌靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。

3、腎小球腎炎

急性腎炎初期尿常規檢查中出現管型及蛋白尿,且多伴浮腫高血壓、尿培養陰性。

小兒尿感的併發症

1、腎積膿 又稱膿腎(pyonephrosis),是指化膿性感染引起腎實質廣泛的破壞形成膿腔。

多並發於感染性腎積水腎結石腎盂腎炎,尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發生。

症状

為慢性膿尿及全身消耗症状,如易疲乏無力體重減輕營養不良貧血以及發熱等。

後期可以沒有泌尿系症状,主要表現變為腰部腫物。

2、腎周炎 又稱腎周膿腫

感染的部位在腎周圍的脂肪組織,多為單側性。

病原菌:常為金黃色葡萄球菌

機制:

(1)從病灶通過血流、淋巴而達腎周圍,尤以皮膚感染常為原發病灶。

(2)質感染直接播及腎周圍組織。

症状:

白細胞增高,而尿常規檢查往往正常。

重者起病即有寒戰高熱噁心嘔吐腰痛上腹痛,有時牽及腹壁或下肢

病變刺激腰大肌,引起腰大肌痙攣而使髖關節屈曲,因而下肢不能伸直。

3、腎盂腎炎並發感染性結石

分解尿素細菌導致的腎盂腎炎,常引起腎結石,稱為感染性腎結石。

4、革蘭氏陰性桿菌敗血症

多發生在急性症状性尿路感染,或嚴重的複雜性腎盂腎炎,偶見於嚴重的非複雜性腎盂腎炎。

5、腎乳頭壞死

發生於嚴重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時,並可合併革蘭陰性桿菌敗血症,或導致急性腎功能衰竭

小兒尿感的預防和治療方法

(1)注重休息、鍛煉及營養,增強小兒抵抗力

(2)小兒應每天清洗外陰,勤換內褲。

(3)嬰兒每天大便後應清洗肛門。嬰兒用的毛巾與臉盆應專用,和大人的分開。尿布清洗後要用開水燙,最好煮沸消毒

(4)儘可能縮短小兒穿開檔褲的時間。

(5)若發現小兒有蟯蟲症,應馬上進行徹底治療。

(6)莫讓小兒憋尿,否則容易引起感染

原因:

尿液在膀胱內時間過長,細菌容易繁殖

膀胱長期充盈,降低膀胱肌肉的收縮能力,尿液不易排空。

(7)發現小兒有泌尿系統先天畸形,應及時外科手術治療。

小兒尿感的西醫治療

本病治療關鍵在於積極控制感染、防止複發、支除誘因、糾正先天或後天尿路結構異常,防止腎功能損害。

1、一般治療

多飲水,勤排尿,減少細菌膀胱內停留時間。

急性感染時應臥床休息,注重應該的供給。

女孩應注意外陰部清潔,積極治療蟯蟲

2、抗菌療法

1)藥物選擇一般根據:

①感染部位:對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物,而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物。

腎損害少的藥物。

③尿培養及藥物敏感結果。

2)急性初次感染經以下藥物治療,症状多於2~3天內好轉、菌尿消失。如治療2~3天症状仍不見好轉或菌尿持續存在,則細菌對該藥可能耐藥,應及早調整,必要時可兩種藥物聯合應用。

(1)吡哌酸(pipemidic acid,PPA):

適應症:適用於各種類型尿感,但對大腸桿菌引起尿感,療效顯著。

用量30~50mg/(kg.d),分~4次口服。

特點:副作用少,可用輕度胃部不適。幼兒慎用。

(2)磺胺藥

初次感染首選藥物。

特點:對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用,尿中溶解度高,不易產生耐藥性,價格便宜。

常用藥物:磺胺甲基異惡唑(SME),多與增效劑甲氧苄氨嘧啶(TMP)聯合應用(即復方新諾明SMZco)。

劑量為50mg/(kg.d)分2次服。一般療程為1~2周。

注意事項:多飲水防止其在尿中形成結晶。腎功能不全時慎用。

(3)氨基苄青黴素先鋒黴素

均為廣譜抗生素,有較好抑菌作用,常用於尿感的治療。

注意事項:卡那黴素慶大黴素腎毒性較大,並影響聽力,使用時應慎重。

(4)呋喃坦啶

特點:抑菌範圍廣,對大腸桿菌效果顯著,不易產生耐藥性。對頑固性感染需3~4個月連接治療時更宜選用此藥。

劑量為8~10mg/(kg.d),分3次口服。

注意事項:易致胃腸反應,宜在飯後服用。亦可配合三甲氧苄氨嘧啶TMP使用。

(5)氟哌酸

特點:對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用

劑量5~10mg/(kg.d),分~4次口服。

注意事項:長期應用可導致菌群失調。一般不用於幼兒。

3)療程

急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感,不伴發熱者5天、其他10天療程可使絕大多數病人感染得到控制。

對於再感染者具體建議如下:

①對不經常再發者,再發後按急性處理;

②反覆再發者,急性症状控制後可用呋喃坦啶、復方新諾明、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量(治療量的1/3~1/4),每晚睡前服用1次,療程可持續3~6個月。

對反覆多次感染或腎實質已有不同損害者,療程可處長至1~2年。

注意事項:採用聯合用藥或輪替用藥防止耐藥菌株產生,每種藥物用2~3周後輪換使用。

3、積極治療尿路結構異常

對於尿路結構異常,必須積極查找,儘早治療,防止腎實質損害。

小兒尿感吃什麼好?

飲食禁忌:

1、忌脹氣之物。

腹部脹滿往可使排尿更加困難。

包括豆漿、牛奶、蔗糖等。

2、忌發物

可加重炎症發熱

包括蘑菇螃蟹、豬頭肉、雞肉帶魚竹筍桃子等。

3、忌辛辣刺激之物。

可加重尿路刺激症状排尿困難,甚至引起尿道口紅腫及炎症部位充血腫痛

4、忌助長濕熱之品。

本病為濕熱太盛之病,吃此類食物都能加重病情。

包括酒類、甜品和高脂肪食物,

5、忌酸性食物。

使尿液呈鹼性環境,增強抗生素的作用能力;糖類可提高體內酸度,也應控制使用量。

包括牛肉、雞肉、豬肉、鴨、蛋類、鯉魚牡蠣、蝦、大米、麵粉、花生、大麥、啤酒等。

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