腎臟病學/慢性腎盂腎炎

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腎盂腎炎
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慢性腎盂腎炎是指尿路感染病史超過1年並有腎盂、腎盞粘膜和間質纖維化瘢痕變形，或經治療後仍有腎小管功能減退者。

【臨床表現】

慢性腎盂腎炎的臨床表現與急性相似，只是慢性期全身表現一般較輕，甚至無全身表現，膀胱刺激症状及尿改變也不如急性期典型。當炎症廣泛損害腎實質，可因腎缺血而出現高血壓，也可因腎實質嚴重破壞而發展至尿毒症。

有些慢性腎盂腎炎患者（多見於女性），其臨床表現呈隱匿狀態，僅有低熱、頭昏、疲乏無力等全身症状，而腰痛、尿改變常不顯著，尿培養細菌有時需反覆2-3次才能獲得陽性結果。

【實驗室及其他檢查】

一、尿常規　尿蛋白一般為微量或少量。若尿蛋白＞3.0g/24h，則提示非本病的可能。尿沉渣可有少量紅細胞及白細胞。若發現白細胞管型有助於診斷，但非本病所特有。

二、尿培養　同急性腎盂腎炎，但陽性率較低，有時需反覆檢查方可獲得陽性結果，陰性尿細菌培養患者中約有20％可找到原漿型菌株，此系致病蓖在抗菌藥物、抗體等作用下，為了適應不良環境而求得生存的一種變異能力，胞膜雖破裂，但原漿質仍在，一旦環境有利即可重新繁殖，作高滲培養，可獲陽性結果，膀胱滅菌後尿培養及尿液抗體包裹細菌檢查陽性時，有助本病診斷，據此可與膀胱炎相鑒別。

三、腎功能檢查　通常有腎小管功能減退（尿濃縮功能減退、酚紅排泄率降低等），可有尿鈉、尿鉀排出增多，代謝性酸中毒；尿少時血鉀可增高，晚期出現腎小球功能障礙，血尿素及肌酐增高，並導致尿毒症。

四、X線造影　可見腎盂腎盞變形，腎影不規則甚至縮小。

【診斷及鑒別診斷】

一、急性腎盂腎炎的診斷　根據全身表現、尿路系統症，尿白細胞數增多，尿細胞檢查陽性，診斷不難確定。但需與急性下尿路感染特別是膀胱炎相鑒別，因二者治療原則不同，預後也不同，下述可資鑒別：①尿中抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎。陰性者多為膀胱炎；②膀胱滅菌後的尿標本細菌培養陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎；③參考臨床症状，有發熱（＞38攝氏度）或腰痛，腎區叩擊痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎；④經治療症状消失後，六周內複發者多為腎盂腎炎，抑或經單劑量抗菌藥治療無效或複發者多為腎盂腎炎。

二、慢性腎盂腎炎的診斷　可依據①尿路感染病史在1年以上，而且持續有細菌尿或頻繁複發者；②經治療症状消失後，仍有腎小管功能減退者（如腎濃縮功能差、尿比重低、酚紅排泄率下降等）；③X線造影證實有腎盂腎盞變形，腎影不規則甚至縮小。若缺乏這些明顯的證據，要確診則比較困難。慢性腎盂腎炎還須與下列疾病相鑒別：

（一）腎、泌尿道結核　腎、泌尿道結核是結核桿菌引起的腎臟和泌尿道感染。症状、體征、尿改變都可與慢性腎盂腎炎相似，其區別點是腎、泌尿道結核時尿路刺激症状明顯，尿沉渣塗片可找到抗酸桿菌（要除外尿垢桿菌污染），尿普通細菌培養陰性而結核桿菌培養陽性，尿亞硝酸還原試驗陰性。X線檢查有時可見腎區有結核病灶鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區（乾酪壞死灶）。部分腎結核患者可找到肺、腸及腹腔、骨、前列腺、副睾或盆腔結核病灶。

（二）尿道症候群（UrethralSyndrome）是女性常見的下尿路疾病，有明顯的尿頻、尿急、排尿困難等尿路刺激症状，但多無全身表現，無腰痛、無上輸尿管點、肋腰點壓痛，無腎區叩痛，中段尿檢查白細胞數不增多或稍增多（一般＜10個／HP）多次尿細菌培養菌落數＜10×107／L（105／ml），症状經2-3天後逐漸消失，但卻容易複發，該症候群有一部分可能為病原體感染，另一部分可能為非感染性疾病。

（三）慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎無明顯尿路刺激症状，尿沉渣中白細胞數增多不明顯，無白細胞管型，尿細菌檢查陰性，而尿蛋白含量較多，易引起低蛋白血症，腎小球功能損害較明顯。腎盂腎炎的尿蛋白量較小，一般在1－2g/24小時以下，而腎小管功能損害較明顯。根據這些特點，兩者鑒別不難。但晚期病例兩者皆可以尿毒症為主要表現，鑒別有時困難，特別當慢性腎小球腎炎合併尿路感染時，更是如此。這時需詳詢病史和過去表現。結合兩病各自的臨床特點，加以分析、才能判定。若是慢性腎小球腎炎合併感染，經過治療將感染控制後，腎小球腎炎的特點可明顯地表現出來。

（四）其它在急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發作而以血尿為突出表現者，當血塊通過輸尿管時，可引起腎絞痛，這時須與泌尿道結石鑒別，通過詢問病史，尿細菌學檢查，必要時作腹部X線照片或靜脈腎盂造影，可鑒別。

【治療】

一、應針對致病菌及藥敏選擇有效藥物如尿培養陽性，應審慎篩選藥物，觀察療效。對於有尿路梗阻及感染原因（如尿路結石、膀胱頸梗阻、盆腔感染等）者，應及時排除並針對病因治療。

二、抗菌藥物多採用聯合用藥方法，如SMZ＋TMP，呋喃旦啶加慶大黴素，亦可選用氟哌酸、羧苄青黴素、妥布黴素、先鋒必等，療程一般為兩周，間隔5-7天後再進行下一療程。直至尿常規及培養陰轉時為止。有時總計療程需時2-4個月。在抗菌療法無效時，可用抑菌療法。具體方法：每晚睡前排空膀胱後服復方新諾明2片（或呋喃旦啶0.1g；萘啶酸0.5g；氟哌酸0.2g )連續3-6個月，約60％患者尿培養可陰轉。此法費時長，應注意藥物的毒副作用。