耳鼻咽喉外科/鼻出血

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耳鼻咽喉外科學

鼻腔疾病
- 急性鼻炎
- 慢性鼻炎
- 萎縮性鼻炎
- 變應性鼻炎
- 鼻息肉
- 鼻硬結病
- 鼻中隔偏曲
- 鼻中隔血腫及膿腫
- 鼻中隔穿孔
- 鼻出血

鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見症状之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經鼻腔流出者。鼻出血多為單側，亦可為雙側；可間歇反覆出血，亦可持續出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反覆出血則可導致貧血。多數出血可自止。

出血部位大多數和在鼻中隔前下部的易出血區（Little 區），其原因如下：①鼻中隔前下部有鼻齶動脈、篩前動脈、上唇動脈鼻中隔支及齶大動脈分支相互吻合，形成網狀血管叢（圖1-11）。②鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管極易損傷，且由於這些血管與軟骨關係緊密，破裂後不易收縮。③鼻中隔前下部極易因挖鼻而損傷，而且容易遭受空氣刺激，使粘膜乾燥、結痂，干痂脫落時易發生出血。若鼻中隔有偏曲或距狀突，這種情況更為常見。兒童鼻出血幾乎全部發生在鼻腔前部；青年人雖以鼻腔前部出血多見，但也有少數嚴重的出血發生在鼻腔後部。40歲以上的中老年人的鼻出血，常與高血壓和動脈硬化有關，出血部位見於鼻腔後部，位於下鼻甲後端附近的鼻咽靜脈叢（Woodrff』s plexus）為鼻後部出血的較常見部位。

【病因】

原因複雜，大致可分為兩類：

（一）局部原因

1．外傷：鼻及鼻竇外傷或手術、顱前窩及顱中窩底骨折。如鼻外傷性篩竇骨折可引起篩前動脈破裂；顱底骨折可損傷頸內動脈虹吸部，在顱底發生假性動脈瘤，進而侵蝕蝶竇外側壁進入蝶竇，可導致嚴重的鼻出血，甚至危及生命。劇烈咳嗽或噴嚏、擤鼻、挖鼻、經鼻腔插管等也可引起鼻出血。

2．氣壓性損傷：鼻腔和鼻竇內氣壓突然變化，可致竇內粘膜血管擴張或破裂出血。

3．鼻中隔偏曲：多發生在嵴或距狀突附近或偏曲的凸面，因該處粘膜較薄，易受氣流影響，故粘膜乾燥、糜爛、破裂出血。鼻中隔穿孔也常有鼻衄症状。

4．炎症：①非特異性炎症：乾燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、急性鼻炎、急性上頜竇炎等，常為鼻出血的原因。②特異性感染：鼻結核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜潰爛，易致鼻出血。

5．腫瘤：鼻咽纖維血管瘤、鼻腔、鼻竇血管瘤等，可致長期間斷性鼻出血。鼻腔或鼻竇的惡性腫瘤早期常鼻出血症状，出血量一般不多，但可反覆發生。晚期破壞大血管者，可引起致命性大出血。

6．其他：鼻腔異物、鼻腔水蛭，可引起反覆大量出血。在高原地區，因相對濕度過低、而多患乾燥性鼻炎，為地區性鼻出血的重要原因。

（二）全身原因

1．血液疾病：①血小板量或質的異常：如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。②凝血機制的異常：如血友病、大量應用抗凝血藥物、纖維蛋白形成受阻、異常蛋白血症和膠原性疾病等。

2．急性傳染病：如流感、鼻白喉、麻疹、瘧疾、猩紅熱、傷寒及傳染性肝炎等，多因高熱，鼻粘膜嚴重充血、乾燥，以致出血，出血部位多在鼻腔前段。

3．心血管疾病：①動脈壓過高：如高血壓、動脈硬化症、腎炎、伴有高血壓的子癇等；其他如用力過猛、情緒劇烈波動、氣壓急劇改變（如高空飛行、登高山及潛水等），均可因一時性動脈壓升高而發生鼻衄。出血前可有預兆，如頭昏、頭痛、鼻內血液衝擊感等。②靜脈壓增高：如二尖瓣狹窄、胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊、肺氣腫、肺水腫及支氣管肺炎等。

4．維生素缺乏：維生素C、K、P及微量元素鈣等缺乏時，均易發生鼻出血。

5．化學藥品及藥物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破壞造血系統的功能引起鼻衄。長期服用水楊酸類藥物，可致凝血酶原減少而易出血。

6．內分泌失調：代償性月經、先兆性鼻出血常發生於青春發育期，多因血中雌激素含量減少，鼻粘膜血管擴張所致。

7．遺傳性出血性毛細血管擴張症，肝、腎慢性疾病以及風濕熱等，也可伴發鼻出血。

【臨床表現及診斷】

鼻出血屬於急症，應在最短時間內確定出血部位，判明出血原因，以便及時給予有效治療。有些病因不明者，需在止血之後，再探查其原因。在詢問病史時應迅速問清哪一側先出血、出血時的情況、過去發生過鼻出血否、此次出血有無自覺病因，根據具體情況進行局部和全身檢查。出血可發生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區最為多見，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。鼻腔後部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說來，局部疾患引起的鼻出血，多限於一側鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側鼻腔內交替或同時出血。

鼻出血多發生於單側，如發現兩鼻孔皆有血液，常為一側鼻腔的血液向後流，由後鼻孔反流到對側。出血不劇者，可用1～2%麻黃素棉片收縮鼻腔粘膜後，從先出血的一側鼻尋找出血點，必須仔細檢查，尤其是對鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有無充血、靜脈曲張、糜爛潰瘍等。有的通過前鼻鏡檢查不能發現出血部位，如出血不劇，可行後鼻鏡或光導纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外，並作必要的全身檢查（測量血壓、血常規檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細血管脆性試驗及血小板計數等）。有時尚須與有關科室共同會診，尋找病因。

若出血較劇，不允許從容地進行檢查，應立即採取止血措施，並迅速判斷是否有出血性休克，同時要注意：

1．休克時，鼻衄可因血壓下降而自行停止，不可誤認為已經止血。

2．高血壓鼻衄病人，可能因出血過多，血壓下降，不可誤認為血壓正常。應注意病人有無休克前期症状如脈搏快而細弱、煩躁不安、面色蒼白、口渴、出冷汗及胸悶等。

3．要重視病人所訴出血量，不能片面依賴實驗室檢查。因在急性大出血後，其血紅蛋白測定在短時間內仍可保持正常。

有時大量血液被咽下，不可誤認為出血量不多，以後可嘔出多量咖啡色胃內容物。

【治療】

（一）一般原則

1．醫生遇出血患者時應沉著冷靜，對患者應多方安慰。

2．嚴重鼻出血可使大腦皮層供血不足，患者常出現煩燥不安，可注射鎮定劑，一般用巴比妥類藥物，但對老年人以用安定或異丙嗪為宜。對心力衰竭及肺源性心臟病患者鼻出血時，忌用嗎啡以免抑制呼吸。對高血壓所致的嚴重大量出血患者，用降壓藥物時應慎重，因高齡高血壓患者和有嚴重的動脈硬化的高血壓患者，在心臟供血不足時，不應將血壓降得過低，否則可能造成動脈血栓形成。

3．已出現休克症状者，應注意呼吸道情況，對合併有呼吸道阻塞者，應首先予以解除，同時進行有效地抗休克治療。

（二）局部止血方法：

按病因和病情不同區別對待。

1．指壓法：此法作為臨時急救措施，用手指壓緊出血側和鼻翼10～15分鐘，然後再進一步處理。

2．收斂法：用浸以1～2%麻黃素液或0.1%腎上腺素液的棉片填入鼻腔內止血，然後尋找出血點。

3．燒灼法：適用於反覆少量出血並有明確出血點者。在出血處進行表面麻醉後，用30～50%硝酸銀或三氯醋酸燒灼出血點至出現腐蝕性白膜為止，注意不可使藥物流到他處，也不要在鼻中隔兩側相對處同時燒灼，以免發生鼻中隔穿孔。電灼、電火花法或YAG雷射凝固法與藥物燒灼相似。燒灼後可用油劑滴鼻以防局部乾燥。

4．冷凍止血法：對鼻腔前部出血較為適宜。

5．翼齶管注射法（齶大孔注射法）：對鼻腔後部出血有效。注射後可封閉上頜動脈的分支蝶齶動脈。方法為將注射器針頭在第三磨牙內側刺入齶大孔內，注入含少量腎上腺素的1%利多卡因3ml。針頭刺入不宜超過28mm，以免將藥液注入圓孔或眶內。

6．填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，壓迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而達到止血目的。

（1）鼻腔填塞法（nasal packing）：常用凡士林紗條經前鼻孔填塞鼻腔。填塞時，紗條遠端固定，逐漸由後向前，由上向下，摺疊填塞可避免紗條墜入鼻咽部或堵在鼻前庭（圖4-6）。此法對鼻腔前部出血效果較好。也可用明膠海綿、止血紗布等填塞或醫用生物膠粘合。局部壓迫止血後，出血點或出血創面塗以薄層快速醫用生物膠，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促進創面癒合的作用。還可用乳膠或矽橡膠氣囊填入鼻腔，注入空氣或水使氣囊膨脹，進行壓迫止血。

鼻腔填塞法

圖4-6 鼻腔填塞法

（2）後鼻孔填塞法（postnasal packing）：先將凡士林紗條或消毒紗布卷迭成塊形或圓錐形，長約3.5cm，直徑約2.5cm，用粗線縫緊，兩端各有約25cm長的雙線，消毒備用。填塞時先收縮和表麻鼻腔粘膜，咽部亦噴有表面麻醉劑。用導尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直達咽部，用鑷子將導管從口腔拉出，導尿管尾端則留於前鼻孔外，再將填塞物上的雙線繫於導尿管，此時將填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞於後鼻孔。為了減少患者痛苦，可用彎止血鉗將填塞物在明視下送到懸壅垂的後上方，再將導尿管的鼻端向外拉緊。最後在前鼻孔處用一紗布球，將雙線繫於其上，以作固定，口腔端的線頭可剪短留在口咽部，便於以後取出填塞物時作牽拉之用。後鼻孔填塞後，一般都需加行鼻腔填（圖4-7）。鼻腔填塞物應於24～48小時內取出或更換，以防引起鼻竇及中耳感染等併發症。

後鼻孔填塞法