物理診斷學/腹部的觸診
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腹部檢查以觸診最為重要，需要反覆實踐，才能正確掌握這一檢查方法。觸診時一般採用仰臥位，頭墊低枕，兩手平放於軀幹兩側，兩腿併攏屈曲，使腹壁肌肉放鬆，作緩慢的腹式呼吸運動。醫生站在病人右側，面向病人，以便觀察病人有無疼痛等表情,檢查時，手應溫暖，動作輕柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌緊張，影響觸診的進行。對於精神緊張的病人，觸診時可與病人談話，轉移其注意力使腹肌放鬆。觸診手法見第二篇。檢查順序應結合問診，從健康部位開始，逐漸移向病變區域一般常規體檢先從左下腹開始，循逆時針方向，由下而上，先左後右，由淺入深，將腹部各區仔細進行觸診，並注意比較病變區與健康部位。
觸診內容主要檢查腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波感及肝脾等腹內臟器情況。
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（一）腹壁緊張度
正常人腹壁柔軟無抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。
1．腹壁緊張度增加按壓腹壁時，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內有急性炎症，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張。腹肌緊張可分瀰漫性或局限性。瀰漫性腹肌緊張多見於胃腸道穿孔或實質臟器破裂所致的急性瀰漫性腹膜炎，此時腹壁常強直，硬如木板，稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁緊張多見於急性闌尾炎。腹膜慢性炎症，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時如揉麵糰一樣，稱揉面感，常見於結核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉移。腹腔容量增大時，不引起腹痛，而炎症所致者由引起腹痛。腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征，但小兒腹部觸診是，因恐懼可使腹壁反應敏感；而年老體弱、腹肌發育不良者，當腹腔內有炎症時，可使腹壁反應遲鈍，故在判斷時應注意。
2．腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時，感到腹壁鬆軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見於慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見於身體瘦弱的老年人和經產婦。全腹緊張度消失，見於脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重症肌無力等。
（二）壓痛及反跳痛
正常腹部在觸診時一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發生疼痛，稱為壓痛（tenderness）。出現壓痛的部位多表示所在內臟器官或腹膜有病變存在，如炎症、結核、結石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見於瀰漫性腹膜炎；局限性壓痛見於局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限於一點時，稱為壓痛點。明確而固定的壓痛點，是診斷某些疾病的重要依據。如麥氏（Mc Burney）點（右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處）壓痛多考慮闌尾炎；膽囊區（右腹直肌外緣與肋弓交界處）壓痛考慮膽囊病變。
用一、二個手指（多用母指）逐漸用力壓迫腹部某一局限部位後，手指可於原處稍停片刻，給病人有短暫的適應時間，然後迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛加重，並有痛苦表情，稱為反跳痛（rebound tenderness），表示炎症己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統稱為腹膜刺激症，是急性腹膜炎的可靠體征。
（三）腹部包塊
腹腔內臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來源於何種及器；是炎症性還是非炎症性；是實質性還是囊性；是良性還是惡性；在腹腔內還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時必須注意下列各點：
1．位置包塊的位置可根據腹部分區推測包塊可能來源於那個臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結腸腫塊，但也可能為轉移性腫瘤，其原發病灶在遠處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網膜的包塊位置多變。腸管分布區的較大包塊，若不伴有腸梗阻現象，多來源於腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜後的臟器。
2．大小凡觸及包塊均要用尺測量其上下（縱長）、左右（橫徑），其大小以厘米記載。明確體積便於動態觀察。也可用實物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。
3．深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜後包塊，由於部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區別腹壁腫塊，可用抬頭試驗來鑒別。
4．形態要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無結節，邊緣是否規則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物；觸及形態不規則，且表面呈結節形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結核包塊；條索狀或管狀腫物，且形態多變者，多為蛔蟲團或腸套疊；腫大的脾臟內側可有明顯的切跡。
5．硬度、質地可區別腫塊是囊性的或實質性的。若為囊性包塊、其質地柔軟，見於囊腫、膿腫,職卵囊腫、多囊腎等。實質性包塊，其質地柔軟、中等硬或堅硬，見於腫瘤、炎性或結核浸潤塊，堅硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。
6．壓痛炎症性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無壓痛的包塊多系囊腫。
7．活動度如包塊隨著呼吸上下移動，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動或用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜，移動範圍較廣且距離較大，見於帶蒂的腫物、遊走脾、遊走腎等。腹腔後腫瘤及炎症性腫塊一般無移動性。
（四）幾種內髒的觸診
1．肝臟觸診可用單手或雙手觸診法。腹壁較薄。軟，肝位置較淺者可用單手觸診法，若腹壁較薄，肝臟位置較深者，可用雙手觸診。
（1）單手觸診將可手掌緊貼腹壁，使手指的方向與右肋緣平行，或以食指、中指之尖的聯線與右肋弓緣平行，從右鎖骨中線的延長線上，自臍水平以下開始，逐步向上移動右手，觸診時囑嘖人作均勻而較深的腹式呼吸，觸診的手法應與呼吸運動密切配合，呼氣時，腹壁鬆弛下陷，右手逐漸向腹部加壓；吸氣時，腹壁隆起，右手隨腹壁緩慢被動抬起，但不要離開腹壁且稍加壓力，此時，由於膈肌下降，而將肝下緣推向下方，恰好右手緩慢抬起且稍向前上方加壓，便與肝下緣相遇，肝自手指下滑過；若未觸及時，則可逐漸向上移動，每次移動不超過1厘米，一直到右肋緣下，並沿右肋緣向外及劍突觸診，以了解全部肝下緣的情況。
（2）雙手觸診法在單手觸診的基礎上，將左手掌與四指平放於病人右腰部後方，相當於第11、12肋骨與其稍下的部位，大拇指張開，置於季助上，右手下壓時，左手向前托起肝臟便於右手觸診（見圖9-2-4）。
若病人有大量腹水時，則用衝擊觸診法。
圖9-2-4 肝臟的觸診
有時肝臟腫大但未能觸及，除少數由於病人不能滿意配合外，大多由於觸診手法的緣故。常見的有：
（1）由於肝臟過大，開始觸診時右手放到了肝面上，而不是肝下緣；
（2）右手壓得過深，致肋緣下的腹壁繃得過緊，限制了肝臟隨吸氣下移；
（3）在病人深吸氣之初，右手未在繼續施奪訓的原位置迎觸肝臟，而是錯誤地未等到肝下緣碰到觸診手指就隨腹壁抬起，或移向肋緣去觸摸肝臟。
此外，要注意不要將其他臟器誤為肝下緣，易被誤為肝下緣的有：
（1）橫結腸下緣，它與肝下緣不同，滑動觸診時，呈一索條物在手指下滑動。
（2）右腎下極，其緣園鈍，不向兩側延伸，可隨呼吸移動，站立時觸診更為明顯。
（3）右腹肌上段的腱劃，兩側不超出腹直肌外緣和中線，抬頭試驗可顯示且兩側對稱。
觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質地、表面、邊緣、壓痛及搏動等。
（1）大小正常成人的肝臟一般摸不到，但腹壁鬆軟或體瘦的人，當深吸氣時在右肋緣下可觸及肝臟約 1cm以內；劍突下多在3cm以內，質軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣超過上述標準，可能是肝腫大，也可能是肝下移，要結合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，則提示肝腫大，若肝上界相應降低，則為肝下移，例如肺氣腫、右側胸腔積液及腹壁鬆弛、內臟下垂等所致的肝下移。肝腫大可分為瀰漫性或局限性，瀰漫性肝腫大常見於肝炎、肝瘀血、血吸蟲病等。局限性肝腫大見於肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小見於急性或亞急性壞死，晚期肝硬化。
肝下緣記錄方法：平靜呼吸時，測量右鎖骨中線與右肋緣交點至肝下緣或劍突至肝下緣的垂直距離，以厘米表示。在右肋緣下觸到的是肝右時，劍突下觸到的肝左葉。
（2）質地一般將肝臟質地分為三個等級：質軟（如觸及嘴唇樣感覺）、質地中等硬（如觸鼻尖）和質硬（如觸額部）。正常肝臟質地柔軟，急性肝炎質地較軟；慢性肝炎、肝鬱血質中等硬；肝硬化質硬；肝癌質最堅硬；肝膿腫或肝囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感（fluctuation）。
（3）表面正常肝臟表現光滑；肝硬化時表面可略不平，有時可觸及小結節；肝表面高低不平，有結節樣隆起、見於腫癌、多囊肝；若肝表面呈大塊狀隆起，見於巨塊型肝癌、肝膿腫、肝包蟲病。
（4）邊緣正常肝臟邊緣稍銳利或稍園鈍；肝硬化時邊緣銳利；充血性肝腫大邊緣園鈍；肝癌時邊緣不規則。
（5）壓痛正常肝臟無壓痛，當肝包膜有炎症反應或肝腫大使肝包膜張力增加，則肝區有壓痛。輕度瀰漫性壓痛見於急性肝炎、肝瘀血，局限性明顯壓痛見於較表淺的肝膿腫、肝腫瘤。
（6）搏動正常肝臟以及因炎症、腫瘤等原因導致肝腫大均無搏動。三尖瓣關閉不全或罕見的肝動脈瘤時，肝臟表面可觸及擴張性搏動，當較大的腹主動脈瘤時，肝臟可有傳導性搏動，前者向四周擴散，後者只向一個方向傳導。
當右心功能不全引起肝瘀血腫大時，用力壓迫肝臟，右使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈迴流征陽性。
（7）肝震顫檢查時要用衝擊觸診法。當手指壓下時，如感到一種微細的震動感，稱為肝震顫（liver thrill）見於肝包蟲病，由於包囊中的子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現，但有其特殊意義。
2．膽囊觸診用單手滑行觸診法，要領同肝臟觸診。正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時，在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形，張力較高的隨呼吸上下移動的腫塊，質地視病變性質而定。如膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見於急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見於壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見於膽囊結石或膽囊癌。
膽囊觸痛檢查方法：醫生將左手掌平放在病人的右肋，拇指放在膽囊點用中等壓力按壓腹壁，然後囑病人緩慢深呼吸，如果深吸氣時病人因疼痛而突然屏氣，則稱膽囊觸痛征（Murphy征）陽性（見圖9-2-5）。急性膽囊炎，由於發炎的膽囊隨深吸氣時膈肌下降，但囊下移，碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。
3．脾臟觸診對脾臟明顯腫大而位置又較表淺，用淺部觸診法就可以觸到。若脾臟位置較深或腹壁較厚，則用雙手觸診法，病人仰臥醫生左手掌平放於病人左腰部第七至第十肋處，試將脾臟從後向前托起。右手掌平放於左側腹部，與肋弓成垂直方向，自下而上隨病人的腹式呼吸進行觸診檢查（見圖9-2-6）。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時可囑病人改用右側臥位檢查。大量腹水時用衝擊法檢查。觸診內容與要領與肝臟觸診相同。
圖9-2-5 膽囊觸痛檢查示意圖
圖9-2-6 脾臟的觸診
（1）大小正常脾臟不能觸及，內臟下垂、左側胸腔大量積液或氣胸時膈下降，可使脾向下移位而被觸及，除此之外，若能觸及脾臟則提示脾腫大。測量方法：脾臟腫大不超過臍水平時，可沿左鎖骨中線測量肋下緣至脾下緣的距離（以厘米表示）；脾大超過臍水平時，可用三線記錄法（圖9-2-7）。
圖9-2-7 脾及腫大的測量
1線又稱甲乙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點至脾下緣的距離。
2線又稱甲丙線。測量交叉點至脾尖的最遠距離。
3線又稱丁戊線，表示脾右緣到正中線的垂直的距離，超過正中線以+號表示，未超過則以-號表示。
臨床上常將腫大的脾臟分為輕度、中度、高度腫大。深吸氣時，脾臟在肋下不超過3cm者為輕度腫大。
中度腫大脾臟腫大超過3cm至臍水平線。
高度腫大超過臍水平以下者。
（2）質地急性傳染病（如傷寒）、敗血症，脾腫大質地柔軟；慢性傳染病（如瘧疾）肝硬化及慢性白血病、質較硬。
（3）表面肝硬化、白血病、脾表面光滑；脾腫瘤、囊腫、結核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，結節或凹凸不平，並可引起脾臟的變形。
（4）邊緣脾臟中等程度以上腫大者，常可在內側緣摸到1～2個切跡，此特點可與左上腹部其他腫塊相鑒別。
（5）壓痛一般性脾腫大不引起壓痛。因與脾包膜鬆弛有關。當脾周圍炎或脾膿腫、脾梗塞時，炎症累及脾包膜及壁層腹膜，則可出現脾區壓痛。
易被誤為腫大脾臟的有：
（1）腫大的肝左中腫物邊緣向右觸，如發現其隱沒於右季肋助後或與肝右葉相連，則為肝左葉；肝左葉腫大不引起脾濁音區擴大，且無脾切跡。
（2）增大的左腎邊緣鈍園無切跡，即使高度腫大，也不會超過正中線。
（3）胰尾部囊腫無切跡，邊緣不銳利，不隨呼吸移動。
脾臟腫大原因
（1）傳染病或嚴重感染如病毒性肝炎、傷寒、粟粒必結核、亞急性細菌性心內膜炎、敗血症、急性瘧疾等可致輕度腫大，質軟、治癒後，多可短內脾回縮至正常大小；在慢性感染或短期內重複感染者，如慢性瘧疾、黑熱病、血吸蟲病等，可使脾臟中度或高度腫大，質地較硬、感染控制後，腫大的脾臟仍能恢復正常大小。
（2）充血肝內性或肝外性門靜脈梗阻，引起門靜脈高壓，均可致充血性脾腫大，呈中度或高度腫大，質地堅韌，見於肝硬化，門脈高壓症。
（3）造血系統疾病如白血病、血小板減少性紫癜、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、惡性組織細胞病等，可致脾中等度腫大，質地較硬；慢性粒細胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度腫大。
（5）囊腫和腫瘤脾腫瘤很少見。惡性腫瘤以肉瘤為多，脾內轉移癌較罕見。
4．腎臟觸診觸診腎臟用雙手觸法。觸診右腎時。醫生將左手托住病人的右腰部，右手掌放在同側且緣下，將微彎的手指末端置於肋弓下方，囑病人作腹式呼吸，當呼氣末，右手逐漸壓向腹腔深部，同時用左手將後腹壁推向前方，兩手互相配合，即可觸及腎臟或腎下極（圖9-2-8）。觸診左腎時，醫生的左手自病人前方繞過，左手掌托住病人左側後腰部，右手同上觸診，如呼氣末未觸及腎及，可讓病人作深吸氣，使腎臟下降，有時腎臟可從觸診的雙手中滑過。若臥位未觸到腎臟，可讓病人坐位或立位檢查，因立位時由於重力和膈肌下降，使腎臟位置較低，易於觸及。
觸診腎臟時要注意其大小、硬度、形狀、表面狀態、有無壓痛及活動度。正常人的腎臟一般不能觸及，在腹壁鬆弛、內臟下垂和瘦長的人，深吸氣後可能觸到右腎下極。正常腎臟表面光滑，邊緣園鈍、質實而有彈性，隨呼吸上下移動，無壓痛而有不適感。如在深吸氣時能觸到移動度較大的腎臟即為腎下垂。
圖9-2-8 腎臟的觸診
腎臟腫大的原因見於腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水時腎實質柔軟有彈性，有時可有波動感；腎腫瘤時表面不平，質地堅硬。
腎和尿路有炎症疾患時，常在一些部位出現壓痛點：（1）季肋點：在第10肋骨前端；（2）上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；（3）中輸尿管點：兩側髂前上棘連線與通過恥骨結節點所垂直線的相交點；（4）肋脊點：肋脊與第十二肋骨的交界點，又稱肋脊角；（5）肋腰點：腰肌外緣與第十二肋骨的交界點，又稱肋腰角。腎周圍膿腫或腎盂炎時，肋脊點和肋腰點有壓痛，輸尿管結石、結核或化膿性炎症時，可於上、中輸尿管點出現壓痛。（圖9-2-9）。
圖9-2-9 腎、輸尿管疾病壓痛點示意圖
5．胰腺觸診位於腹膜後，正常胰腺不能觸及。當胰腺腫瘤或胰腺囊腫發展到相當大時，在上腹部和左季肋部用深部觸診法才能觸到，當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，使黃疸明顯加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱Courvoisier征。左季肋部或上腹部觸到囊性腫物，位置固定，表面光滑，無壓痛，多為假性胰腺囊腫。當急性胰腺炎時，上腹及左上腹部有明顯壓痛，而局部肌緊張較輕。
6．膀胱觸診用單手滑行觸診法。正常膀胱空虛時不能查到。當膀胱積尿而充盈時，在下腹正中部可觸到園形、表面光滑的囊狀物、排尿後包塊消失，此點可與腹部其他包塊相鑒別。尿瀦留常見於尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手術後病人。導尿後腫塊消失即可確診膀胱瀦留。膀胱內有結石或癌腫時，在腹壁柔軟且菲薄條件下，有時行雙手觸診法能在腹腔的深處恥骨聯合的後方觸到。其方法：醫生戴手套，塗上潤滑油後，先將左手或右手食指插入直腸內，輕輕擴張肛門括約肌、再將中指一併伸入直腸內，另一手放在下腹部，兩手對壓，即可觸及膀胱（圖9-2-10）。
圖9-2-10 恥骨上和直腸雙手合診檢查法示意圖
（五）正常腹部可觸到的臟器
正常人，尤其是體質消瘦者腹腔內某些臟器可以被觸及（圖9-2-11），應注意與病理包塊鑒別。
圖9-2-11 腹部觸診時容易被誤為異常的正常情況示意圖
2．結腸在左下腹可觸及乙狀結腸，尤其在便秘或結腸痙攣時更易發現，呈粗索條狀物，可移動。在右下腹部偶可觸及盲腸，呈園柱狀，表面光滑，無壓痛，可向兩側移動，壓時可出現咕嚕響聲。在上腹部可觸及橫結腸，呈稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸樣粗，若向下彎曲呈U字形，見於顯著內臟下垂者。
3．腰椎椎體及骶骨岬在臍或臍下可觸到第四、五腰椎椎體及骶骨岬，質硬而固定。
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