物理診斷學/腹部的叩診
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腹部叩診有直接叩診和間接叩診，一般多採用間接叩診法，因其較為可靠，檢查震水音及叩擊痛時，也用直接叩診法，腹部叩診內容：
（一）腹部叩診音 正常腹部叩診除肝、脾區呈濁音或實音外，其餘部位均為鼓音。鼓音的程度與胃腸道的氣體有直接關係，與液體和固體含量多少有一定影響。胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時，腹部呈高度鼓音。實質臟器極度腫大、腹腔內腫物或大量腹水時，病變部可出現濁音或實音，鼓音範圍縮小，借叩診可協助鑒別腹部病變的性質。
（二）肝臟叩診 肝臟是不含氣體的實質性臟器，叩診呈實音。叩診肝臟上、下界時，一般沿右側鎖骨中線自上而下，叩指用力要適當，勿過輕或過重，當由清音轉為濁音時，即為肝上界，相當於肺遮蓋的肝頂部，故又稱為肝臟相對濁音界；繼續向下叩診由濁音轉為實音處，即為肝臟絕對濁音界，相當肺下緣的位置，繼續向下叩，由實音轉變鼓音處，即為肝下界。定肝下界時，也可由腹部鼓音區沿鎖骨中線向上叩診。由鼓音轉為濁音處即是，肝下界因與胃、結腸等重疊，很難叩准，故多用觸診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2～3cm；若肝緣明顯增厚，則叩診與觸診結果較為接近。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間（肝絕對濁音界比相對濁音界位置低一肋骨），下界位於右肋緣下，肝上至肝下界之間稱肝濁音區，正常成人在9～11cm。瘦長體型者肝上、下界均可低一個肋間，矮胖體型者則可高一個肋間。
肝濁音界擴大見於肝膿腫、肝癌、肝包蟲、肝瘀血等；肝濁音界縮小見於暴發性肝炎、肝硬化及胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音，主要見於急性胃腸穿孔。人工氣腹；肝濁音界向上移位，見於右肺纖維化、右肺不張、腹水、鼓腸等；肝濁音界向下移位，見於慢性肺氣腫，右側張力性氣胸等。膈下膿腫時，由於肝臟下移和膈升高，所以肝濁音區也擴大，但肝臟本身並無增大。
（三）移動性濁音 是檢查腹腔主要體征。腹腔內有游離液體超過1000ml以上時，當病人仰臥位因重力關係液體積於腹部兩側，故該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內有氣體而浮在液面上，故叩診呈鼓音。當病人側臥位時，因腹水積於下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上部呈鼓音，此種因體位不同而出現濁音區變動的現象，稱移動性濁音（shifting dull-ness）。檢查方法：病人先取仰臥位、自臍部向一側腰部叩診，當鼓音變為濁音處，讓病人轉向對側，而醫生的左手中指不離開腹壁，此時濁音如變為鼓音，則為移動性濁音陽性。此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可採取胸膝位，使臍部處於最低位，叩臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉為濁音，則提示有腹水可能。
腹水應與下列情況鑒別
（1）腸管內有大量液體瀦留，病人體位移動，也可出現移動性濁音，但常伴有腸梗阻徵象。
（2）巨大卵巢囊腫與腹水鑒別點：①卵巢囊腫與腹水相反，在仰臥時，濁音區在腹中部，鼓音區在腹部兩側。這是由於腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側腹部所致(圖9-2-12)；②卵巢囊腫濁音不呈移動性；③尺壓試驗（ruler pressing test）病人仰臥位，醫生用一硬尺橫置於兩髂前上棘連線的腹壁上，用兩手將尺下壓，若有跳動與心搏動相一致的節奏性跳動，則為卵巢囊腫。因瘤體將腹主動脈衝動導向腹壁所致。如為腹水，則壓尺不跳動。（圖9-2-13）。
（四）液波感（fluid sensation）腹腔內有大量腹水時可出現液波感。檢查時讓病人仰臥，醫生用一手的掌面輕貼於病人的一側腹壁，用另一手手指叩擊對測腹壁，如有大量腹水，則叩擊產生的震水波衝動可借液體傳導至對側腹壁，使貼在腹壁的手掌有一種液體衝擊的感覺，稱液波感，又稱液波震顫。但在腹壁脂肪過多或腹壁比較鬆弛者，由於腹壁震動也可傳至對側，可讓另一個人將一手掌尺側緣輕壓於臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導的波動，但不能阻止真正腹水所產生的水波傳導（圖9-2-14）。
卵巢囊腫
腹水
圖9-2-12 卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖
圖9-2-13 鑒別卵巢囊腫與腹水
圖9-2-14波動感檢查法
尺壓試驗方法示意圖 示意圖
（五）脾臟叩診 採用輕叩法。病人取仰臥或右側臥位，沿左腋中線上進行叩診。正常脾濁音區在左第9～11肋間之間，寬度約為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區縮小或消失見於左側氣胸、胃擴張、鼓腸等；脾腫大時，脾濁音區明顯擴大。有時在左季肋下觸不到脾，而叩診脾濁音界增大，有助於臨床診斷。
（六）膀胱叩診 排空的膀胱，位於恥骨聯合後方，不能叩及，當其被尿液充盈時，恥骨上方叩診呈園形濁音區，妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫，在該區也呈濁音、應予鑒別，排尿後濁音區消失，則為膀胱。腹水時，恥骨上叩診也可有濁音，但濁音區的孤形上緣凹向臍部，而脹大膀胱的濁音區的弧形上緣凸向臍部。
（七）胃泡鼓音區 又稱討（Traube）區，在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區，其上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。正常情況下，胃泡區的大小既與胃內含氣量的多少有關，也受鄰近器官和組織的影響。當胃擴張、幽門梗阻時，此鼓音區增大；肝、脾腫大、心包積液，左側胸腔積液時，該鼓音區縮小甚至消失。
（八）叩擊痛 醫生用左手手掌平放在某臟器的體表相應部位，右手握拳用尺側輕叩左手背，如病人感到疼痛即為叩擊痛。正常人各臟器無叩擊痛，當腹腔內臟器或其周圍有病變時，可出現叩擊痛，如右季肋叩擊痛，見於肝炎、肝膿腫等；膽囊叩擊痛為膽囊炎等；腎區叩擊痛見於腎炎、腎盂腎炎、腎結核、腎結石及腎周圍炎等。
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