新生兒柯薩奇病毒B感染
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柯薩奇病毒B(Coxsackie virus B，CVB)感染主要侵犯免疫力低下的新生兒和衛生條件差的地區，臨床以心肌、腦等眾多臟器炎症損害為特點。本病嚴重的暴發流行，其病死率曾高達26%～69.4%，對新生兒危害較大，已引起世界範圍新生兒學者重視。自1954年國紐約州柯薩奇鎮發生被報導以來，除引起新生兒散發感染外，陸續在世界的某些地區發生了多次流行;近年來我國北京、黃山、瀋陽等地區，在嬰兒室內也相繼發生了不同規模的流行。
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新生兒柯薩奇病毒B感染的病因
(一)發病原因
柯薩奇病毒(Coxsachievirus)是一種腸病毒(enteroviruses)分為A和B兩類，是一類常見的經呼吸道和消化道感染人體的病毒，感染後人會出現發熱、打噴嚏、咳嗽等感冒症状。妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰質炎性病變，並致胎兒宮內感染和致畸。
柯薩奇病毒對乳鼠的敏感性很高，根據它們感染乳鼠產生的病灶，柯薩奇病毒可以分為a、b兩組。a組有23型病毒，b組有6型病毒。通過型特異性抗原，經中和試驗。elisa方法等可以對各型進行鑒定。所有的b組及a組的第9型有共同的組特異性抗原，在b組內病毒之間有交叉反應，但是a組病毒沒有共同的組特異性抗原。a組某些型別的型特異性抗原可在37℃引起人類o型紅細胞凝集反應。
柯薩奇病毒(Coxsachievirus)是一種腸病毒(enteroviruses)分為A和B兩類，妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰質炎性病變，並致胎兒宮內感染和致畸。
病毒為單股正鏈小RNA病毒，基因長度7.4kb，其中鹼基(G+C)含量約為47%。兩端為保守的非編碼區，中間為編碼區。5』端共價結合一小分子蛋白質Vpg(約7kDa)，與病毒RNA合成和基因組裝配有關;3』端帶有polyA尾。編碼區編碼的病毒結構蛋白VP1~VP4同EV71、CoxV一樣，VP1、VP2和VP3均暴露在病毒衣殼的表面，有中和抗原位點;VP4位於衣殼內部，一旦病毒VP1與受體結合後，VP4即被釋出，衣殼鬆動，病毒基因組脫殼穿入。5'非編碼區沒有多聚嘧啶區和多聚C區。各型特點構成衣殼的每個殼微粒都有四種殼蛋白，即VP1-VP4，均有抗原活性。根據其衣殼上的特異性抗原差異，最初將埃可病毒分為34個亞型，後來發現1型和8型抗原相同，10型歸入呼腸孤病毒(reovirus)，28型歸入鼻病毒，34型是CoxA24型的變種，因此將埃可病毒從原來的34個血清型重新分為30個血清型。各型之間存在著交叉免疫反應。目前已知可以引起手足口病的埃可病毒主要是埃可病毒11型，該型病毒具有凝集人類O型紅細胞的能力。
B組主要侵犯心、腦、肝及其他臟器，引起心肌炎、心包炎、病毒性腦炎等。柯薩奇病毒B組用中和試驗和補體結合試驗測定抗原可分為6型(CVB1～6)，據近年報導以CVB3、CVB5型感染對新生兒危害最大，發生率也最高。
(二)發病機制
已證實新生兒CVB流行性感染除引起心臟損害外，可出現全身多臟器損害。病理改變以受累組織炎細胞浸潤、組織細胞變性、灶性壞死多見。
1.心臟 柯薩奇B組病毒引起的心臟反應，主要是引起心肌炎，部分病例有心包炎，偶可引起心內膜炎。
①心肌炎：表現為間質的單核細胞浸潤伴有一定程度的水腫和心肌纖維壞死，左心室擴張及肥厚。
②心包炎：心包炎通常為纖維素性，但也有滲出性的。
③心內膜炎：心內膜肉眼可見心瓣膜游離，邊緣有疣狀突出鏡下為緻密纖維組織及慢性炎症細胞浸潤。
2.肺 呈灶局性肺炎改變：
①支氣管周圍單核細胞浸潤;
③毛細支氣管擴張;
④少數病例出現肺大皰等。
3.腦 呈病毒性腦膜炎及腦膜腦炎改變。主要病理改變有以下幾種：
②大腦和脊髓呈灶局性病變，病變區皮質細胞可見嗜酸性變性，有單核細胞和神經膠質細胞浸潤，尤其血管周圍的白細胞聚集呈套狀改變。
4.肝 肝臟腫大，有灶性壞死及單核細胞浸潤;
5.腎 腎臟髓質壞死，腎小管水腫及鈣鹽沉著;腎上腺皮質壞死、充血和炎性細胞浸潤;
6.胰 胰島細胞有灶局變性;
7.骨髓 骨髓呈炎症性反應：粒紅系統活躍，組織細胞增生，但巨核細胞受抑明顯。
新生兒柯薩奇病毒B感染的症状
新生兒柯薩奇病毒感染的潛伏期可有很大差異，一般在生後7～14天。經宮內垂直感染者多在生後5天內發病，生後感染者多在5天後發病。潛伏期長短也與不同血清型、新生兒個體因素(胎齡、日齡、免疫狀況等)有關。輕型新生兒CVB感染可無明顯臨床表現，而嚴重者可侵犯多臟器系統，甚而致死。CVB的不同血清型感染，可有相似的臨床表現，而同一血清型的不同個體感染，其臨床表現也有很大差異。
1.發熱及敗血症樣表現 多數患兒起病急劇，出現發熱，體溫多在38℃以上，熱型不規律，持續數天甚至10餘天后逐漸恢復。發熱期間可伴有吃奶少、嘔吐、激惹、腹瀉等神經、消化系統症状，隨著體溫恢復而好轉，多數自愈。中、重度病例急期伴有敗血症樣全身表現，發病1～2天後可出現休克、黃疸、肝脾大、呼吸困難、抽搐，甚而有肺出血、心力衰竭、DIC、呼吸衰竭，急劇死亡。
2.心血管系統表現 此型多為CVB2～4感染，主要表現嚴重的心肌損害。如病情進展迅速，可危及生命。心電圖顯示低電壓、T波低平或倒置、P-R間期延長及各種心律失常。超聲檢查可有廣泛心肌損害。部分病例有驚厥、昏迷和肝損害者又稱為腦-肝-心肌炎，此型病情危重。
特徵：此型多在生後5～9天發病，可先有發熱、神萎、腹瀉、拒乳，數天後出現心肌炎體征，出現心動過速、心臟擴大、奔馬律、面色蒼白、呼吸困難、血壓下降等心力衰竭或心源性休克表現。3.多臟器系統功能損害 新生兒CVB的暴發流行感染的中、重型病例常伴有心、腦、肺、肝、腎、血液各系統多臟器損害，甚而出現多臟器功能衰竭(MOF)。
中樞神經系統損害：除昏迷、抽搐外，可有前囟張力增高、肌張力改變、反射異常等。腦脊液蛋白增加，糖、氯化物正常，細胞數一般在500/mm3以下。多數資料報導神經系統損害多在7～10天恢復。
肺損害：主要為肺炎和肺出血。臨床可有呼吸困難、發紺、肺內囉音，胸片顯示肺紋理增強、斑片狀陰影。
血液系統損害：包括出血傾向、皮膚出血點、瘀斑以及血小板計數下降和DIC改變。
消化系統損害：以胃腸道症状和肝損害為特徵，可有腹脹、噁心、嘔吐、肝脾腫大、肝功障礙、谷丙轉氨酶(ALT)增高、黃疸。
腎損害：表現尿少、無尿、水腫、血尿、蛋白尿、氮質血症等急性腎功能衰竭表現。
臨床診斷應從本病患兒的臨床特點和流行病學資料兩方面分析提出。
1.流行病學資料 新生兒集中發病，夏秋季節;母親或嬰兒室醫護人員近期有發熱等感染病史，同嬰兒室有類似上呼吸道感染、發燒患兒同期發病或相繼起病者。
2.嬰兒的臨床特點 圍產新生兒發病急劇，有不明原因的發熱;有上呼吸道感染或敗血症樣表現，合併心肌損害;有感染的臨床表現，但病情進展迅速，病情危重，不支持細菌感染者。
上述臨床特點結合實驗室檢查和輔助檢查可確診。
新生兒柯薩奇病毒B感染的診斷
新生兒柯薩奇病毒B感染的檢查化驗
實驗室檢查是本病早期和確定診斷的主要依據，主要包括血清學特異性抗體的檢測、病毒分離等。
(一)抗體的檢測
1.PCR檢測及斑點雜交 自1980年始國外學者將分子病毒學技術應用於病毒病原學診斷用核酸雜交的方法檢測血清及心肌標本中的腸道病毒DNA及RNA，此方法敏感性強、特異性高且具有快速鶒的特點，適於臨床應用。
2.血清學檢測 CVB血清學檢查主要應用的方法有中和試驗和間接免疫熒光技術。
(1).中和試驗是病毒在活體或細胞培養中被特異抗體中和失去感染性的一種檢測方法，用來檢查患兒血清中抗體增長情況或檢查人群中隱性感染後抗體水平。中和抗體特異性較高，維持時間較長，適宜流行病學調查。
(2)臨床較常應用間接免疫熒光試驗。免疫熒光技術既可以直接檢測病毒抗原，也可利用其間接免疫熒光試驗測定CVB抗體，即特異性IgM後者是目前本病臨床上有效而快速的血清學診斷手段。
(二)病毒分離
應早期進行CVB分離培養，以提高病原的陽性檢出率。標本可選擇患兒的分泌物(咽拭子、直腸拭子、糞便等)、血液、腦脊液及組織細胞等通過Hela細胞和人胚肺成纖維細胞傳代培養，直至細胞出現(++)～(+++)的病變為陽性。但應強調指出：
1.必須從患兒體液(血液、腦脊液心包液等)中或屍檢臟器組織中分離出病毒。
2.臨床出現某些典型症候群(如腦膜炎、心肌炎等)，從咽拭子、糞便中重複分離出相同血清型病毒才有診斷價值。
(三)其他
1.骨髓檢查 可有粒、紅系增生活躍，巨系受抑，少數病情重者有紅系增生低下。
2.相關檢查： >免疫球蛋白M >抗核仁核糖核酸抗體 >腦脊液 >脫氧核糖核酸染色 >血小板 >閉合容積 >間接免疫熒光試驗。
3輔助檢查：
(1).心電圖檢查 顯示低電壓、T波低平或倒置、P-R間期延長及各種心律失常。
(2).超聲檢查 可有廣泛心肌損害。
新生兒柯薩奇病毒B感染的鑒別診斷
1.和敗血症相鑒別。敗血症(septicemia)，是指細菌進入血液循環，並在其中生長繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。臨床表現為發熱、嚴重毒血症狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。分革蘭陽性球菌敗血症、革蘭陰性桿菌敗血症和膿毒敗血症。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細菌感染。
2.和TORCH症候群相鑒別。TORCH症候群：是指可導致先天性宮內感染及圍產期感染而引起圍產兒畸形的病原體，它是一組病原微生物的英文名稱縮寫：弓形蟲(Toxoplasma)、其他柯薩其病毒，衣原體等(Other)、風疹病毒(Rubella ViruS)、巨細胞病毒(Cytomegalo ViruS)、單純皰疹病毒(HerpesStmplex Virus)，把它們英文第一個字母組合起來，簡稱為TORCH 。
新生兒柯薩奇病毒B感染的併發症
1.出現心律失常、驚厥、昏迷和肝損害者又稱為腦-肝-心肌炎。
2.可發生出血傾向，甚而發生DIC和肺出血等改變。
3.可出現休克、黃疸、肝脾大、發生心力衰竭、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭等多臟器功能衰竭(MOF)，至急劇死亡。
新生兒柯薩奇病毒B感染的預防和治療方法
［預 防］
做好遺傳學諮詢，做好孕期保健，積極防治各種感染性疾病。為降低和扭轉新生兒出生缺陷發生率，預防應從孕前貫穿至產前：
婚前體檢：在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如B肝病毒、梅毒螺旋體、愛滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病諮詢工作。
孕期保健：孕婦儘可能避免危害因素;包括遠離輻射、農藥、噪音、煙霧、酒精、藥物、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。
在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。預防措施參照其他出生缺陷性疾病。
一旦出現異常結果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生後是否存在後遺症，是否可治療，預後如何等等。採取切實可行的診治措施。
［預後］
胎兒自母體的宮內CV感染易致各種先天畸形，如CVB2，4感染可發生泌尿生殖系畸形，其預後決定於先天畸形的程度，而CVB3，4型感染，先天性心血管畸形發生率高。
出生後發病者，病死率決定於患兒多臟器功能損害性質和程度，各系統損害以心血管受累者恢復緩慢。據各地報導出現兩個以上臟器功能衰竭者病死率50%～100%;危重者多死於發病1周內。
新生兒柯薩奇病毒B感染的西醫治療
［治 療］
本病尚無特殊治療方法，主要治療原則是在加強隔離、護理基礎上，積極對症治療，特別需要保護心功能，維持水、電解質平衡，糾正酸鹼紊亂，提高免疫功能，防治繼發感染。本病病程中常並發細菌感染，視情況應投以抗生素。
1.加強隔離、護理
消毒處理：對疑診或確診新生兒CVB感染患兒，均應給以有效隔離，奶具、醫療用品、生活用品均應單獨清洗消毒。母親及醫務人員的手，接觸嬰兒前後均應用過氧乙酸進行無菌處理。
補充營養物質和能量：患兒應給予充足熱量和液體，危重患兒應給予生命體征、血氣、血糖、血中電解質、尿素氮、肌酐等監測。
2.加強免疫功能 干擾素是一類在同種細胞上具有廣譜抗病毒活性的蛋白質，已陸續報導在CVB感染中有明顯療效。人血丙種球蛋白含有部分抗CVB抗體，可用於治療本病。
新生兒內源性干擾素產生少，病毒在體內繁殖迅速，引起嚴重病情，而其他多種抗病毒化學藥物對CVB感染無效，因此，早期應用干擾素治療本病是值得提倡的。
3.對症處理
有休克、酸中毒應在擴容、糾酸基礎上，加用血管活性藥物如多巴胺、酚妥拉明等;DIC可給肝素(早期、高凝階段);
腦膜炎型有驚厥時應給予苯巴比妥(魯米那)、水合氯醛或地西泮(安定)。
治療心肌炎,保護心功能 丹參可用於急性期和恢復期，2～4周後改為口服，直至臨床痊癒。腎上腺皮質激素在新生兒CVB感染引起的心肌損害不主張應用，以防止激素對病毒感染的擴散，目前只在搶救或其他藥物治療無效時應用。
心肌損害：可加用自由基清除劑，包括維生素C、E等，也可加用能量合劑三磷腺苷(ATP)、輔酶A、細胞色素C等。二磷酸果糖、泛癸利酮(輔酶Q10) 、肌苷等恢復心肌也有幫助。
心力衰竭：可加用地高辛。心肌炎時，心肌對地高辛敏感性增強，易出現洋地黃毒性反應，圍生期新生兒飽和量可給半量即0.02～0.03mg/kg計算。如有噁心、嘔吐、心率緩慢或心律不齊時，立即停用。
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