多發腦梗死性痴呆

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多發腦梗死性痴呆(multi-infarct dementia,MID)由加拿大神經病學家Hachinski(1974)提出,是血管性痴呆(VaD)最常見的類型,佔39.4%。由於反覆發生卒中,雙側半球大腦中動脈或後動脈多個分支供血區的皮質白質基底核區受累。導致智能及認知功能障礙症候群,是老年性痴呆常見病因之一。

目錄

多發腦梗死性痴呆的病因

(一)發病原因

腦血管性病變是多發腦梗死性痴呆(MID)的基礎, MID的直接原因,主要是由於動脈粥樣硬化動脈狹窄動脈硬化斑塊不斷脫落,引起反覆多發性腦梗死,繼而導致MID。危險因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓糖尿病高脂血症腦卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合併失語等。

(二)發病機制

頸內動脈或大腦中動脈主幹等大血管受累,動脈粥樣硬化使管腔狹窄、內膜增厚、血栓形成栓子(多次或一次多個)脫落,可導致大腦皮質和半球內多發大面積梗死病灶,多發性梗死病灶使腦組織容積明顯減少,導致腦萎縮及雙側側腦室擴張。當梗死腦組織容積超過80~150ml時,臨床可出現痴呆表現。尤其是額葉顳葉邊緣系統等特定部位血管源性損害,常易導致痴呆。

腦實質內可見出血性或缺血性損害,缺血性多見。常見的病變是多發性腔隙性病變或大面積梗死灶,以及頸內動脈、大腦中動脈主幹和皮質支等大血管動脈粥樣硬化病變,腦組織呈瀰漫性病灶、多個局限性病灶或多發腔隙性病灶,以皮質或皮質下損害為主。多發性梗死病灶形成,繼而可導致腦萎縮,腦白質萎縮則可引起雙側側腦室擴張。

血管病變並非MID的惟一病因,研究發現許多病人同時存在神經變性相關的痴呆病變,只是臨床表現不明顯,處於亞臨床階段,一旦發生腦血管病事件,可較迅速出現痴呆症候群的臨床表現,病理呈混合性痴呆表現。

多發腦梗死性痴呆的症状

1.MID的臨床表現無特異性,患者有多次缺血腦卒中事件病史,腦梗死局灶性定位體征,如中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺障礙、肌張力增高、錐體束征、假性延髓麻痹感覺過度和尿便失禁等。

2.MID可急性起病,階段性進展,智能損害往往呈斑片狀缺損,精神活動障礙與血管病變損及腦組織的部位和體積有直接關係。認知功能障礙表現為近記憶力和計算力減退,表情淡漠焦慮、少語、抑鬱或欣快,不能勝任以往熟悉的工作和進行正常的交往,外出迷路,不認家門,穿錯衣褲,最終生活不能自理。

3.與AD相比,血管性痴呆(VaD)在時間及地點定向、短篇故事即刻和延遲回憶、命名和複述等方面損害較輕,執行功能如自我整理、計劃、精細運動的協同作業等損害較重。不同的血管性病變引起的臨床表現有所不同。

根據反覆發生的腦卒中事件、伴發的神經定位體征及認知功能障礙等,確診有賴於病理檢查。MID的臨床診斷標準:

1.痴呆伴隨腦血管事件突然或緩慢發生,表現為認知功能障礙和抑鬱等情緒改變。

2.病情呈階段式進展,伴失語、偏癱、感覺障礙、偏盲及錐體束征等皮質及皮質下功能障礙體征,局灶性神經功能缺失體征呈零星分布,每次卒中症状加重。

3.CTMRI檢查可見多發性梗死病變。

多發腦梗死性痴呆的診斷

多發腦梗死性痴呆的檢查化驗

腦脊液常規檢查和測定腦脊液血清中Apo E多態性及Tau蛋白定量、β澱粉樣蛋白片段,有診斷與鑒別意義。

1.主要通過患者的日常生活和社會能力評定及神經心理測驗完成,常用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)、臨床痴呆評定量表(CDR)和Blessed行為量表(BBBS)等,Hachinski缺血積分(HIS)量表可與變性病痴呆鑒別。

2.神經影像學檢查

(1)CT掃描:可顯示腦皮質和腦白質內多發的大小不等低密度梗死灶,側腦室體旁暈狀低密度區腦白質疏鬆症(leukoaraeosis)和腦萎縮等。

(2)MRI檢查:可見雙側基底核、腦皮質及白質內多發性T1WI低信號、T2WI高信號,陳舊病灶界限清、信號較低,無明顯佔位效應,新鮮病灶界限不清,信號強度不明顯,早期T1WI改變可不明顯,T2WI可顯示病灶;病灶周圍腦組織局限性腦萎縮或全腦萎縮。

3.電生理檢查

(1)EEG檢查:正常老年人EEG主要表現為α節律減慢,α節律從青壯年10~11Hz減慢為老年期9.5Hz,顳區出現3~8Hz慢波;雙側額區和中央區出現瀰漫性θ或δ活動,特別在睏倦狀態下顯著提示腦老化;在多發性腦梗死病灶導致EEG改變的基礎上α節律進一步減慢至8~9Hz以下,雙側額區、顳區和中央區出現瀰漫性θ波,伴局灶性陣發高波幅δ節律。

(2)誘發電位:MEP和SEP均出現潛伏期延長和波幅下降,大面積腦梗死的陽性率80%~90%或以上,小灶性梗死陽性率30%~50%;約40%的枕葉梗死導致皮質盲患者,VEP可顯示異常波形和潛伏期時限延長,視覺恢復後VEP波形明顯改善;缺血性卒中BAEP的異常檢出率為20%~70%,表現為Ⅰ~Ⅴ峰間潛伏期(IPL)延遲,腦幹梗死患者雙側BAEP異常,Ⅳ~Ⅴ波形消失,絕對潛伏期(PL)延長。

多發腦梗死性痴呆的鑒別診斷

1.Binswanger病 或稱皮質動脈粥樣硬化腦病(subcortical atherosclerotic encephalopathy),是大腦前部皮質下白質缺血損害導致慢性進展性認知能力低下、步態不穩和尿便失禁等,頗似正常顱壓性腦積水臨床表現,無皮質損害導致的失用症失認症

2.進行性多灶性白質腦病(PML) 是罕見的多系統疾病,病因不明,可能與病毒感染免疫功能障礙有關。病變為雙側半球腦白質不對稱多發性脫髓鞘病灶,鏡下腦組織壞死炎性細胞浸潤和膠質增生,可有包涵體影像學改變與MID相似,但皮質不受累,根據病史和臨床表現通常可以鑒別。

3.AD伴腦卒中 AD的認知障礙呈緩慢進展,可有高血壓糖尿病卒中危險因素,影像學顯示腦梗死腦萎縮,皮質萎縮明顯。

4. 常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質下梗死和白質腦病(CADASIL) 多見於35~45歲,常有家族史,表現為反覆發生的TIA、皮質下缺血性梗死及腔隙性梗死,可有偏頭痛痴呆假性延髓麻痹抑鬱和尿便失禁等,無高血壓病史。MRI可見皮質下或腦橋梗死灶,腦或皮膚活檢可見特徵性血管壁變厚、血管平滑肌中層細胞嗜鋨顆粒沉積。

多發腦梗死性痴呆的併發症

患者常合併有自主神經功能紊亂、抑鬱症、精神行為異常。另外,應注意繼發的肺部感染尿路感染褥瘡等。

多發腦梗死性痴呆的預防和治療方法

預防措施:

1、及早發現並避免腦卒中的危險因素如高血壓糖尿病高脂血症等並積極治療,高度頸動脈狹窄者可手術治療。有助於降低血管性痴呆的發生。

2、戒煙、控制飲酒及合理飲食。

3、有明確遺傳背景者應進行基因診斷和治療。

多發腦梗死性痴呆的中醫治療

依據中醫治療精神病鎮靜安神、安定為原則,配以清熱解毒中藥。對治療各型精神病作用顯著。臨床上,治療多數患者,服藥1周內狂燥、抑鬱、多慮等症状消失,患者回復生活自理。是目前中醫治療精神病最有效配方。

多發腦梗死性痴呆的西醫治療

(一)治療

治療包括治療原發性腦血管疾病和腦功能恢復兩方面。

1.治療高血壓 使血壓維持適當水平,可阻止和延緩痴呆的發生。有學者發現,VD伴高血壓患者,收縮壓控制在135~150mmHg可改善認知功能,低於此水平症状惡化。

2.改善腦循環,增加腦血流量,提高氧利用度

(1)二氫麥角鹼類:消除血管痙攣和增加血流量,改善神經元功能,常用雙麥角鹼0.5~1mg口服,3次/d,以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。

(2)鈣離子拮抗藥:增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷,二氫吡啶類如尼莫地平,治療白質疏鬆症病人伴認知障礙,1年後病情平穩或改善,二苯烷胺類如氟桂利嗪

(3)煙酸:可增加腦血流量和改善記憶

(4)中藥:選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等,有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。

3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75~150mg/d口服,抑制血小板聚集,穩定血小板膜,改善腦循環,防止血栓形成;噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服,作用於細胞膜,直接影響血小板黏附與聚集,抑制血小板間凍幹人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。

4.腦代謝劑 促進腦細胞對氨基酸、磷脂葡萄糖的利用,增強病人的反應性和興奮性,增強記憶力。

(1)吡咯烷酮:常用吡拉西坦(腦復康)及茴拉西坦,可增加腦內三磷腺苷(ATP)形成和轉運,增加葡萄糖利用和蛋白質合成,促進大腦半球信息傳遞。

(2)甲氯芬酯:可起中樞激素作用,增加葡萄糖利用,興奮中樞神經系統和改善學習記憶功能。

(3)甲磺酸雙氫麥角毒鹼(雙氫麥角鹼):增強突觸前神經末梢釋放遞質,刺激突觸後受體,改善神經功能及腦細胞能量平衡。

(4)阿咪三嗪:如阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)增加動脈血氧分壓血氧飽和度,增加供氧、改善微循環和腦代謝。

(5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。

5.腦保護藥

(1)鈣離子拮抗藥:如尼莫地平和氟桂利嗪。

(2)興奮性胺基酸受體拮抗藥:如硫酸鎂和MK801。

(3)自由基清除劑:如維生素E維生素C銀杏葉製劑等。

6.對症治療

(1)患者有抑鬱症可用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI),如氟西汀20mg,1次/d,選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)萬拉法新25mg,2~3次/d。

(2)焦慮症可用安定5mg,3次/d,症状明顯可用抗焦慮藥丁螺環酮30mg/d。

(3)失眠患者白天應處於明亮的光線下,為恢復正常覺醒周期提供良好環境,可用佐匹克隆等。

7.康復治療 由於血管性痴呆的智能損害常為斑片狀或非全面性,伴局灶性神經體征,康復治療常可收到較好療效。康復要有針對性,包括日常生活能力訓練、肌肉關節活動度訓練和言語障礙康復等。情緒低落和自發性淡漠是加重痴呆的重要原因,應使病人多與外界接觸,參加一定的社交活動。通過中西藥綜合治療、康復及護理等提高患者的生活質量,使之部分地回歸社會。

(二)預後

腦血管病的預後密切相關,同時痴呆的預後因病變部位、範圍不同也不一致,但總認知功能衰退的過程,呈不可逆的進程,進展速度不一。

多發腦梗死性痴呆的護理

1、MID的臨床表現無特異性患者有多次缺血腦卒中事件病史腦梗死局灶性定位體征如中樞性面舌癱偏癱、偏身感覺障礙、肌張力增高錐體束假性延髓麻痹感覺過度和尿便失禁等。

2、MID可急性起病,階段性進展,智能損害往往呈斑片狀缺損,精神活動障礙與血管病變損及腦組織的部位和體積有直接關係認知功能障礙表現為近記憶力和計算力減退表情淡漠焦慮、少語抑鬱或欣快不能勝任以往熟悉的工作和進行正常的交往,外出迷路不認家門,穿錯衣褲最終生活不能自理。

3、與AD相比血管性痴呆(VaD)在時間及地點定向短篇故事即刻和延遲回憶命名和複述等方面損害較輕,執行功能如自我整理計劃精細運動的協同作業等損害較重。不同的血管性病變引起的臨床表現有所不同。

多發腦梗死性痴呆吃什麼好?

患者宜多吃什麼?

人蔘:人蔘有良好的抗衰老、抗疲勞、提高人體的免疫力、調節神經系統和興奮造血系統功能等作用。改善中老年人的微循環,提高記憶、學習能力。常用於治療各種類型的老年痴呆,尤其適用於心脾氣血兩虛症,或兼肺氣虧虛、神疲乏力、虛咳喘促、自汗暴脫等症。發熱感冒咳嗽痰多心肝火旺濕熱蘊阻、食滯不化者慎用。

枸杞子:藥理研究表明枸杞子有降血糖、降血脂、降膽固醇、提高人體免疫功能的作用。常用於治療老年痴呆肝腎虧虛症,兼有虛勞咳嗽心煩消渴等症。

肉蓯蓉:適宜治療各種老年痴呆及肝腎虧虛偏於陽虛,兼有腰膝酸冷、頭昏耳鳴腸燥便秘等症的病人。陰虛火旺實熱便秘大便溏泄、痰濕積者忌用。

石菖蒲:有改善記憶能力、擴張血管、降壓等作用。常用於治療老年痴呆病,對痰濁阻閉腦絡症尤其適宜。

麥門冬:麥門冬是有效的滋養強壯劑,可清肺養陰益胃生津、除煩寧心、益智補虛。常用於治療老年痴呆病,兼有舌干口渴心神不安,燥咳痰黏,腸燥便秘,記憶下降等症。便溏者不宜。

茯苓:具有抗氧化,防衰老,增加免疫力,提高大腦細胞活性的作用。另外還有鎮靜作用,對神經衰弱有效。

遠志:適宜治療老年痴呆痰濁阻竅症。

黃芪:有免疫增強和免疫調節作用。可擴張血管,抑制血小板聚集,降低血液粘度,改善血液循環和腦的灌流量。黃芪中含有鋅等微量元素對防治老年痴呆有一定作用。

黃精補脾益氣,滋腎填精,養心安神等功效。常用於治療老年痴呆心脾兩虛,肝腎不足,筋骨軟弱,食少口乾等症。還有提高超氧化物歧化酶(SOD)、抗氧化、防治動脈硬化、預防心腦血管疾病作用等。

冬蟲夏草:具有補腎益肺、益氣養腦等功效。尤其適用於老年痴呆病,也可提高人體的免疫力和預防血管硬化

川芎:川芎可擴張腦血管,改善腦的血管灌注。抑制血小板聚集和血栓的形成。對外周血管有直接擴張作用,可持久地降低血壓。常用於治療各種類型的老年痴呆,對氣滯血瘀,阻滯腦絡者尤其適宜。

患者應少吃什麼?

少吃動物性脂肪及糖,禁煙戒酒。

食療:方1 扁豆米粥

組成:扁豆20克,粳米50克。

用法:扁豆洗淨,置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開5分鐘,改文火煮煎30分鐘,成粥,趁熱食用。

功效:補脾益氣。

主治:老年痴呆,屬心脾兩虛型,思慮過度,面唇色淡,氣弱少言,頭暈心悸納差者。

方2 龍眼肉米粥

組成:龍眼肉30克,粳米50克。

用法:龍眼肉洗淨,置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開5分鐘,改文火煮煎30分鐘,成粥,趁熱食用。

功效:補益心脾。

主治:老年痴呆,屬心脾兩虛型,思慮過度,食少心悸,頭暈、面色不華者。

方3 肥羊肉湯

組成:肥羊肉50克。

用法:肥羊肉洗淨,切小塊,開水浸泡1小時,去浮沫,加蔥、姜、黃酒,急火煮開2分鐘,改文火煨1小時,分次食用。

功效:補益心脾。

主治:老年痴呆症,屬心脾兩虛型,思慮過度,納差心悸,氣短少言者。

以上資料僅供參考,詳情請詢醫生。

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