複雜性尿路感染

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複雜性尿路感染是指：①尿路有器質性或功能性異常，引起尿路梗阻，尿流不暢;②尿路有異物，如結石、留置導尿管等;③腎內有梗阻，如在慢性腎實質疾病基礎上發生的尿路感染，多數為腎盂腎炎，可引起腎組織損害。長期反覆感染或治療不徹底，可進展為慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)。

複雜性尿路感染的原因

複雜性尿路感染：多繼發於尿路結石、尿路功能紊亂、泌尿系手術及留置尿管後。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原體尿道炎;支原體尿道炎;滴蟲性尿道炎;淋病;膀胱炎等。

易感因素

(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液瀦留，使細菌容易繁殖而產生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。

(2)泌尿系統畸形或功能異常：如腎發育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機會。神經元性膀胱的排尿功能失常，導致尿瀦留和細菌感染。

(3)尿道插管及器械檢查：導尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據統計，一次導尿後持續性菌尿的發生率為1%～2%;留置導尿4天以上，則持續性菌尿發生率為90%以上，並有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血症的危險。

(4)女性尿路解剖生理特點：女性尿道長度僅3～5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細菌易沿尿道口上升至膀胱，同時尿道口與肛門接近，為細菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激，月經期外陰部易受細菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產後及性生活時的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利於致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發生率高於男性8～10倍。

(5)機體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質激素等使機體抵抗力下降，尿路感染的發生率明顯增高。

總之，尿路感染的發生是一個相當複雜的過程，概括起來可包括以下幾個步驟：

①帶有P菌毛的細菌菌落在腸道和尿道口周圍並播散至尿道。

②通過尿液反流，細菌在泌尿道內逆行並與泌尿道的上皮細胞的相應受體結合，局部繁殖，產生炎症。

③通過輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎症沒及時控制，則腎組織損傷，最終發生纖維化。

複雜性尿路感染的診斷

實驗室檢查

1.尿常規檢查尿常規檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿。急性尿路感染時除有膿尿外，常可發現白細胞管型、菌尿，有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌、結核桿菌感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。

值得一提的是，膿尿不等於表示尿路一定有感染，因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿。無菌性膿尿可見於各種小管間質性腎炎。小管間質性腎炎病因廣泛，常見疾病有反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)、變應性小管間質性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗炎藥物相關腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病及各種特發性小管間質性腎炎。

2.尿細菌培養以往認為，清潔中段尿培養菌落計數>10萬/ml才有臨床意義，<1萬/ml為污染所致。現有大量事實證明，雖然約92%革蘭陰性細菌引起的尿路感染菌落計數>10萬/ml，但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計數超過10萬/ml，而另外20%～30%的患者其菌落計數僅有1000～10萬/ml，尤其是大多數下尿路感染者。菌落計數不高的原因有：

(1)尿頻尿急等刺激症状使尿液在膀胱內逗留的時間太短，不利於細菌的繁殖。

(2)已用抗生素治療。

(3)應用利尿藥使細菌不易生長繁殖。

(4)酸化尿不利於細菌生長繁殖。

(5)有尿路梗阻(如結石並感染)，菌尿排泄受限制。

(6)腔外感染。

(7)病原體為厭氧菌，不能被常規培養基培養出來。

(8)革蘭陽性細菌分裂慢，且有凝集傾向，菌落計數往往偏低。

因此，臨床症状符合尿路感染，且尿菌落計數在1000～10萬/ml時，也需考慮尿路感染。

3.菌尿的化學檢測方法以往將尿培養細菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標準。但是考慮到UTI普遍存在於各年齡組，以及著重強調在家庭或門診診斷並治療UTI。現有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。

(1)硝酸鹽還原法：迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法。這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準確，而且還可相當準確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致。但不能用於檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染。由於尿液在膀胱中的停留時間對細菌還原硝酸鹽是必需的，在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現假陰性結果。

應用專業廉價的試紙，聯合硝酸鹽法和白細胞酯酶法，在2min內便可得出結果，從而極大地提高了本方法的實用價值。這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值，其陰性試驗結果的預期值為97%。在蛋白尿和尿中有慶大黴素或先鋒黴素存在的情況下，可出現假陰性結果。據報導這種試驗的敏感性為87%。特異性為67%(假陽性結果通常由陰道污物所致)。這種方法對有症状病人尿液標本的篩查比對無症状病人的篩查更為有效。

(2)氯化三苯四氮唑試驗：本試驗在攝入大量維生素C或尿的pH值<6.5時，可出現假陽性結果。如果試劑變質或感染是由鏈球菌、某些腸球菌和假單胞菌屬所致時，可出現假陰性結果。

(3)葡萄糖氧化酶法和過氧化物酶試驗：葡萄糖氧化酶法的原理是細菌可消耗存在於非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，過氧化物酶試驗的原理是大多數尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性細胞中也有此酶。這兩種方法的準確性比前述兩種方法要差得多。

(4)浸玻片檢查法：此方法是將瓊脂塗在塑料平板的表面，並將平板浸入尿中，滴干尿液後，進行孵育，通常將對革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂塗於平板或玻片的一側，而對大多數細菌包括革蘭陽性菌生長無選擇作用的瓊脂塗於平板或玻片的另一側，經過一夜的孵育之後，在兩側瓊脂的表面均可見許多的菌落，可將其與標準菌落圖譜進行比較，即可半定量估計出尿中細菌的數量。陽性片還可進行菌種鑒定和藥敏試驗。這種技術常用於門診或家庭內篩選。

(5)半自動方法：有3種半自動方法可用於UTI的診斷。

①Bac-T-Screen法：這種方法是先將尿標本經濾紙過濾、染色、沖洗、再用比色計進行比色，這種技術能檢出尿中1萬個/ml細菌。其敏感性約為88%，但特異性僅為66%。其缺點是可造成儀器的堵塞，或因尿中其他有色顆粒物質的存在而影響其特異性。

②生物發光法：細菌產生的ATP，可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發光反應來檢測，用細菌ATP的量來反映細菌的數量。這種方法可檢查尿中細菌數臨界值為1萬個/ml，其敏感性約為97%，特異性為70%～80%，對尿檢測細菌陰性患者最有價值。此方法的陰性預期值大於99%。

③電子阻抗粒子計數法：這是一種非依賴於細菌增殖的方法，它能夠單獨檢測白細胞數。雖然目前這種方法有較高的假陽性率(20%～25%)，但仍是一種很有前途的檢測技術。

4.感染的定位檢查雖然上下尿路感染臨床表現很相似，但對治療的反應和致病菌的類型卻有明顯的差別。膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染，抗生素在該部位容易到達高濃度。相反，腎臟感染(男性的前列腺感染)則是一種深部實質組織的感染。由於機體生化環境的影響，使這一組織部位的自然防禦能力減弱，同時能到達該部位的抗生素濃度也很有限。由於尿路感染解剖部位不同，治療尿路感染所需抗生素類型也不同。與膀胱感染相比，腎臟感染(和前列腺感染)需要一個更為有力或更長時間的抗菌治療。

由於有30%～50%隱匿性腎臟感染病人的臨床症状主要是以下尿路為主，因此不能單憑臨床表現進行定位診斷。尿路感染的定位檢查法有以下幾種：

(1)雙側輸尿管插管法：雙側輸尿管插管法是惟一直接對感染進行定位的診斷方法，雖然其損傷性較大，但與所有其他感染的定位診斷方法相比，仍最為準確。

(2)膀胱沖洗後尿培養法：損傷較小的方法是膀胱沖洗後尿培養法。這種方法的主要缺點是它不能區分腎臟感染是單側還是雙側。然而與所有非侵入性方法相比較，它具有易操作、安全、廉價且無需膀胱鏡專業人員的幫助，它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。

這種方法是先插導尿管入膀胱，並留取尿作0號標本;然後用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新黴素或新黴素多黏菌素)沖洗膀胱，再用200ml生理鹽水沖洗膀胱，排空後收集最後幾滴尿作1號標本;以後每隔15min分別收集2～5號標本。將0～5號標本進行細菌培養，結果判斷如下：

①0號標本菌落數>10萬/ml，表明患者存在細菌尿。

②1～5號標本無菌，表明為下尿路感染。

③2～5號標本菌落數>100/ml，並超過1號標本菌落數的10倍，表明為上尿路感染。

(3)尿濃縮功能的測定：通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質的功能，可用來區分腎臟和膀胱的感染。腎髓質部位的感染，可出現最大尿濃縮功能的改變。急性或慢性腎小管間質的炎症常引起尿濃縮功能的減退，因而可應用最大尿濃縮功能來對其進行最佳的評價。腎盂腎炎出現尿濃縮功能的減退是由與炎症有關的腎髓質部前列腺素的代謝紊亂所致，因為它可通過給予前列腺合成酶的抑制劑——吲哚美辛阻斷。有研究證實腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關，而膀胱性菌尿則與此無關，並且雙側腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大於單側腎臟感染者。對於單側腎臟感染者，他們可表現為受損側尿濃縮功能減退，而未受損側尿濃縮功能則正常。尿濃縮功能的恢復與感染是否根除有關。這種感染定位診斷方法的缺點是在膀胱感染、單側腎臟及雙側腎臟感染患者之間，常有交叉重疊現象。因此這種方法除操作不便之外，還因其敏感性差而不列為常規檢查。

(4)尿酶檢測：尿酶的檢測可反映小管炎症損傷，而腎髓質部位的感染可出現腎髓質炎症反應，因而尿酶增加。

25%腎盂腎炎病人出現尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高，但有假陰性結果，而在血尿和重度蛋白尿時也可出現假陽性結果。現已發現腎盂腎炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明顯高於下尿路感染者。腎內感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性輕度高於膀胱感染者。然而，由於此酶活性在上述病人中有相當的重疊，故這種方法並非對每一患者都有定位診斷價值。測定腎小管細胞的N-乙醯-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對感染進行定位診斷，並認為此方法很有前途。腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h.mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h.mg)，正常兒童尿肌酐水平為(151.6±10)mol/(h.mg)。兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時，尿NAG酶水平下降。令人遺憾的是在其他研究中發現，腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶範圍也有相當的重疊現象。

因此，雖然檢測尿中腎小管細胞酶或抗原，對於UTI的解剖定位診斷很有希望，但對感染定位的最佳檢測方法仍需進一步探討。

(5)C反應蛋白的檢測：有報導認為應用免疫擴散技術檢測血清C反應蛋白，發現兒童腎盂腎炎患者C反應蛋白水平持續升高，而急性膀胱炎患者C反應蛋白水平則正常。動態觀察腎盂腎炎患者C反應蛋白水平的變化可作為評價療效的指標。但其診斷與膀胱沖洗的定位診斷結果不一致。由於在其他各種炎症状態下，C反應蛋白水平也可升高，因而可出現假陽性，且C反應蛋白量的變化與感染部位間無任何相關性。據我們的體會，這種方法對成人尿路感染的定位診斷，敏感性更差。

(6)細菌抗體的檢測：腎臟感染常伴有直接針對病原菌抗原的特異性抗體的合成，許多研究者試圖應用免疫學技術來解決UTI解剖的定位診斷問題。應用細菌黏附試驗發現，有症状急性腎盂腎炎患者血清中的抗體水平升高，並且其滴度隨著對抗生素的治療反應的有效性而下降。對症状不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平也升高，而膀胱炎患者血清抗體滴度則正常。有研究者利用輸尿管插管凝集素抗體檢測對感染進行定位研究證實，腎臟感染者凝集素抗體滴度明顯高於膀胱菌尿者。然而抗體滴度的變化範圍較大，且二組病人之間有相當大的重疊現象。所以，這種血清學方法的定位診斷價值也有限。

近年來，應用最為廣泛的感染定位技術是尿液抗體包裹細菌分析法(ACB法)。免疫熒光技術研究發現，來源於腎臟感染的細菌，抗體包裹試驗陽性;而下尿路感染的細菌抗體包裹試驗陰性。儘管隨著ACB法應用的進一步推廣，出現了一些問題，但其結果得到其他研究者的進一步證實，下面就有關這種方法的現狀作一綜合的評價：

①尿液標本被陰道或直腸菌群污染，腎病症候群病人出現大量蛋白尿，和感染累及腎以外的尿道上皮(前列腺炎，出血性膀胱炎，膀胱腫瘤或插管所致的膀胱感染)，檢查結果可出現假陽性。

②有16%～38%的成人急性腎盂腎炎及大部分兒童急性腎盂腎炎可出現假陰性的ACB檢測結果。慢性腎盂腎炎患者ACB檢測準確性為≥95%。這可能與首次感染時，細菌侵入腎內10～15天後，ACB試驗才陽轉有關。而對重複感染者，由於其體內已有抗體反應的存在，故其ACB檢測結果的陽轉所需時間則要短得多。

③急性單純性UTI的女性，其ACB的陽性率在不同患者人群中是不同的。這些差異可能與就診的難易程度及症状出現與接受治療的間期長短有關。

④ACB陽性的人群對單劑量抗生素治療反應存在異質性。有50%～60%的ACB陽性的急性單純性UTI女性對這種治療有效，而對ACB陰性的急性單純性UTI女性，大約有95%的患者對這一治療有效。

綜上所述，ACB試驗不作為尿路感染定位診斷的常規檢查。故仍需繼續努力尋找更好的、非創傷性的UTI定位診斷方法。

影像學檢查

1.影像學檢查對UTI影像學檢查，主要目的是確定患者是否存在需內科或外科處理的泌尿道的異常。這種檢查對於兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對婦女，如何恰當應用這些方法則存在較多的爭議。

UTI影像學診斷檢查的基本原則：

(1)對可疑梗阻性細菌性腎盂腎炎的住院病人，尤其是感染對恰當的治療反應不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而對感染性休克者則需緊急行上述檢查，假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕，病人通常不可能得到有效的治療。

(2)對首次或再次UTI的兒童，尤其是年齡<5歲者，宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻，VUR和腎臟瘢痕的存在。二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術可用於替代靜脈腎盂造影檢測瘢痕的存在，但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管。這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術治療，而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對延長預防性抗菌治療有效。由於活動性感染本身可導致VUR，一般推薦在感染根除後的4～8周行影像學檢查。

上述方法並不理想，原因是受檢者有60%～90%為陰性結果，且費用相對較高，年齡小的兒童對放射線和膀胱插管也不適宜。但目前尚沒有其他技術可用於高危泌尿道解剖異常小兒患者的診斷，尤其是非創傷性感染定位診斷技術對這組病人沒有多大的診斷價值。

(3)大多數成年男性UTI均存在泌尿道解剖的異常，最常見的是前列腺增生所致膀胱頸的梗阻。因此，在進行解剖定位診斷時，首先應詳細的檢查前列腺，然後才考慮是否行排泄性尿路造影，或排空後泌尿道超聲波檢查，這對所有男性UTI病人都應認真考慮。

(4)對首次UTI女性患者多數人認為可不行影像學檢查，但對感染再發的處理存在許多爭議。對複發性UTI的女性患者，多數學者首先不贊成常規行膀胱鏡檢，而影像學和泌尿系檢查結果發現有泌尿道結構異常者僅為5.5%～11%，且這種檢查結果對病人的臨床治療無指導意義。因此，不主張對再發UTI女性進行常規的解剖定位診斷。這並不是說這些檢查對有些病人沒有意義。而是要選擇那些對解剖學檢查有適應證的女性進行此項檢查，包括那些對治療無效或治療後很快複發、持續性血尿、尿素分解細菌感染、持續炎症症状如夜間盜汗、或可能有梗阻症状、雖然給予適當抗菌治療仍有持續腰痛或下腹痛的患者。一般對抗生素治療無效者行影像學和超聲波檢查最為有益。

2.由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4～8周後進行，急性腎盂腎炎以及無併發症的複發性泌尿道感染並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排空後膀胱輸尿管造影，檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形態及功能，藉此與腎結核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴張或杵狀，有瘢痕性畸形。腎功能不全時需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速注入，並多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。

3.核素腎圖檢查可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移，分泌段出現較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而後移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。

4.超聲波檢查是目前應用最廣泛，最簡便的方法，能檢查出泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。

複雜性尿路感染的鑒別診斷

複雜性尿路感染的鑒別診斷：

1、上尿路結構和功能損害：正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經共同參與，控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經原性膀胱。根據逼尿肌功能分為兩類：①逼尿肌反射亢進;②逼尿肌無反射。神經源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病，常同時伴有膀胱尿道功能的協調性失常。神經源性膀胱尿道功能障礙產生複雜的排尿症状，排尿不暢或尿瀦留是其中最常見的症状之一。由此誘發的泌尿系併發症是患者死亡的主要原因。

2、泌尿系感染：泌尿系感染簡稱尿感，是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統稱為尿感。臨床上分為急性及慢性兩種。前者起病急，症状較典型易於診斷，但嬰兒期症状可不典型，診斷多有困難。慢性及反覆感染者可導致腎損害。小兒時期反覆感染者，多伴有泌尿繫結構異常，應認真查找原因，解除先天性梗阻，防止腎損害及瘢痕形成。泌尿系感染是小兒時期的常見病,主要由大腸桿菌引起,其次有變型桿菌、產氣桿菌、副大腸桿菌等感染,少數為金黃色葡萄球菌所致,