類圓線蟲病
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本病是一種糞類圓線蟲感染,可引起皮疹,嗜酸性細胞增多和腹痛.
病因學和發病機制
類圓線蟲病流行於整個熱帶和亞熱帶,包括美國南部的農村地區.成蟲生活在十二指腸和空腸的粘膜及粘膜下,排出的蟲卵立即孵化釋出桿狀蚴,後者移行到腸腔隨糞排至體外,在土壤內數天後轉化為感染性絲狀蚴,和鉤蟲一樣,該幼蟲鑽入人的皮膚,移行經肺到達腸道,約2周在腸道內成熟.
在土壤中,經幾代自由生活世代後又可回復到寄生世代.絲狀蚴可不經土壤期而直接鑽入結腸或皮膚.在衛生條件差的情況下,感染多系裸露的皮膚與污染土壤中的幼蟲接觸所致.精神病院和日托中心以及亂交的同性戀中的大多數感染乃經糞-口途徑的人-人直接傳染所致.
可發生自體再感染,這種再感染可引起極高的蟲負荷(超感染症候群),也可解釋為什麼有的感染可持續數10年超感染症候群常見於細胞介導免疫缺陷者,偶爾也可見於胃酸缺乏或便秘的人,發生於健康人則甚為罕見.快速的自家感染和超感染常發生於親人T淋巴細胞Ⅰ型病毒感染者或接受免疫抑製藥物的人,但愛滋病患者的彌散性類圓線蟲病則並不常見,即使人群中類圓線蟲病感染率幾乎達50%的非洲國家也如此.免疫抑制可導致以前患有無症状感染的人發生嚴重的超感染.
雖然≥75%的感染者可有嗜酸性細胞增多,但一半以上的感染者是無症状的.這種嗜酸性細胞增多可被類固醇激素或細胞毒性化療藥物抑制,但這有增加超感染的危險.皮膚症状在急性期不常見,在慢性類圓線蟲病中則無.幼蟲流(larva currens)是一種遷移和行性的蕁麻疹樣病變,常見於臀部,肛周或股部,具有診斷特徵性.但別的非特異的斑丘疹或蕁麻疹也可發生.多數病例無肺部症状,然而重度感染可產生Löffer症候群.偶爾幼蟲可在支氣管粘膜成熟而產生慢性支氣管炎和哮喘.
十二指腸和近段空腸的感染可損害粘膜和粘膜下層,引起的症状有上腹部疼痛和觸痛,腹瀉,噁心,嘔吐,便秘和體重減輕.慢性感染可導致葡萄糖吸收不良和失蛋白腸病.
超感染時,雌性成蟲集中在小腸上段,而絲狀蚴則侵犯腸道的別處.早期的胃腸道症状包括噁心,嘔吐,腹瀉和腹痛.未治的感染可引起腸梗阻,阻塞,消化道大出血,嚴重吸收不良和腹膜炎.肺部症状包括咳嗽,咳痰,呼吸困難,咯血,支氣管痙攣和呼吸衰竭.胸部X線檢查可顯示彌散性間質浸潤,實變或膿腫.
移行的幼蟲可感染中樞神經系統,導致類圓線蟲性腦膜炎,腦膿腫和腦的彌散性受侵.肝臟感染可引起膽汁淤積性和肉芽腫性肝炎.繼發性革蘭氏陰性菌腦膜炎,肺炎和菌血症的高發病率可能系腸粘膜的破裂或移行幼蟲帶菌感染所致.感染若發生在免疫抑制的病人則往往是致死的.超感染症候群若不加治療其死亡率接近100%；若給予治療,死亡率為50%~80%.
診斷
一次糞便顯微鏡檢查幼蟲的檢出率約25%,多次糞便濃集檢查或鋅漂浮法,Baermann法或瓊脂平板法,可使敏感性提高到≥85%.若標本在室溫內放置數小時,桿狀蚴可變為細長的絲狀蚴而導致誤診為快速超感染.對低度感染需用尼龍線膠囊法或採用吸引技術從小腸近段獲取標本,後者應在內鏡下進行,以便對十二指腸和空腸的可疑病變區作活檢.超感染症候群時,在糞便,十二指腸內容物,痰和支氣管灌洗液中可找到絲狀蚴,有時在腦脊液,尿液,胸水或腹水中也能找到.
酶聯免疫吸附試驗(ELISA)診斷無併發症類圓線蟲病的敏感性為80%~85%,但在其他腸道線蟲感染的人可產生假陽性.其他血清診斷試驗尚未商品化.
預防和治療
原發性感染的預防與鉤蟲相同,為預防高度致死的超感染症候群,對可能接觸過(甚至很久前接觸過)類圓線蟲的病人,有不明原因嗜酸性細胞增多的病人和症状提示患類圓線蟲病的病人,在接受皮質類固醇或其他免疫抑制治療前,均應作多次糞檢,必要時作尼龍線膠囊檢查或十二指腸引流.若被感染,應立即治療,在免疫抑制治療前應有寄生蟲學治癒的證據.患有再發性類圓線蟲病並有免疫抑制的病人,需每月用噻苯達唑治療.
噻苯達唑是首選藥物,對無併發症的感染,25mg/kg每日口服2次,連服2日(每日最大劑量不超過3g),可獲80%~90%的治癒率；可能需要重複療程或將藥物直接滴入腸道上段.治癒需經多次糞檢和尼龍線膠囊檢查證實.對超感染症候群,25mg/kg每日口服2次或經鼻飼管給藥,療程至少5~7日,而且在各處的寄生蟲都消失後,治療仍需繼續數日.必須長期進行糞檢和腸道上段標本檢查的隨訪.噻苯達唑的副作用常見,有時甚至很嚴重,副作用有噁心,嘔吐,腹痛,眩暈,頭痛,感覺異常,不適,瘙癢和潮紅.
伊維菌素(ivermectin)20μg/(kg.d)口服1~2日對類圓線蟲很有效,而且副作用比噻苯達唑小.甲苯達唑和阿苯達唑的抗蟲作用不及噻苯達唑,故不推薦用於治療本病.
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