上尿路結構和功能損害

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正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經共同參與,控制排尿功能的中樞神經系統周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經原性膀胱。根據逼尿肌功能分為兩類:①逼尿肌反射亢進;②逼尿肌無反射

神經源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病,常同時伴有膀胱尿道功能的協調性失常。神經源性膀胱尿道功能障礙產生複雜的排尿症状排尿不暢尿瀦留是其中最常見的症状之一。由此誘發的泌尿系併發症是患者死亡的主要原因。

目錄

上尿路結構和功能損害的原因

1.腦疾患

(1)腦血管疾病:常見有高血壓顱內出血動脈粥樣硬化腦梗死腦栓塞、顱內動脈炎、蛛網膜下腔出血腦血管畸形基底動脈瘤破裂出血等,以顱內出血最為常見。研究顯示控制逼尿肌和尿道括約肌神經傳導束與支配軀體感覺和運動的神經行走途徑幾乎相同,因此常同時受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經核團,如基底節、小腦蒼白球紋狀體丘腦等,當上述神經通路或核團受到損害時患者除有特殊的意識、感覺運動功能障礙及原發疾病臨床表現外,常有排尿功能紊亂。排尿功能異常的類型因損害部位不同而異。

(2)帕金森病:是一種慢性進行性中樞神經功能失常,表現為肢體震顫,身體活動遲緩,步態不穩,檢查時肢體有齒輪樣強直。25%~75%的患者有膀胱功能異常,主要表現為排尿起始困難,尿意急迫或急迫性尿失禁

(3)腦腫瘤腫瘤累及到額葉、基底節或中腦損害時可出現排尿功能異常,故此症状在一定程度上有提示定位診斷的意義。主要症状為尿頻尿急及急迫性尿失禁。少數病例發生排尿困難及尿瀦留

(4)多發性硬化症:為慢性進行性中樞神經疾病,其特點為腦及脊髓內發生散在的去髓鞘斑塊造成多種不同的神經系統症状或體征。早期大約5%的患者可有膀胱功能異常,晚期則可達90%。可表現為尿頻、尿急、急迫性尿失禁,偶爾發生尿瀦留

(5)老年性痴呆:尿失禁為泌尿系統最常見的症状,多為急迫性尿失禁及失去意識控制性排尿。其發生機制主要是大腦皮質對脊髓逼尿肌中樞失去了控制。

2.脊髓病變

(1)創傷脊髓損傷分直接損傷、間接損傷及高速投射物損傷,其中間接損傷最常見如脊椎骨折、脫位半脫位。脊髓損傷的早期為脊髓休克期,該期內損傷平面以下脊髓對其支配的所有組織器官失去控制能力。脊髓休克一般持續2~3周,有的長達2年以上。損害後期,損傷部位纖維化瘢痕形成,可發生脊膜粘連,損傷部位神經元由星狀細胞取代,脊髓膠質化。

(2)脊髓疾病:如脊髓結核椎間盤突出症轉移性腫瘤頸椎病等。

(3)血管疾病:脊髓動脈栓塞可造成相應部位脊髓的損害。

(4)神經管閉合不全:以腰部最常見。大的缺損可造成脊髓脊膜膨出,多合併有脊髓發育不良。

(5)其他:脊髓空洞脊髓灰質炎、橫貫性脊髓炎及多發性硬化症等,均可導致膀胱尿道功能障礙。

3.周圍神經病

(1)糖尿病:長期糖尿病患者由於糖代謝紊亂,使神經內膜的血管阻力增加,造成缺血缺氧,引起神經細胞、神經軸突變性神經纖維脫髓鞘改變。膀胱壁內神經元密度變稀,軸突有退行性病變及神經碎片,膀胱之傳入及傳出纖維傳導衝動障礙,導致膀胱尿道功能失調。膀胱功能損害是糖尿病患者的常見併發症之一,Ⅰ型糖尿病患者中的發病率高達43%~87%。

(2)盆腔臟器切除術後:如直腸癌根治術子宮癌根治術等,術後常發生排尿異常,發生率高達7.7%~68%。現已證實是由於手術對盆腔內副交感神經交感神經、盆神經節陰部神經損傷所致。

(3)帶狀皰疹帶狀皰疹病毒潛伏在脊髓后角細胞內,並沿神經鞘擴散,破壞神經,當累及腰神經骶神經者可發生尿頻及尿瀦留。

神經原性膀胱分類的方法很多,過去常用的分類方法為Bors分類法,分類下列5類:

1.上運動神經元病變 病變在脊髓中樞(S2~S4)以上,包括感覺支和運動支。

2.下運動神經元病變 病變位於脊髓中樞(S2~S4)或中樞以下的周圍神經,包括感覺支與運動支。

3.原發性運動神經元病變 病變只限於運動支,感覺支無病變,如脊髓灰質炎。

4.原發生感覺神經元病變 病變只限於感覺支。運動神經元病變,如糖尿病及脊髓癆引起的神經原性膀胱。

5.「混合」病變 有關排尿的自主運動神經元病變(副交感神經)與體運動神經元病變不在同一水平,其中一個在上運動神經元,另一個在下運動神經元,或一個有病變另一個無病變。

這種分類方法雖較詳盡,但太複雜,對治療方法的選擇缺乏指導意義。近年來國際上依膀胱充盈時逼尿肌有否無抑制性收縮分成二類:

1.逼尿肌反射亢進 逼尿肌對刺激的反應有反射亢進現象,在測量膀胱內壓時出現無抑制性收縮。可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙。

2.逼尿肌無反射 這一類神經原性膀胱的逼尿肌對刺激無反射或反射減退。在測量膀胱內壓時不出現無抑制性收縮。可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙。

上尿路結構和功能損害的診斷

1.病史 ①排尿功能障礙排便功能紊亂(如便秘大便失禁等)者,有神經病變的經原性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術、糖尿病脊髓灰質炎等病史或藥物應用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失,如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失,即可確診為神經原性膀胱

2.檢查 ①當有會陰部感覺減退,肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經原性膀胱,但缺乏這些體征也不能排除神經原性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂脊膜膨出骶骨發育不良畸形。③有殘餘尿,但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗,此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經是否完整(即下運動神經元有無病變)以及自大腦皮質陰部神經核(脊髓中樞)的神經元有無病變(上運動神經元有無病變)。因此,這個試驗即可診斷是滯為神經原性膀胱,又可區分下運動神經元病變(逼尿肌無反射)和上運動神經元病變(逼尿肌反射亢進)。

上尿路結構和功能損害的鑒別診斷

上尿路結構和功能損害的鑒別診斷:

1.前列腺增生症 發生於50歲以上男性,有排尿困難尿瀦留,嚴重者引起腎、輸尿管擴張積水直腸指診、膀胱鏡檢查膀胱造影可明確診斷。

2.膀胱頸梗阻 女性有排尿困難和尿瀦留,肛門周圍皮膚會陰部感覺正常,膀胱鏡檢查或尿流動力學檢查可鑒別。

3.先天性尿道瓣膜 多見於小兒,有排尿困難、尿瀦留。尿道鏡檢查尿道造影可鑒別。

4.女性壓力性尿失禁 逼尿肌功能正常,尿道阻力降低,膀胱頸抬高試驗陽性,膀胱尿道造影可見膀胱尿道后角消失,膀胱頸位置降低。

5.尿道狹窄 可為先天性或後天性,以排尿困難為主要表現。尿道探子檢查有明顯狹窄段,尿道造影可明確診斷。

6.膀胱頸部梗阻 排尿困難多伴有排尿疼痛,在排尿過程中可突然發生尿流中斷現象。超聲檢查可見強回聲。膀胱區平片見不透光陰影。膀胱鏡檢查可明確結石大小、數目。

7.膀胱癌 位於膀胱頸部、三角區附近的帶蒂腫瘤因堵塞尿道內口可引起排尿困難、尿瀦留等症状。但病人一般有間歇性無痛性血尿,尿脫落細胞檢查可發現癌細胞。IVU可見膀胱區充盈缺損,膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數目,並可同時取活組織檢查

1.病史 ①排尿功能障礙排便功能紊亂(如便秘大便失禁等)者,有神經病變的經原性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術、糖尿病脊髓灰質炎等病史或藥物應用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失,如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失,即可確診為神經原性膀胱

2.檢查 ①當有會陰部感覺減退,肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經原性膀胱,但缺乏這些體征也不能排除神經原性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂脊膜膨出骶骨發育不良畸形。③有殘餘尿,但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗,此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經是否完整(即下運動神經元有無病變)以及自大腦皮質陰部神經核(脊髓中樞)的神經元有無病變(上運動神經元有無病變)。因此,這個試驗即可診斷是滯為神經原性膀胱,又可區分下運動神經元病變(逼尿肌無反射)和上運動神經元病變(逼尿肌反射亢進)。

上尿路結構和功能損害的治療和預防方法

事實上,幾乎所有神經系統的病變都可以影響膀胱功能。而控制膀胱功能的神經系統,是包括中樞和周邊的各種神經組織,所以只要有一部分的神經組織受到傷害,就可能影響膀胱的功能,如中風、巴金森症、多發性硬化症糖尿病脊髓膨出、脊髓外傷或手術、骨盆腔的外傷或手術等等,都可能影響膀胱功能。

此外,不良的排尿習慣、器官老化、發炎焦慮等因素所造成的神經機能退化,都會影響膀胱功能,造成了神經源性膀胱

所以防止神經損傷及防止神經機能退化是預防神經源膀胱的可能方法。

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