小兒糖尿病腎病
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糖尿病腎病是常見的多發糖尿病並發症。由糖尿病引起的微血管病變而導致的腎小球硬化，是糖尿病引起的最嚴重的併發症之一和主要死亡原因之一。糖尿病是一種常見的代謝症候群，不僅表現血糖升高，而且伴有脂肪、蛋白質、水和電解質代謝紊亂。糖尿病早期腎體積增大，腎小球濾過率增加，處於高濾過狀態，以後逐漸出現間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程的延長出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低，進而腎功能不全、尿毒症。由於屬糖尿病的晚期併發症，因此在兒科階段較少見到。
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小兒糖尿病腎病的病因
(一)、病因，遺傳易感性及高血糖(環境因素)被認為是糖尿病腎病發生的啟動因素(即病因)，它們之間的相互作用導致糖尿病腎病的發生與發展。高血脂、高血壓等其他環境因素也可致病。高血糖是較其他因素更為重要的原因。
1、遺傳易感性，近年來研究發現糖尿病腎病多有家庭聚集現象，在2-DM，有關文獻報導則更多。無論是在1-DM或2-DM患者，如果並發糖尿病腎病，他的兄弟姐妹患糖尿病後糖尿病腎病的發生率明顯增高。即使血糖控制很差，1-DM患者僅有35%最終發展為終末期糖尿病腎病。即使嚴格控制血糖使其接近正常，現在已經證明可改善或預防糖尿病腎病，但亦不能完全防止糖尿病腎病的發生與發展。目前已經有線索提示糖尿病腎病具有遺傳易感性。
(1)、易感模式，目前推測的易感模式有3種。
①、主要基因效應(major gene effect)，是指由於某一種主要基因多態性(或突變)與血糖控制不良之間相互作用而引發糖尿病腎病。
②、平均基因效應(moderate gene effects)，是指由於多種基因多態性(或突變)共同作用與血糖控制不良相互作用而發生糖尿病腎病。這幾種等位基因獨立地發生作用，並且出現相加作用。這些等位基因的作用所產生的總體效應如何，則要看它們在人群中出現的頻率：若在人群的出現頻率相類似，則說明它們每個所產生的作用較平均;如果某個基因出現頻率較高，這個等位基因則產生主要基因效應，而其它的等位基因則產生微小基因效應。
③、多基因效應(polygenic effects)或微小基因效應(minor gene effects)，是指由於許多基因多態性(或突變)共同與血糖控制不良之間相互作用而發生DN，每個等位基因對DN遺傳易感性只發揮微小作用。
(2)、易感基因，目前已有許多學者尋找易感基因，而且發現了幾個可能的候選基因，但尚未得出一致的結論。多數研究均證明糖尿病腎病患者血管緊張素Ⅱ1型受體(angiotensinⅡtype-1 receptor，AT1R)的基因多態性(或突變)頻率要顯著高於無合併的糖尿病腎病的患者，因此認為血管緊張素Ⅱ1型受體基因多態性(或突變)可能發揮主要基因效應。有人利用TDT(傳播不平衡實驗(transmission disequilibrium test，TDT))方法來研究AGT及ACE基因多態性(或突變)與DN的關係，發現它們與DN有關，認為可能發揮微小基因效應。在2-DM，對一個大型的Pima印第安人家族研究發現糖尿病腎病患者AT1R基因多態性(或突變)頻率顯著高於無合併DN的患者，認為它可能發揮主要基因效應，但是在其他人群研究沒有發現一致的結果。另外，對AGT、ACE、激肽及心房鈉尿肽醛糖還原酶等基因多態性(或突變)頻率與DN關係的研究也還沒有得出一致的結論。由於2-DM並發糖尿病腎病患者的父母不少已離世，因此利用TDT進行家族研究較困難，故也不能確定這些基因是否是發揮微小基因效應。
2、除了與遺傳有關外，高血糖也是非常重要的因素。大量研究均顯示嚴格控制血糖可顯著降低糖尿病腎病的發生率。但是高血糖如何導致糖尿病腎病的尚未完全明確。但是許多研究顯示，高血糖可激活腎臟中許多局部內分泌激素(或細胞因子)，目前的研究發現這些物質與糖尿病腎病的發生髮展有著密切關係。DN的發生機制還包括血液流變學異常、紅細胞帶氧功能障礙、山梨醇旁路亢進等因素，不過這些因素多少與腎臟局部內分泌激素(或細胞因子)有關。
(1)、腎素血管緊張素系統(renin angiotensin system，RAS)，研究發現糖尿病大鼠腎組織中(angiotensinⅡ，ATⅡ) 腎素血管緊張素水平明顯增高，腎組織中AT1R表達亦明顯增加。而且臨床及實驗研究均證明應用ACE抑制劑能有效預防DN的發生與發展。
(2)、腎臟局部生長因子：研究發現多種腎臟局部生長因子均與DN的發生、發展密切相關，如胰島素樣生長因子、血小板源生長因子及轉化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)等，它們均可刺激腎系膜細胞增殖、系膜外基質沉積增加。其中TGF-β1研究較多，有研究顯示DM大鼠腎組織中TGF-β1表達明顯增加，重要的是應用ACE抑制劑後又可明顯下降。因此，認為其在DN發病中可能起著關鍵性作用。
(3)、內皮素(endothelin，ET)，ET具有收縮血管作用，其中以ET1作用最強。目前已知它可刺激腎系膜細胞增殖。實驗研究發現糖尿病大鼠腎組織中ET1及其受體表達均明顯增加，而且應用ET1受體拮抗藥可防治糖尿病腎病。另外，體外研究顯示TGF-β1可增加腎小管細胞ET1表達。
(4)、一氧化氮(nitric oxide，NO)，NO具有強烈擴張血管作用，在NO合成酶(NO synthase，NOS)作用下由L-精氨酸作供體合成的。NOS有2種類型，結構型NOS及誘導型NOS(inducible NOS，iN-OS)。患有糖尿病大鼠早期腎組織中iN-OS表達及NO含量增加，可能與早期的腎血流量增加有關。在DM大鼠後期的腎組織，iN-OS表達無明顯增加，結構型NOS表達及NO含量均明顯下降。有人用L-精氨酸治療DM大鼠可預防DN的發生，而長期應用NOS抑制劑則可加速DM大鼠的腎小球病變，提示NO可防止DN的發生與發展。上述研究提示，NO可保護DM大鼠後期的腎小球病變。同時有許多研究顯示腎組織NO與ATⅡ及TGF-β1之間可相互調節。
(二)、發病機制
糖尿病腎病是多種因素造成，迄今尚未完全明確，除高血糖、激素失衡、腎臟血流動力學變化等諸多因素外，腎臟微血管病變引起腎小球基膜結構改變、腎小球損害、通透性增加也是產生蛋白尿的主因。另外高危因素包括遺傳缺陷、種族遺傳影響，高血壓及血糖控制、飲食中蛋白攝取等因素，都是影響糖尿病腎病發生與進展。本症具有以下病理變化：
1、腎小球硬化症，分有結節樣硬化和瀰漫性硬化兩種類型。前者為典型的 威爾遜氏症候群，約佔半數患者。這種病變出現在腎小球周邊部毛細血管襻，對糖尿病腎病的診斷具有特異性。後者雖更多見，但非糖尿病腎病所特有。
2、血管損害，表現為動脈硬化。進球和出球小動脈壁均有玻璃樣變異，與非糖尿病的高血壓患者的血管損傷不同。
3、腎小管-間質損害，分為腎小管萎縮、間質水腫、小管上皮細胞退行性變性、纖維化以及細胞浸潤。
小兒糖尿病腎病的症状
1、主要臨床表現
根據上海市兒童糖尿病發病率調查，發病年齡最小為8個月，10-14歲發病率較高，女性多於男性。糖尿病引發的糖尿病腎病主要的表現為：
(1)、蛋白尿：蛋白尿是糖尿病腎病的第一個臨床表現。開始為間斷性，後轉為持續性。用放免法測定尿中白蛋白或微白蛋白，可較早診斷蛋白尿，對控制病情有益。
(2)、水腫：由於大量的蛋白尿而造成水腫，出現表明已發展至糖尿病腎病後期。多伴有腎小球濾過下降等腎功能減退的臨床表現，多數預後不良。
(3)、高血壓：該症状出現較晚。糖尿病腎病階段時血壓多升高，可能與糖尿病腎臟阻力血管的結構和功能的改變有密切關係。水鈉瀦留也是高血壓的因素之一。高血壓能加重腎臟病變的發展和腎功能的惡化，因此控制高血壓至關重要。
2、從糖尿病進展至腎病，一般分為5個階段：
(1)、功能改變期：早期腎臟體積增大並有高濾過、高灌注，此期重點是控制血糖。
(2)、結構變化期：患病2～5年時，腎臟結構開始改變，劇烈運動後出現蛋白尿。
(3)、早期腎病：糖尿病者患病5～15年時，30%～40%的患者會進展成早期腎病，蛋白尿加重，腎功能開始減退。
(4)、糖尿病腎病期：糖尿病者患病10～30年時，出現大量蛋白尿，水腫和高血壓，腎功能惡化。
(5)、尿毒症期：腎的終末期階段(簡稱ESRD)，需透析或腎移植才能維持生命。
診斷：
糖尿病腎病的診斷主要根據患者的糖尿病史和尿蛋白的增加，因此，在診斷上應首先排除其他原因引起的蛋白尿，如尿路感染、腎小球腎炎、酮症酸中毒、心衰等。
1、早期糖尿病腎病，常規尿蛋白檢查正常時，早期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率增高。診斷早期糖尿病腎病的標準是6個月內3次尿白蛋白排泄率檢查，每次間隔1個月以上，其中2次尿白蛋白排泄率在20～200µg/min。早期糖尿病腎病患者10年內大約80%的機率會發展成為臨床期糖尿病腎病。腎小管損害的靈敏指標是尿轉鐵蛋白增高和視黃醇結合蛋白，能反映早期腎小管的損害。在糖尿病患者，當尿白蛋白排泄率正常時，尿轉鐵蛋白和尿視黃醇結合蛋白排泄較正常人增多，因此可作為早期糖尿病腎病的診斷指標。
2、尿蛋白，臨床診斷糖尿病腎病的主要依據。如果患有小兒糖尿病且病程較長，尿常規檢查發現蛋白陽性，排除致病因素如尿路感染、腎小球腎炎、酮症酸中毒、心衰等，基本上可以診斷為糖尿病腎病，若合併有糖尿病視網膜病變(糖尿病的視網膜病變與腎病變同屬微血管病變，常同時發生)病人已有糖尿病視網膜病變，可確立診斷。在糖尿病腎病的發展進程中，糖尿病視網膜病變已是一個較晚期的階段，處於這一階段的患者的腎小球濾過率以較為恆定的速度下降，在較短的時間內將發展成為腎功能不全，而這一過程往往是不可逆的。因此，早期糖尿病腎病的診斷和治療很重要。
小兒糖尿病腎病的診斷
小兒糖尿病腎病的檢查化驗
每個糖尿病患者必須做肌酐清除率及微白蛋白尿(microalbuminuria)測定，目的是為了對糖尿病腎病做出早期診斷。如出現腎病症候群，應考慮腎穿刺活檢，以排除其他原因引起的腎小球疾病，避免耽誤治療。。
1、尿微白蛋白(尿白蛋白排泄率)測定，多採用放射免疫法和酶聯免疫法。正常人在安靜休息狀態下尿微白蛋白<20µg/min(30mg/d)。達到20～200µg/min時稱為微白蛋白尿，可認為是糖尿病腎病的Ⅲ期。也有人認為取晨尿做微白蛋白測定，以每克尿肌酐為基數，30～300mg/g即為糖尿病腎病的Ⅲ期。
2、尿轉鐵蛋白測定，正常情況下轉鐵蛋白分子量接近白蛋白的分子量，腎小球濾過膜機械屏障對它們都不起作用。而糖尿病腎病早期，濾過膜靜電屏障出現病變，尿白蛋白排泄增加，尿轉鐵蛋白所帶的負電荷少於白蛋白，因而尿轉鐵蛋白更容易通過帶負電荷的腎小球濾過膜。因此有學者認為尿轉鐵蛋白可作為早期糖尿病腎病的診斷標準，並且認為此方法優於測尿白蛋白。
3、視黃醇結合蛋白測定，視黃醇結合蛋白是一種低分子蛋白。腎小球很快濾過游離的視黃醇結合蛋白，在腎近曲小管視黃醇結合蛋白被重吸收而分解，因此正常人尿中含量很少，而糖尿病腎病患者當尿白蛋白排泄率正常時，尿視黃醇結合蛋白排泄就較正常人增多。它被人們認為是腎小管損害的靈敏指標，能反映早期腎小管的損害。可作為早期糖尿病腎病的診斷指標。
小兒糖尿病腎病的鑒別診斷
鑒別診斷
1、原發性腎小球疾病，該病主要症状為有不同程度的浮腫、蛋白尿、血尿等。腎功能正常或下降，但無糖尿病史，血糖多正常。
2、原發性高血壓。
3、泌尿系感染。
4、心功能不全等。
5、血尿明顯時，應與外腎乳頭壞死、腎腫瘤、結石、腎盂腎炎、膀胱炎或腎炎等相鑒別。
6、繼發性腎小球疾病。
7、腎性糖尿，本病對葡萄糖再吸收功能減低而引起的，較少見，其臨床特點為經常持續糖尿，常有家族病史。但空腹血糖及糖耐量試驗均正常。
小兒糖尿病腎病的併發症
糖尿病並發糖尿病腎病後，因大量蛋白尿致低蛋白血症，可引起顯著水腫、高膽固醇血症;機體抵抗力低下時，常並發感染;也可並發生高血壓，腎功能減退，晚期出現腎功能不全，最終發展為尿毒症。
小兒糖尿病腎病的預防和治療方法
積極防治兒童糖尿病是預防本症的根本措施。
小兒糖尿病腎病的西醫治療
(一)治療
1、內科治療
(1)、飲食治療，在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入。對已有水腫和腎功能不全的患兒，限制鈉的攝入，應少量的攝入優質蛋白，必要時可適量輸胺基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。
(2)、降壓藥物，β-阻滯藥、鈣拮抗藥、轉化酶抑製藥(如卡托普利等)均可選用。注意噻嗪類利尿劑對本病治療的副作用。
(3)、胰島素，對於單純飲食和口服降糖藥控制不好並已有腎功能不全的患兒應使用胰島素。應用胰島素時需監測血糖及時調整劑量。
(4)、抗凝治療，針對糖尿病人的凝血機制，採用抗凝劑(如肝素)治療。
2、透析療法，終末期糖尿病腎病患者只能接受透析治療以提高存活率。
3、腎或腎胰聯合移植，自1969年起開始有報導，但發現本病腎移植後有泌尿系合併症多(輸尿管壞死、膀胱漏尿、神經性膀胱等)。並且只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。
(二)預後
本病預後不良。出現大量蛋白尿者(>3gm/d)，多於6年內死亡;間斷出現蛋白尿者，存活可超過10年;無蛋白尿者不發生腎功能衰竭。高血壓可加速腎功能衰竭的進展。
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