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帶下的量明顯增多,色、質、氣味發生異常,或伴全身、局部症状者,稱為「帶下病」,又稱「下白物」、「流穢物」。相當於西醫學的陰道炎子宮頸炎盆腔炎婦科腫瘤疾病引起的帶下增多。

「帶下」之名,首見於《內經》,如《素問.骨空論》說:「任脈為病……女子帶下瘕聚。」帶下一詞,有廣義、狹義之分,廣義帶下泛指婦產科疾病而言,由於這些疾病都發生在帶脈之下,故稱為「帶下」。如《金匱要略心典》說:「帶下者,帶脈之下,古人列經脈為病,凡三十六種,皆謂之帶下病,非今人所謂赤白帶下也。」又如《史記.扁鵲倉公列傳》記載:「扁鵲名聞天下,過邯鄲,聞(趙)貴婦人,即為帶下醫。」所謂帶下醫,即女科醫生。狹義帶下又有生理病理之別。正常女子自青春期開始,腎氣充盛,脾氣健運,任脈通調,帶脈健固,陰道內即有少量白色或無色透明無臭的粘性液體,特別是在經期前後、月經中期及妊娠期量增多,以潤澤陰戶,防禦外邪,此為生理性帶下。如《沈氏女科輯要》引王孟英說:「帶下,女子生而即有,津津常潤,本非病也。」若帶下量明顯增多,或色、質、氣味異常,即為帶下病。《女科證治約旨》說:「若外感六淫,內傷七情,醞釀成病,致帶脈縱弛,不能約束諸脈經,於是陰中有物,淋漓下降,綿綿不斷,即所謂帶下也。」在《諸病源候論》中還有五色帶下的記載,有青、赤、黃、白、黑五色名候,指出五臟俱虛損者,為五色帶俱下。臨床上以白帶、黃帶、赤白帶為常見。但也有帶下過少者,帶下與月經都有周期性,帶下過少常與月經量少、閉經的某些病症相一致,故這裡不予贅述。

帶下病以帶下增多為主要症状,臨床必須辨證與辨病相結合進行診治。西醫婦科疾病如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎及腫瘤等均可見帶下量多,應明確診斷後按帶下病辨證施治,必要時應進行婦科檢查及排癌檢查,避免貽誤病情。

帶下病以濕邪為患,故其病纏綿,反覆發作,不易速愈,而且常並發月經不調、閉經、不孕症瘕等疾病,是婦科領域中僅次於月經病的常見病,應予重視。

[病因病機

主要病因是濕邪,如《傅青主女科》說:「夫帶下俱是濕症。」濕有內外之別。外濕指外感之濕邪,如經期涉水淋雨,感受寒濕,或產後胞脈空虛,攝生不潔,濕毒邪氣乘虛內侵胞宮,以致任脈損傷,帶脈失約,引起帶下病。內濕的產生與臟腑氣血功能失調有密切的關係:脾虛運化失職,水濕內停,下注任帶;腎陽不足氣化失常,水濕內停,又關門不固,精液下滑:素體陰虛,感受濕熱之邪,傷及任帶。總之,帶下病系濕邪為患,而脾腎功能失常又是發病的內在條件;病位主要在前陰、胞宮;任脈損傷,帶脈失約是帶下病的核心機理。《婦人大全良方》中指出:「人有帶脈,橫於腰間,如束帶之狀,病生於此,故名為帶。」臨床常見分型有脾陽虛腎陽虛、陰虛挾濕、濕熱下注、濕毒蘊結五種。

一、脾陽虛

飲食不節,勞倦過度,或憂思氣結,損傷脾氣,運化失職,濕濁停聚,流注下焦,傷及任帶,任脈不固,帶脈失約,而致帶下病。

二、腎陽虛

素稟腎虛,或恣情縱慾,腎陽虛損,氣化失常,水濕內停,下注沖任,損及任帶,而致帶下病。若腎陽虛損,精關不固,精液滑脫,也致帶下病。

三、陰虛挾濕

素稟陰虛,相火偏旺,陰虛失守,下焦感受濕熱之邪,損及任帶,約固無力,而為帶下病。

四、濕熱下注

脾虛濕盛,郁久化熱,或情志不暢,肝鬱化火,肝熱脾濕,濕熱互結,流注下焦,損及任帶,約固無力,而成帶下病。

五、濕毒蘊結

經期產後,胞脈空虛,忽視衛生,或房室不禁,或手術損傷,以致感染濕毒,損傷仔帶,約固無力,而成帶下病。

辨證論治

帶下病辨證主要根據帶下量、色、質、氣味,其次根據伴隨症状及舌脈辨其寒熱虛實如帶下量多色白或淡黃,質清稀,多屬脾陽虛;色白質清稀如水,有冷感者屬腎陽虛;量不甚多,色黃或赤白相兼,質稠或有臭氣為陰虛挾濕;帶下量多色黃,質粘稠,有臭氣,或如泡沫狀,或色自如豆渣狀,為濕熱下注;帶下量多,色黃綠如膿,或渾濁如米泔,質稠,惡臭難聞,屬濕毒重證。臨證時尚需結合全身症状及病史等綜合分析,方能作出正確的辨證。

帶下病的治療原則以健脾、昇陽、除濕為主,輔以舒肝固腎;但是濕濁可以從陽化熱而成濕熱,也可以從陰化寒而成寒濕,所以要佐以清熱除濕、清熱解毒、散寒除濕等法。

一、脾陽虛型

主要證候:帶下量多,色白或淡黃,質稀薄,無臭氣,綿綿不斷,神疲倦怠,四肢不溫,納少便溏,兩足跗腫,面色觥白,舌質淡,苔白膩,脈緩弱。

證候分析:脾陽虛弱,運化失職,水濕內停,濕濁下注,損傷任帶二脈,約固無力,故帶下量多,色白或淡黃,質稀薄,無臭氣,綿綿不斷;脾虛中陽不振,則神疲倦怠,四肢不溫;脾虛運化失職,則納少便溏;濕濁內盛,則兩足跗腫;脾虛清陽不升,則面色觥白。舌淡,苔白膩,脈緩弱,為脾陽不足之徵。

治療法則:健脾益氣,昇陽除濕。

方藥舉例:完帶湯(《傅青主女科》)。

白朮、山藥、人蔘白芍蒼朮甘草陳皮、黑芥穗、柴胡車前子

方中人蔘、山藥、甘草健脾益氣;蒼朮、白朮健脾燥濕;柴胡、白芍、陳皮舒肝解郁理氣昇陽;車前子人腎泄降,利水除濕;黑芥穗入血分祛風勝濕。全方寓補於散之中,寄消於升之內,肝、脾、腎三經同治,具有健脾益氣,昇陽除濕之功。

若脾虛及腎,兼腰痛者,酌加續斷杜仲菟絲子溫補腎陽,固任止帶;若寒凝腹痛者,酌加香附艾葉溫經理氣止痛;若帶下日久,滑脫不止者,酌加芡實龍骨牡蠣烏賊骨金櫻子等固澀止帶之品。

若脾虛濕郁化熱,帶下色黃粘稠,有臭味者,宜健脾除濕,清熱止帶,方選易黃湯(《傅青主女科》)。

山藥、芡實、車前子、白果黃柏

方中山藥、車前子健脾化濕;白果、芡實固澀止帶;黃柏清熱燥濕。諸藥合用,使熱去濕化,則帶自止。

二、腎陽虛型

主要證候:帶下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不斷,頭暈耳鳴,腰痛如折,畏寒肢冷,小腹冷感,小便頻數,夜間尤甚,大便溏薄,面色晦黯,舌淡潤,苔薄白,脈沉細而遲。

證候分析:腎陽不足,命門火衰,氣化失常,寒濕內盛,致帶脈失約,任脈不固,故帶下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不斷;腎陽虛胞絡失於溫煦,故小腹冷感;膀胱失於溫煦,氣化失常,故小便頻數,夜間尤甚;火不溫土,則大便溏薄;陽虛寒從內生,故畏寒肢冷;腎陽虛外府失榮,故腰痛如折;:腎虛髓海不足,故頭暈耳鳴,面色晦黯。舌淡潤,苔薄白,脈沉細而遲,為腎陽不足,虛寒內盛之徵。

治療法則:溫腎助陽,澀精止帶。

方藥舉例:內補丸(《女科切要》)。

鹿茸、菟絲子、潼蒺藜黃芪白蒺藜紫菀茸、肉桂桑螵蛸肉蓯蓉制附子

方中鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子溫腎填精益髓;潼蒺藜、桑螵蛸補腎澀精止帶;附子、肉桂溫腎壯陽補火;黃芪益氣固攝;白蒺藜養肝腎疏風;紫菀茸溫肺益腎。全方共奏溫腎助陽,澀精止帶之效。

腹瀉便溏者,去肉蓯蓉,酌加補骨脂肉豆蔻

若精關不固,精液下滑,帶下如崩,謂之白崩。治宜補脾腎,固奇經,佐以澀精止帶之品,方選固精丸(《濟陰綱目》)。

牡蠣、桑螵蛸、龍骨、白石脂白茯苓五味子、菟絲子、韭子

三、陰虛挾濕型

主要證候:帶下量不甚多,色黃或赤白相兼,質稠或有臭氣,陰部乾澀不適,或有灼熱感,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,顴赤唇紅,五心煩熱失眠多夢舌紅,苔少或黃膩,脈細數

證候分析:腎陰不足,相火偏旺,損傷血絡,復感濕邪,傷及任帶二脈,故帶下量多,色黃或赤白相兼,質稠,有臭氣,陰部有灼熱感;陰精虧虛,陰部失榮,故乾澀不適;腎陰虧損,體海不足,則腰膝酸軟,頭暈耳鳴;陰虛內熱,熱擾心神,則五心煩熱,失眠多夢。舌紅,苔少或黃膩,脈細數,為陰虛挾濕之徵。

治療法則:滋陰益腎,清熱祛濕

方藥舉例:知柏地黃丸加芡實、金櫻子。

四、濕熱下注型

主要證候:帶下量多,色黃,粘稠,有臭氣,或伴陰部瘙癢胸悶心煩口苦咽干,納食較差,小腹或少腹作痛,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈濡數

證候分析:濕熱蘊積於下,損傷任帶二脈,故帶下量多,色黃,粘稠,臭穢;濕熱熏蒸,則胸悶心煩,口苦咽干;濕熱內阻,則納食較差;濕熱蘊結,瘀阻胞脈,則小腹或少腹作痛;濕熱傷津,則小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈濡數,為濕熱之徵。

治療法則:清熱利濕止帶。

方藥舉例:止帶方(《世補齋不謝方》)。

豬苓茯苓、車前子、澤瀉茵陳赤芍丹皮、黃柏、梔子牛膝

方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水除濕;茵陳、黃柏、梔子清熱瀉火解毒;赤芍、丹皮涼血化瘀,合牛膝活血,並能引藥下行,直達病所以除下焦濕熱。

肝經濕熱下注者,症見帶下量多,色黃或黃綠如膿,質粘稠或呈泡沫狀,有臭氣,伴陰部癢痛,頭暈目眩,口苦咽干,煩躁易怒,便結尿赤,舌紅,苔黃膩,脈弦滑而數。治宜瀉肝清熱除濕,方用龍膽瀉肝湯(《醫宗金鑒》)加苦參黃連

龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、車前子、木通、澤瀉、生地當歸、甘草

若濕濁偏甚者,症見帶下量多,色白,如豆渣狀或凝乳狀,陰部瘙癢,脘悶納差,舌紅,苔黃膩,脈滑數。治宜清熱利濕,疏風化濁,方用萆蘚滲濕湯(《瘍科心得集》)加蒼朮、藿香

革蘚、薏苡仁、黃柏、赤茯苓、丹皮、澤瀉、滑石通草

方中萆蘚、薏苡仁、赤茯苓、澤瀉、滑石、通草清熱利濕以化濁;黃柏、丹皮清熱涼血;蒼朮、藿香疏風化濁以止癢

五、濕毒蘊結型

主要證候:帶下量多,黃綠如膿,或赤白相兼,或五色雜下,狀如米泔,臭穢難聞,小腹疼痛,腰骶酸痛,口苦咽干,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數。

證候分析:濕毒內侵,損傷任帶二脈,穢濁下流,故帶下量多;熱毒蘊蒸,損傷脈絡,則色黃綠如膿,或赤白相兼,甚或五色雜下,狀如米泔,穢臭難聞;濕毒蘊結,瘀阻胞脈,故小腹疼痛,腰骶酸痛;濕濁毒熱上蒸,故口苦咽干;濕熱傷津,則小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數,為濕毒蘊結之徵。

治療法則:清熱解毒除濕。

方藥舉例:五味消毒飲(《醫宗金鑒》)加土茯苓、薏苡仁。

蒲公英金銀花野菊花紫花地丁天葵子

方中蒲公英、金銀花、野菊花、紫花地丁清熱解毒;天葵子、土茯苓、薏苡仁清熱解毒,利水除濕。全方共奏清熱解毒除濕之功。

若腰骶酸痛,帶下惡臭難聞者,酌加半枝蓮穿心蓮魚腥草、樗根皮清熱解毒除穢;若小便淋痛,兼有白濁者,酌加土牛膝虎杖甘草梢

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