拉米夫定
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名稱
通用名：拉米夫定
英文名：Lamivudine
別名：2R-cis)-4-Amino-1-[2-(hydroxymethyl)-1,3-oxathiolan-5-yl]-2(1H)-pyrimidinone; 2'-Deoxy-3'-thiacytidine
商品名稱 拉米呋啶; 賀普丁
目錄 |
分子式
C8H11N3O3S (2R-順式)-4-氨基-1-(2-羥甲基-1,3-氧硫雜環戊-5-基)-1H-嘧啶-2-酮
分子量
229.25
CAS 登錄號 134678-17-4
拉米夫定上市已經有10年，其英文名稱為Lamivudine，化學名為2』3』-雙脫氧-3』-硫代胞嘧啶(2』－3』deoxy-3』-thiocytidine)，又稱3-TC。在中國上市後的商品名為賀普丁。國內外隨機對照臨床試驗表明，每日口服100 mg 可明顯抑制HBV DNA 水平， HBeAg 血清學轉換率隨治療時間延長而提高，對HbeAg陽性患者治療1、2、3、4 和5 年後HBeAg 血清轉換率分別為22% 、29% 、40%、47％和50％[1-3] ；治療前ALT 水平較高者，一般HBeAg 血清學轉換率也較高[56-60] 。長期治療可以減輕炎症，降低肝纖維化和肝硬化的發生率[1, 2]。隨機對照臨床試驗表明，本藥可降低肝功能失代償和HCC（肝細胞癌）發生率[21]。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能，延長生存期[61- 63] 。國外研究結果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好[64, 65] 。
對B型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植後，拉米夫定與HBIG 聯用，可明顯降低肝移植後HBV 再感染，並可減少HBIG 劑量。
拉米夫定是核苷類似物，而核苷酸則是合成人體遺傳物質DNA和RNA的原料(DNA和RNA實際上就是許多核苷酸手拉手排成一長串構成的)。核苷類似物在結構上模擬核苷酸的結構，但卻不具有核苷酸的功能。因此在DNA合成過程中，核苷類似物可以摻入進去，但卻不能合成有正常功能的核酸鏈，從而使病毒的複製終止。拉米夫定模擬的是胞嘧啶，其結構與人的天然的胞嘧啶結構不同，他只能作用於病毒，而對人體沒有作用。
近幾年來，拉米夫定作為一種新的核苷類似物廣泛被醫患接受，是目前臨床應用中療效最好的、最具代表性的核苷類似物。它的作用機製為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉錄酶活性，並對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用。
規格
100mgX14's，
藥理毒理
拉米夫定是核苷類抗病毒藥，對體外及實驗性感染動物體內的B型肝炎病毒(HBV)有較強的抑制作用。拉米夫定可在HBV感染細胞和正常細胞內代謝生成拉米夫定三磷酸鹽，它是拉米夫定的活性形式，既是HBV聚合酶的抑制劑，亦是此聚合酶的底物。拉米夫定三磷酸鹽摻入到病毒DNA鏈中，阻斷病毒DNA的合成。拉米夫定三磷酸鹽不干擾正常細胞脫氧核苷的代謝，它對哺乳動物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，對哺乳動物細胞DNA含量幾乎無影響。拉米夫定對粒線體的結構、DNA含量及功能無明顯的毒性。對大多數B型肝炎患者的血清HBV DNA檢測結果表明，拉米夫定能迅速抑制HBV複製，其抑制作用持續於整個治療過程。同時使血清轉氨酶降至正常，長期應用可顯著改善肝臟壞死炎症性改變並減輕或阻止肝臟纖維化的進展。
藥 動 學
拉米夫定口服後吸收良好，成人口服拉米夫定0.1 g約1 hr左右達血藥峰濃度Cmax 1.1-1.5 μg/mL，生物利用度為80-85%。拉米夫定與食物同時服用，可使Tmax延遲0.25-2.5 hr，Cmax下降10-40%，但生物利用度不變。靜脈給藥研究結果表明拉米夫定平均分布容量為1.3 L/Kg，平均系統清除率為0.3 L/h/kg，拉米夫定主要(>70%)經有機陽離子轉運系統經腎清除，清除半衰期為5-7 hr。在治療劑量範圍內，拉米夫定的藥物代謝動力學呈線性關係，血漿蛋白結合率低。體外研究顯示與血清白蛋白結合率<16-36%。拉米夫定可通過血腦屏障進入腦脊液。拉米夫定主要以藥物原型經腎臟排泄，腎臟排泄約佔總清除的70%左右，僅5-10%被代謝成反式硫氧化物的衍生物。患者腎功能不全會影響拉米夫定的排泄，對肌酐清除率<30 mL/分的患者，不建議使用本品。肝臟損害不影響拉米夫定的藥物代謝過程，對於因年齡增大而腎臟排泄功能下降的老年患者，拉米夫定代謝無顯著變化，只有在肌酐清除率<30 mL/分時，才有影響。
適 應 證
B肝、B型肝炎病毒複製的慢性B型肝炎。
不良反應
患者對本品有很好的耐受性。常見的不良反應有上呼吸道感染樣症状、頭痛、噁心、身體不適、腹痛和腹瀉，症状一般較輕並可自行緩解。
相互作用
聯合用藥的考慮] 在綜合研究中將拉米夫定或α-干擾素單一治療的患者與α-干擾素和拉米夫定聯合治療的患者相比較，發現接受α-干擾素治療的患者發生不良反應更多，在所有接受過α-干擾素治療的病人中約有2/3發生"流感樣"副反應。拉米夫定和干擾素的聯合應用並未改善α-干擾素髮生不良反應的情況。總之，除了治療後ALT升高的發生率略高之外，拉米夫定100mg每天一次安全性與安慰劑相似。且在這些有ALT升高的病人中，絕大多數是無臨床症状的 。
用法用量
[用法與用量]
口服，成人每次g,每日一次。兒童慢性B肝患者的最佳劑量為3mg/kg,每天一次。12歲後，須用成人劑量100mg每天一次。
[療程]
根據病情恢復情況而定，達顯效病人，繼續用藥3-6個月，經複查仍為顯效者，可停藥觀察。 . 有前C區變異患者，不能以HBeAg血清轉換作為療效考核標準，療程應適當延長，可考慮血清HBV DNA PCR轉陰且伴肝功能正常後3-6個月，經複查後考慮停藥觀察。 必須指出的是，隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發生率增高 （第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%）
注意事項
對拉米夫定和本品中其他成分過敏者禁用。治療期間應對患者的臨床情況及病毒學指標進行定期檢查。少數患者停止使用本品後，肝炎病情可能加重。因此如果停用本品，要對患者進行嚴密觀察，若肝炎惡化，應考慮重新使用本品治療。對於肌酐清除率<30 mL/分的患者，不建議使用本品。本品治療期間不能防止病人將B型肝炎病毒通過性接觸或血源性傳播方式感染他人，故仍應採取適當防護措施。目前尚無16歲以下患者的療效和安全性資料。對妊娠和哺乳的影響 妊娠期間一般不應使用本品，除非在特殊情況下，醫生考慮使用本品對孕婦有利，妊娠最初三個月的患者不宜使用本品。哺乳婦女服用本品時不必停止哺乳。除非拉米夫定對嬰兒的潛在危險超過對母親的益處。目前尚未資料顯示孕婦服用本品後可抑制B型肝炎病毒的母嬰傳播。故仍應對新生兒進行常規的B型肝炎免疫接種。 [病人的選擇] 1.適合治療對象慢性B型肝炎；按全國病毒性肝炎防治方案，確診為慢性B型肝炎，性別不限，年齡16歲或以上，並且符合下列標準。 . HBeAg陽性，HBV DNA陽性(HBV DNA陽性系指斑點雜交法，不是PCR法陽性，有條件者可作HBV DNA定量測定。沒有條件檢測HBV DNA的地方，可以HBeAg陽性為準)。 . HBeAg陰性，抗- HBe陽性，HBV DNA陽性者，考慮有前C區變異情況也適於治療。 . ALT高於正常，膽紅素低於50μmol/L (3.0mg/dL)。 2.不適應治療對象 .自身免疫性肝病。 .遺傳性肝病：如肝豆狀核變性、Wilson病、血色病、α抗胰蛋白酶缺乏症等。 .骨髓抑制：血紅蛋白<10g/L、白細胞<4x109/L、血小板<80x109/L(迄今為止，在臨床研究中並未發現拉米夫定有骨髓抑制作用。
拉米夫定2004年專家達成共識
背景
全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者多達3.6億，我國佔1.2億。慢性感染者中約50%-75%。有活躍的病毒複製和肝臟炎症改變，部分慢性肝炎可進展為肝硬化、肝衰竭或原發性肝癌，是主要的疾病死亡因素之一。 慢性B型肝炎病毒感染的自然病程漫長，可持續30-50年，並且多在青壯年時期發病。期間可分為免疫耐受期、免疫清除期、殘留期(低複製或無複製期)或終末肝病期。在免疫清除期，機體免疫系統和病毒反覆相互作用，導致慢性B型肝炎病情持續進展，因而是亟需接受治療的重要時期。
抗B型肝炎病毒治療是病原治療，也是根本的治療方法，這已達成國際共識。然而由於病毒、宿主、發病機制等諸多尚未闡明的複雜因素，目前已經批准用於臨床的抗病毒治療藥物有限，療效還未能達到令人滿意的程度，病人經有效的治療後尚有一定比例的複發率，治療失敗或複發的病人需要經過一個或多個周期的再治療。
因此，治療慢性B型肝炎具有可治性、難治性、複發性和長期性的特徵。2003年更新的《慢性B型肝炎處理亞太共識》制訂了慢性B型肝炎的分階段治療目標，指出治療的基本目標是清除或永久抑制B型肝炎病毒，降低致病性和傳染性，消除或減輕肝臟的炎症和壞死。
臨床實踐
在臨床實踐中，近期治療目標是減輕肝臟炎症、預防肝纖維化和肝功能失代償、確保持續的血清HBV DNA消失和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常；遠期治療目標是預防病情發作和ALT升高及其導致的肝功能失代償、預防發生肝硬化和(或)肝癌、最終延長生存期。
研究表明，抗病毒療效受到諸多因素的影響，包括選擇有適應證的治療對象，把握恰當的治療時機，針對病毒不同變異株和基因型採用適當的治療藥物和方案、維持足夠的療程等；同時爭取患者的配合，提高治療依從性也是不可忽視的因素。
目前公認有效的抗HBV治療藥物主要是干擾素和以拉米夫定為代表的新一代核苷類似物。拉米夫定作為第一個獲批准的口服抗HBV藥物，其問世推動了慢性B型肝炎治療的進程，標誌著慢性B型肝炎治療進入核苷類似物治療時代。
最近美國、歐洲、加拿大、澳大利亞、新加坡、中國香港等國家和地區先後批准了阿德福韋(adefovir)上市，為治療慢慢性B型肝炎增添了新的希望。
隨著拉米夫定臨床廣泛應用，同時也遇到一些與以往治療類似的問題，如持續應答率不滿意、部分病人停藥後複發、需長期用藥和耐藥變異等。1999年以來我國先後制定或列新的《拉米夫定臨床應用指導意見》和《拉米夫定臨床應用專家共識》對臨床醫生合理、科學、正確使用拉米夫定起了重要作用。在此基礎上，根據國內應用拉米夫定的最新經驗，並參照亞太肝病學會、歐洲肝病學會和美國肝病學會的共識和指南，結合國內外最新文獻對《2003年拉米夫定臨床應用專家共識》進行更新，為我國臨床醫生提供進一步的參考。
1．使用方法：建議由有臨床經驗的專科醫生使用拉米夫定治療慢性B型肝炎。不能由無經驗的非專科醫生或病人決定是否開始或停止拉米夫定治療。拉米夫定的使用方法為每日1次，每次mg口服。無論在治療中還是在治療結束時都不宜減量給藥。
2．已經批准的治療對象：目前公認有病毒活躍複製和炎症活動的慢性B型肝炎具有抗病毒治療指征。2003年我國SFDA批准的拉米夫定治療對象是伴有ALT升高和病毒活動複製的、肝功能代償的成年慢性B型肝炎患者。抗病毒療效受多種因素影響，其中機體免疫狀態是重要因素之一，ALT水平高低是反映機體免疫狀態的重要指標，基線ALT水平較高者抗病毒療效更好。基線ALT水平一般以近1個月內檢測的最高水平為準，但應排隊藥物等因素影響。對有活躍病毒複製病人應根據ALT水平動態變化來確定治療時機。（省略，詳見引用）
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