活動性肝硬化

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慢性B型肝炎引起肝硬化後,繼續炎症活動的是活動性肝硬化或稱為肝炎肝硬化。活動性肝硬化的特徵是有炎症活動的肝硬化,多伴有複製狀態的病毒感染,有輕重不等的炎症壞死。臨床有血清轉氨酶升高和病情繼續進展。活動性肝硬化的終末期臨床表現為急性肝功能衰竭,組織學提示肝臟有廣泛範圍的融合性壞死。

目錄

臨床表現

活動性肝硬化的特徵是有炎症活動的肝硬化,可以分為代償性或失代償性。

代償性肝硬化

僅有一半慢性肝病的症状,比如乏力食欲不振腹脹,無腹水或少量腹水。可有典型的皮膚蜘蛛痣肝掌。肝腫大,脾臟也可觸及。可出現較為輕微的門脈高壓症食管靜脈曲張腹壁靜脈顯現等);血清轉氨酶時有升高,AST接近或超過ALT球蛋白升高。

失代償性肝硬化

所謂失代償,是指病情較為嚴重,機體已經無法代償了的情況。病人常是因為腹水或黃疸就診。就診前已經有長期的慢性肝病史。部分病人時以嘔血/便血為首發症状。這類病人也有一般肝病症狀,但均較代償性肝硬化要嚴重。皮膚色素沉著,面色晦暗。手臂、肩膀等處可有瘀斑血小板減少);部分病人可有鼻出血(多因為凝血酶原缺乏)。腹脹明顯,腹水多。肝臟可大可小(肝硬化萎縮時可縮小),脾臟增大,常可觸及。血漿白蛋白降低和球蛋白增高,白/球蛋白比例倒置。血清轉氨酶輕度增高,AST可超過ALT。

出現下列任一條即可診斷為失代償性肝硬化:

  1. 膽紅素>=50mol/L;
  2. 凝血酶原時間延長>=正常對照2秒
  3. 血清白蛋白<28g/L
  4. 食道靜脈出血
  5. 中度腹水

為評估肝硬化時肝細胞的功能,反映肝臟的代償能力,採用Child-Pugh分級法對病情的估計、治療效果的評定、手術承受能力的判斷等。

Child-Pugh.jpg

實驗室檢查

有輕重不等的肝功能試驗異常。黃疸常表示肝炎活動,其深度與壞死性炎症的程度一致。血清轉氨酶增高不是肝硬化的特徵,更不是肝硬化失代償的表現。活動性肝硬化時血清轉氨酶輕中度升高,AST增高較ALT顯著,一般情況是這樣。黃疸越深,ALT反而下降,這既是所謂的「膽酶分離」現象。血漿白蛋白降低、球蛋白升高,白/球比導致對肝硬化診斷最有意義。血清纖維化標誌不能判斷肝臟纖維化的程度。

影像學檢查

門脈高壓是肝硬化最常見的結果。門靜脈橫徑>14mm、脾靜脈橫徑>9mm;肝硬化常有脾腫大,部分患者可能合併了肝細胞癌。B超或CT可作出肝硬化的診斷,可伴有腹水。

肝活檢

對於早期確診是一項必須的檢查,診斷肝硬化幾乎是100%特異性。尚能對肝臟佔位性病變做出正確診斷。尤其是懷疑肝癌的時候。不過一般懷疑肝癌並非首選肝穿刺,而是首選B超、強化CT。只有無創檢查不能確定診斷時,才選用肝穿刺。因為肝穿刺可能帶來嚴重的不良後果,比如出血、肝癌轉移等。

治療

對於活動性肝硬化的病人,其治療最主要的是B肝抗病毒治療、對症支持治療(包括治療腹水黃疸低蛋白血症等),值得注意的是,在行抗病毒治療的時候,若患者為失代償肝硬化,則禁忌用干擾素抗病毒,因為干擾素可能加重病情,導致急性肝衰竭的發生。應該選用核苷酸類似物抗病毒。可以選用的核苷(酸)類似物包括:拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋等,療程不定,多數患者需要長期維持治療,因此耐藥問題比較嚴峻,需要嚴格遵循醫囑服藥。

參看

參考文獻

B肝科普知識

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