如何選擇合適的抗病毒藥物

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我們希望所有患者都知道：慢性B型肝炎必需抗病毒治療。這一認識來之不易，許多人走了許多彎路，浪費錢財，還耽誤了病情。歷經磨難，頓時悔悟。但是想要抗病毒治療，還必需知道一些抗病毒藥物的基本知識。

B肝病毒很難完全清除，慢性B型肝炎的抗病毒治療並不容易。不少網友已經知道一些基礎知識，知道長治才能久安。

抗B肝病毒的藥物有哪些？

抗B肝病毒藥物截至今年中國批准的，已經有了2種干擾素（普通干擾素和長效干擾素）；還有5種口服的核苷類藥。

長效干擾素又有2種：派羅欣用在B肝較早；其實佩樂能是老藥，只是近年才用於B肝。普通干擾素有許多品牌，賽若金、運德素、安福隆、凱因等是長期使用的老藥。

核苷類藥國內上市的有拉米夫定（賀普丁），阿德福韋（賀維力、代丁、名正等），恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）；上市不久的替諾福韋，抗病毒療效最好，但價格最貴，期待幾年後國產的仿製藥出來，到時候患者就可以更加方面購買。

歐美批准上市的普通干擾素只有甘樂能，長效干擾素只有派羅欣；5種核苷類藥每種只有1個品牌。當前並不存在其他任何能抗B肝病毒的藥物，有些網友聽說過一些這樣那樣的傳說，難道已經吃過苦頭的患者還少嗎？慢性B型肝炎的治療，抗病毒才是最重要最根本的，而抗病毒藥物就只有以上幾種，任何人宣稱他的祖傳秘方有抗病毒效能，都要持著懷疑的態度來審視，患者不要上當。

兩類抗B肝病毒藥物各有何優缺點？

干擾素針劑和核苷類口服藥兩類抗B肝病毒藥物很不相同。

（1）核苷類藥的抗病毒活性很強，能很快抑制病毒複製，而且對極大多數病人都有效。每天只要1片藥，很方便，很少有不良反應。然而，核苷類藥對「大三陽」的作用很慢，療效不穩定，需長期服藥，維持治療才有維持效果，不能隨意停藥，即使血清轉氨酶已經正常、病毒也查不到了，停藥後經長短不定的時間，極大多數人還會複發。核苷類藥經過較長時間治療，每種藥物都可能發生耐藥性。要用好這類藥，必須醫生的指導。

（2）干擾素一般需要12個月治療，療效的指標是清除「大三陽」；血清轉氨酶正常；血清病毒降低到檢不出來。干擾素通過激發病人的免疫獲得療效，停藥後療效相當穩定。正因為干擾素須通過免疫激發獲得療效，每個人的反應很不一樣，1個療程能獲得3條療效指標的只有約半數病人。此外，用干擾素治療有不少不良反應，但是只要按規定做檢查，同樣是安全的。

首先，你在兩類抗B肝藥物中選擇哪一類？

核苷類藥和干擾素的藥物性質不同，獲得效果的作用不同，治療反應也不一樣。你要先化點時間弄清楚兩者的差異。每個患者的情況不同，要求不同，不能絕對說哪種藥物比較好。考慮自己的年齡、今後的生活追求、工作條件和經濟條件、過去的治療和肝炎的重度等等。須按病情和自己的種種情況，從各個藥物的特點選擇較適合的某一種。

（1）如果你是一位老者，尤其是有糖尿病或高血壓的老人，當然以選擇核苷類藥比較安全有效。糖尿病和高血壓的藥都是要長期服用的，再增加一種也要長期服用的核苷類藥可能你也能接受。因為口服核苷類藥物絕大多數都是要長期服用的，老年人對此抗拒性應該不大，相反，年輕人抗拒性較強。

（2）如果你是年輕人，不大容易接受長期服藥，尤其是還未生孩子的男女青年，核苷類藥尚未做過胚胎致畸試驗，服藥期間不能受精和懷孕，當然用短期能停藥的干擾素治療較好。

（3）如果你同時有其他疾病，如自身免疫病、甲狀腺疾病、未控制的糖尿病、心、腎功能不全，精神病、癲癇等。這些疾病是干擾素的禁忌症，但可安全、有效的應用核苷類藥，你同時治療這些疾病也很少有藥物衝突。

就是慢性B型肝炎，病情不同也應有所選擇。如在嚴重的肝病：不易消退的黃疸、腹水、血常規白細胞或血小板很低，都不能用干擾素，但可安全的應用核苷類藥。

那麼，對大多數既可用干擾素、也可用核苷類藥的病人如何選擇呢？

如果幹擾素治療能獲得療效，當然是用干擾素較好：可以停藥，療效比較穩定，可以較快清除「大三陽」，停藥後幾年內甚至有清除「小三陽」、獲得痊癒的希望。但最好的效果不是所有用干擾素的病人都能達到；而以核苷類藥維持療效卻是極大多數都能獲得的。因此，要求積極的病友可以選擇干擾素；要求穩當的病友可以選擇核苷類藥。

其次，在兩大類藥物中怎樣選擇其中的一種？

要是你已經決定用干擾素了，你還得選擇用哪一種？

如果你是「大三陽」肝炎，一般可以用普通干擾素。國產的普通干擾素有幾十個品牌，不像到商場去，你容易挑選到價廉物美的物品。干擾素要求生物活性高而純淨，這就需要研製成本，價廉物美的可能比較少，應向醫生諮詢。

長效干擾素是新一代的製劑，目前歐美批准用於慢性B型肝炎治療的只有商品名「派羅欣」一種，國內還批准了佩樂能。派羅欣和佩樂能沒有經過並行的臨床試驗，很難說究竟哪一種更好。長效干擾素療效要比普通干擾素好一些，不良反應也比普通干擾素多一些。問題是價格昂貴，如果你很寬裕，當然是較好的選擇。一般病人主要還是用國產普通干擾素，在下列情況可以考慮：曾用普通干擾素失敗；大齡育齡婦女想儘早生育；較長時間用普通干擾素進步不顯著，可在中途換用長效製劑，療程短一些，經濟負擔可以輕一些。此外，「小三陽」肝炎感染的是容易複發的變異B肝病毒，長效干擾素可能近半數患者能有穩定療效。

核苷類藥將會有5種藥上市，各有不同的特點，因為需要長期用藥，價格是選擇的重要指標，賀普丁最便宜，抑制病毒的活性中等，不良反應最少，故而是迄今應用最多的抗病毒藥物，但耐藥變異的發生率最高，聯合阿德福韋後就很少耐藥。博路定是抑制病毒活性較強的藥物，耐藥變異的發生率最低，但價格貴一些。在初治的病人，如能儘快抑制病毒複製，從而緩解肝臟炎症破壞，當然後果較好；發生病毒耐藥變異也自然較少。故而在血清病毒水平較高、或炎症病變較重的病人，可能以選擇博路定較好；病情危重的病人和肝移植病人博路定應該是首選的藥物。替諾福韋是效果最好的，但是也是最貴的。

各自的特點

拉米夫定（賀普丁）有什麼特點？

拉米夫定是第一個研發出來的口服抗病毒藥，已經上市十年了，治療了幾十萬人，救治了無數患者，積累了豐富的資料。在幾種口服抗病毒藥中，拉米夫定抑制病毒複製的活性居於中等水平，1年平均可降低5次方。隨著病毒水平的降低，有七成病人血清轉氨酶在3個月內降至正常；自覺症状也隨之改善；肝組織病變在6個月內會有明顯進步。肝硬化患者的恢復要慢一些。拉米夫定是最安全的核苷類藥，價格也較適當，過去、現在和在近期內都是應用最廣泛的抗病毒藥物。

但拉米夫定也是最容易發生耐藥變異的藥物，每年以20%的比率遞增。過去由於「一花獨秀」，也有過一些誤導，使我國有眾多耐藥變異的患者，換用替比夫定或恩替卡韋可能會發生交叉耐藥，造成治療困難。當前已有多種核苷類藥，醫生也積累了較多經驗，使用得當，主要與阿德福韋合用，耐藥已經很少，拉米夫定仍是一個好藥。

阿德福韋（賀維力、代丁）有什麼特點？

阿德福韋，抑制病毒複製的作用較弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情較緩慢，1年只有半數的患者血清轉氨酶恢復正常。阿德福韋在治療的3年內，發生耐藥變異的很少，與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋都不交叉耐藥。拉米夫定與阿德福韋聯合治療，在2～3年內，拉米夫定的耐藥率降低到1%～3%。所以這兩種藥合用，是當前國內外認可的惟一聯合方案。對拉米夫定耐藥的患者與初治的患者同樣有效，主要作為拉米夫定耐藥的「補救藥」。拉米夫定耐藥後，如改用替比夫定、或較長期應用恩替卡韋，都需要與阿德福韋聯用。

阿德福韋30毫克有腎毒性，現在批准上市的只有10毫克，在腎功能正常的患者中幾乎沒有發現過腎毒性。但還是應該謹慎，要先查腎功能才能用藥，每6個月還要複查腎功能。

恩替卡韋（博路定）有什麼特點？

在當前國內已經上市的幾種藥物中，恩替卡韋抑制病毒複製的活性較強，1年平均可降低7次方，對極大多數病毒水平很高的患者，也能在1年內使病毒檢不出。早期作用更明顯，頭1個月就能降低2次方，對救治急重症患者特別有利。因為很快就能抑制病毒複製，複製降低了變異就少了，以後換用較低檔的藥物也會降低耐藥率，所以可作為「先鋒」用藥。恩替卡韋在沒有用過核苷類藥的初治患者，耐藥變異的發生率很低，但對拉米夫定已經耐藥的患者，療效會明顯降低，即使每天服2片，療效還會降低到原來的十分之一。

替比夫定（素比伏）有什麼特點？

替比夫定是拉米夫定的同類藥，而抑制病毒作用約有拉米夫定的10倍，1年平均可降低血清病毒水平6次方，大多數患者可以降到檢不出的水平。初治患者1年的耐藥變異約5%，但會與拉米夫定發生交叉耐藥。替比夫定治療也很安全，但有少數人的肌酸激酶會升高，如果繼續服用，可能出現肌肉酸痛，停藥後會很快恢復。

替諾福韋有什麼特點？

替諾福韋是阿德福韋的同類藥，上市不久，中國已經用了3年左右。替諾福韋的抗病毒活性很強，比恩替卡韋更強。替諾福韋可能是當前發生耐藥最少的核苷類藥；對拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋耐藥的患者同樣有效；與阿德福韋交叉耐藥，但只是敏感性降低到1/3～1/4，加大劑量對許多患者還有效。

這幾種藥比較各有什麼優缺點？

我們需要：①抗病毒活性強；②耐藥少；③長期服藥，所以要儘可能便宜一些。但沒有一種藥能滿足所有的要求，可以對每一要求排個隊：

抗病毒活性從強到弱：1年能降低的病毒水平，替諾福韋8次方，恩替卡韋7次方，替比夫定6次方，拉米夫定5次方，阿德福韋4次方。前一種藥依次是後一種藥的10 倍。

耐藥發生率從低到高：替諾福韋至今全球很少有人耐藥，恩替卡韋3年才1%，阿德福韋2年不到2%、3年3%，替比夫定1年有5%，拉米夫定1年20%。

價格從便宜到貴（4周的費用）：阿德福韋（代丁330元），拉米夫定（430元），阿德福韋（賀維力530元），替比夫定（680元），恩替卡韋（1200元）。

這些藥物不良反應都很少，安全性都很好。阿德福韋有腎毒性，但現在每天1片10毫克，在腎功能正常的人幾乎沒有發生過這種不良反應。替比夫定會使肌酸激酶升高，停藥後就會恢復。

各個藥物對比

參看

站外連結

駱抗先B肝防治博客

B肝科普知識

出自A+醫學百科「如何選擇合適的抗病毒藥物」條目 http://cht.a-hospital.com/w/%E5%A6%82%E4%BD%95%E9%80%89%E6%8B%A9%E5%90%88%E9%80%82%E7%9A%84%E6%8A%97%E7%97%85%E6%AF%92%E8%8D%AF%E7%89%A9 轉載請保留此連結

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