美國肝病研究學會慢性B肝防治指南
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據2004年流行病學數據顯示，全球HBV感染者達3.5億，我國更是B肝發病大國。HBV感染者發生肝硬化、肝臟失代償以及肝細胞癌的風險增加，因此向慢性B肝宣戰已成為全球肝病醫生、抗B肝病毒藥物研發機構的重要使命。2005年中國B肝防治指南出台，2006年B肝防治被列入國家「十一五」規劃，2007年美國肝病研究學會(AASLD)又推出新版B肝防治指南。從本期開始，本報將對AASLD指南進行連續報導，並請國內肝病專家對指南進行解讀，希望廣大讀者積極參與，把您在臨床實踐中遇到的問題以及您的意見和建議告訴我們，我們將邀請專家為您解答。
目錄 |
監測高危人群推薦意見
1. HBV感染高發地區出生的人，男性同性戀者，吸毒者，透析病人，愛滋病感染者，妊娠女性，HBV感染者直系親屬、家族成員，與B肝病毒感染者有性接觸者，應該接受B肝病毒感染檢測。應檢測HBsAg和抗-HBs，血清學陰性者應注射疫苗(Ⅰ)。
預防B肝病毒傳播的推薦意見
2. 告誡HBsAg攜帶者如何防止B肝病毒傳播(如性交時使用安全套，不共用牙刷、剃鬚刀，覆蓋創面，不捐獻器官，但可共用餐具，可參加非接觸性體育活動，入學無限制)(Ⅲ)。
3. HBsAg攜帶者的性伴侶及其家屬如血清學陰性應該注射疫苗(Ⅲ)。
4. 母親為HBV感染者的新生兒，在出生時應該注射B肝高價免疫球蛋白(HBIG)和B肝疫苗，並隨後按推薦完成B肝疫苗連續接種(Ⅰ)。
5. 高危人群如母親為HBV感染者的嬰兒、衛生保健工作者、透析患者、攜帶者的性伴侶，都應該接受疫苗應答檢測(Ⅲ)。
嬰兒應於9~15個月時接受疫苗應答檢測，其他人於最後1次接種後1~2個月時檢測疫苗應答情況(Ⅲ)。
長期血液透析病人應每年跟蹤隨訪，監測疫苗應答情況(Ⅲ)。
7. 僅有抗-HBc陽性者和來自HBV低流行地區無HBV危險因素的人，應該接受全程B肝疫苗注射(Ⅱ-2)。
HBV相關性肝病進展的影響因素
與肝硬化發生率高有關的宿主和病毒危險因素包括年齡大(長期感染)，HBV基因C型，HBV DNA水平高，飲酒，合併HCV、HDV或HIV感染;與肝硬化或肝癌發生危險高相關的環境因素包括重度酗酒，致癌物質如黃曲霉毒素和吸煙量大。
與肝癌相關的宿主和病毒危險因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗-HBe到HBeAg 回復史，存在肝硬化，HBV基因C型，核心啟動子變異，同時感染HCV。儘管肝硬化是肝癌的重要危險因素，但是30%~50%與HBV感染有關的肝癌患者沒有肝硬化。
最近幾項前瞻性隨訪研究表明，HBeAg陽性和HBV DNA水平高是將來發展為肝硬化或肝癌的獨立危險因子。在這些研究中大多數攜帶者可能在圍產期感染HBV，而且他們的平均年齡在研究入組時大約40歲，這些資料預示HBV高複製持續超過40年，與肝癌危險增加有關。然而，由於慢性HBV感染自然波動，高載量HBV DNA在某一時間點對攜帶者預後預測的準確性可能是有限的，HBeAg陽性和高載量HBV DNA的年輕攜帶者肝癌發生危險明顯低於年齡大的攜帶者。
對慢性HBV感染者的初始評估
8. 對新近診斷為慢性HBV感染者的初始評估應包括病史，體格檢查和實驗室檢查(血小板計數、各類肝臟指標、凝血酶原時間、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的檢測、AFP，必要時超聲或肝活檢)(Ⅲ)。
9. 所有慢性HBV感染者而沒有對A肝病毒產生免疫者，應該接種A肝疫苗2次(Ⅱ-3)。
監測HBV感染者的推薦意見
10. 符合慢性B型肝炎診斷標準的HBeAg陽性和HBeAg陰性病人，均應評估其是否需要治療(Ⅰ)。
11. HBeAg陽性患者(圖1):
ALT 水平持續正常的HBeAg陽性患者，應間隔3~6個月監測1次ALT，當ALT水平升高時，應加大ALT和HBV DNA監測次數。應間隔6~12個月檢測1次HBeAg狀態(Ⅲ)。
HBeAg陽性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高處於1~2×ULN持續3~6個月，或HBeAg陽性且HBV DNA>20，000 IU/ml ，年齡在40歲以上者，應該考慮肝活檢，肝活檢顯示中/重度炎症或重度纖維化應該考慮治療(Ⅲ)。HBeAg陽性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持續3~6個月後，應考慮治療(Ⅲ)。
12. HBeAg陰性患者(圖2):
ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg陰性患者，第1年內應每隔3個月監測1次ALT，以確定其是否真正處於非活動性攜帶狀態，然後每隔6~12個月檢測1次(Ⅲ)。
如果ALT或AST高於正常上限，應檢測HBV DNA和加大ALT、AST檢測次數(Ⅲ)。
肝癌監測推薦意見
13.40歲以上亞洲男性及50歲以上亞洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20歲以上非洲HBV感染者、40歲以上ALT持續或間斷升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者，應接受HCC監測，每6~12個月接受1次超聲檢查(Ⅱ-2)。
14. 如果因條件所限無法行超聲檢查，可定期檢測AFP(Ⅱ-2)。
[李志群 摘譯自Hepatology 2007，45(2):507]
慢性乙型肝炎的治療目標是持續抑制HBV 複製，延緩肝病進展。最終目標是阻止肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的發生。療效評價指標包括:ALT復常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb陽性，肝臟組織學改善。目前在美國，有6種藥物被批准用於治療成人慢性B肝。
干擾素治療有明確療程，核苷類似物治療通常持續至達到一些治療終點，之所以存在這種差異是由於干擾素具有免疫調節作用。對於HBeAg陽性患者，如果採用目前治療方法達到HBeAg血清轉換後停止治療，50%~90%的患者能獲得持續病毒抑制;對於HBeAg陰性患者，即使HBV DNA被抑制至檢測水平以下(PCR法)1年以上，仍易複發，因此停止治療的終點尚不清楚。
關於聯合治療，指南認為，目前沒有一種聯合治療方案取得的持續應答率高於單藥治療。儘管同拉米夫定單藥治療相比，有幾種聯合方案能降低拉米夫定耐藥率，但尚無數據證實，耐藥發生危險低的藥物聯合應用能使耐藥率降低。
15. HBeAg陽性慢性B型肝炎患者
a.ALT升高兩倍以上或者肝活檢有中重度肝炎，並且HBV DNA>20000 IU/ml，這些病人應該接受治療。(Ⅰ)
◆對代償性肝硬化患者的治療應延遲3~6個月，以觀察其間患者是否發生HBeAg血清轉換。(Ⅱ-2)
◆伴有黃疸、ALT突然升高的病人應該立刻接受治療。(Ⅲ)
◆初始治療可以採用目前已被批准的6種抗病毒藥物，但優先推薦聚乙二醇(peg)IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋。(Ⅰ)
b.ALT持續正常或輕微增高(<2倍正常值)的病人通常不採取治療。(Ⅰ)
◆對ALT上下波動或者輕微升高的病人應該考慮肝活檢，尤其是年齡大於40歲者。(Ⅱ-3)
◆如果肝活檢有中重度壞死性炎症，或重度肝纖維化就應開始治療。(Ⅰ)
c.ALT升高超過正常兩倍以上的兒童，如果ALT持續升高超過6個月，應考慮治療。(Ⅰ)
◆可採用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ)
16.HBeAg陰性慢性B型肝炎患者
血清HBV DNA>20000 IU/ml，並且ALT>2倍正常值者，應考慮治療。(Ⅰ)
◆HBeAg陰性伴HBV DNA處於2000~20000 IU/ml水平，且ALT在正常邊界或者輕微升高的患者，應該考慮肝活檢。(Ⅱ-2)
◆如果肝活檢有中度或者重度炎症，或重度肝纖維化應開始治療。(Ⅰ)
◆初始治療可以採用已被批准的6種抗病毒藥物，但是由於長期治療的需要，最好用聚乙二醇IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋(pegIFN-α、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定Ⅰ類推薦， IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1類推薦)。
17.既往對干擾素(IFN或pegIFN-α)治療無應答的患者，如符合以上條件，可採用核苷類似物治療。(Ⅰ)
18.核苷類藥物治療至少6個月後，血清HBV DNA下降<2log，證明病人初始治療失敗，應採用其他治療選擇。(Ⅲ)
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