脂肪栓塞症候群
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脂肪栓塞症候群(fat embolism syndrom，FES)是外傷、骨折等嚴重傷的併發症。自1882年Zenker首次從嚴重外傷死亡病例肺血管床發現脂肪小滴和1887年Bergmann首次臨床診斷脂肪栓塞以來，雖然已經一個世紀，並有不少人從不同角度進行過研究，但因其臨床表現差異很大，有的病例來勢兇猛，發病急驟，甚至在典型症状出現之前即很快死亡，有的可以沒有明顯的臨床症状，只是在死後屍檢發現。因此直至近20年對其病理生理才有進一步的認識。Bagg(1979)等認為該症候群是骨折創傷後72h內發生的創傷後呼吸窘迫症候群。創傷早期如出現心動過速，體溫升高超過38℃，動脈氧分壓(PaO2)下降以及肺部出現「暴風雪」陰影等特殊徵象，可以確診。Broder認為除外傷外，灼傷、代謝性疾患、減壓病、結締組織病、嚴重感染、新生物、骨髓炎等也可誘發FES。
目錄 |
脂肪栓塞症候群的病因
(一)發病原因
脂肪栓塞症候群是由於脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內毛細血管，使其發生一系列的病理改變和臨床表現。由於脂肪栓子歸屬不同，其臨床表現各異。
脂肪栓子的來源、形成及去向：
1.機械說(血管外源說) 由Gauss於1924年提出，他認為脂肪從骨髓經骨折處撕破靜脈進入血流，然後機械地阻塞肺內小血管和毛細血管床。但造成栓塞必須具備三個條件：
(2)損傷而開放的靜脈。
(3)損傷局部或骨折處血腫形成，局部壓力升高，促使脂肪進入破裂的靜脈。
2.化學說(血管內源說) 由於在臨床上有無骨損傷卻出現脂肪栓塞症候群者，這類情況是不能用上述理論來解釋的，所以1927年Lelman和Moore提出了化學說。他們認為，這是由於某些因素阻礙血脂的自然乳化，使乳糜顆粒相互凝集形成較大的脂滴，從而阻塞小血管;或創傷應激狀態時，交感神經系統興奮，在神經-內分泌效應作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環化酶，使3，5-環磷酸腺苷增加，進而使脂肪組織中脂酶活化造成機體脂肪動員。
3.脂肪栓子的去向
(1)當脂栓直徑較小，並因其在血管內的可塑性，則可直接通過肺血管床進入體循環，沉積在組織器官內形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。
(2)脂肪栓子可被肺泡上皮細胞吞噬，並脫落在肺泡內隨痰排出。
(3)Sevitt認為，脂栓可經右心房通過未閉的卵圓孔，或經肺-支氣管前毛細血管的交通支進入體循環。
(4)Peltiers認為，直徑較大的脂肪栓，必然停留在肺血管床內，在局部脂酶作用下發生水解，產生甘油和游離脂肪酸。
(二)發病機制
脂肪首先在肺部血管形成機械性阻塞，然後由於血管內皮細胞中的脂酶釋放，或因傷員由於外傷應激而釋放的兒茶酚胺，激活腺嘌呤環化酶從而催化血清中不活動的脂酶變成活動性脂酶，通過脂酶的作用，使中性脂肪水解成游離脂肪酸，被阻塞的肺部血管受游離脂肪酸的刺激，而發生中毒性或稱化學性血管炎;使血管內皮細胞起皰變形，並與基膜分離，破壞了血管內皮細胞的完整性;使其滲透性增高，從而發生肺部瀰漫性間質性肺炎、急性肺水腫。此時在臨床上可出現胸悶、咳嗽、咳痰等現象，若肺部病變繼續加重，則肺X線片上可表現出「暴風雪」樣陰影，臨床上也出現更加明顯的呼吸功能障礙。由於肺泡換氣功能受阻，故使動脈血氧張力下降。進而出現威脅傷員生命的動脈血低氧血症，從而導致中樞神經系統受損，出現神經系統症状。
故Murray對脂肪栓塞症候群的分類，提出應按神經系統症状的有無來決定。而有中樞神經症状者為重型，無神經症状者為輕型。
關於FES的主要病變在何處，是在肺還是在腦，有兩種不同的觀點：
1.以Sevitt為代表的觀點認為，脂栓的致病作用在於對小血管的機械性阻塞，其主要病變在腦。
Sevitt指出，組織病變發生與否，取決於脂栓的大小和數量、小血管側支範圍、缺血性低氧的時間和臟器組織對缺氧的敏感性，並強調周身性和腦脂栓是FES臨床表現的基礎，而且是主要的致死原因。雖然病理證實脂肪栓子主要出現在肺血管內，但不造成明顯病變。由於肺-支氣管血管系統存在側支，不易造成肺部病變;另外，在臨床上有些病例其神經系統症状很突出或先於肺症状。
2.Peltiers則認為，FES的主要病變在肺。
Weisz指出，在判斷脂栓腦部病變時，必須區別缺氧性缺氧和缺血性缺氧這兩種不同的病理機制。認為：FES的腦部病變主要是由缺氧性缺氧造成。
Bivins報告37例FES中的死亡病例，其病理所見：肺脂栓發現率100%，腎脂栓37%，而腦脂栓為0，但腦水腫改變達75%。
因而Weisz與Bivins等均同意Peltier觀點，認為FES的原發病變在肺。其臨床經過主要是肺脂栓逐漸發展為呼吸功能不全的過程，而腦病變及其症状則是繼發的。
3.肺部的病理變化主要表現
(1)骨髓脂肪進入血循環，到達肺部毛細血管後形成脂肪栓塞，在早期只是單純的機械性阻塞、血流中斷、栓塞的遠側組織缺血，但肺泡本身仍有呼吸活動。
(2)由於游離脂肪酸對肺內血管的毒性作用，使其發生出血性間質性肺炎、急性肺水腫，嚴重地干擾肺泡膜的換氣功能，在臨床上出現呼吸功能障礙。
(3)游離脂肪酸可使肺泡表面活性物質降低，從而更增加肺水腫、出血，甚至肺泡萎陷。
(4)由於肺功能障礙，使換氣與灌注比率失調，繼而導致動脈血氧張力急劇下降。
4.腦部的病理變化
(1)脂肪栓塞性腦病變：脂栓以腦部小血管的機械性阻塞，肉眼觀察可見大腦白質及小腦半球有廣泛的點狀出血，其形態有三類，即球形出血、環形出血(繞未出血的腦病灶)和血管周圍出血;鏡下可見微小的局部缺血性脫髓鞘區，並可見脂肪栓子，常伴有出血性微小梗死。
(2)腦缺氧性改變，主要是腦水腫、腦膜和皮層血管充血，偶爾在腦回表面見有淤血點。
5.心臟病理變化 目前尚未見到單純因心臟脂肪栓塞致死的病例報導。但是，當發生脂肪栓塞症候群時，由於肺血管床阻力大，使右心負荷增加而出現右心擴大，心肌可因缺氧而受損，表現為心外膜下點狀出血，鏡下可見小出血斑、變性或壞死區，有時可在心肌纖維之間發現脂肪栓子。
6.眼底變化 脂肪栓塞症候群傷員可出現視網膜病變，如散在大小不等的白色閃光或纖毛狀的滲出物，特別是在乳頭或黃斑中心凹陷處，視網膜瀰漫性或呈細條紋狀出血，黃斑水腫，血管充血，管徑不等或呈分節狀。
脂肪栓塞症候群的症状
脂肪栓塞症候群臨床表現差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴髮型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群，亞臨床型)。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種症状者，其中以純腦型最少見。
一般病例可有4h～15天的潛伏期(平均約為46h)。臨床出現症状時間可自傷後數小時開始至1周左右，80% 的病例於傷後48h以內發病。
1.暴髮型 傷後短期清醒，又很快發生昏迷，譫妄，有時出現痙攣，手足搐動等腦症状，可於1～3天內死亡，由於出血點及肺部X線病變等典型症状不完全，臨床診斷困難，很多病例屍檢時才能確診。
2.完全型(典型症状群) 傷後經過12～24h清醒期後，開始發熱，體溫突然升高，出現脈快、呼吸系統症状(呼吸快、囉音、咳脂痰)和腦症状(意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷)，以及周身乏力，症状迅速加重，可出現抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時，可有呼吸不規則、潮式呼吸，嚴重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。
3.不完全型(部分症状群) 缺乏典型症状或無症状，不注意時易被忽略。這類病人如處理不當，可突然變成暴髮型或成為典型症状群，尤其在搬動病人或傷肢活動時可以誘發。
多數脂肪栓塞屬於不完全型(部分症状群)，僅有部分症状，病情輕微，又可分為以下四型：
(1)無呼吸症状者：腦症状較輕微，病人僅有發熱、心動過速及皮膚出血點，可有動脈氧分壓下降。
(2)無腦及神經系統症状者：主要為呼吸困難、低氧血症、發熱、心動過速及皮膚出血點等。
(3)無明顯腦及呼吸症状者：主要表現為皮膚出血點、發熱、心動過速，其中出血點可能是引起注意的要點。
(4)無皮膚出血點者：最不易確診。
Gurd歸納脂肪栓塞臨床診斷，分為主要標準、次要標準和參考標準。①主要標準：皮下出血;呼吸系統症状及肺部X線病變;無顱腦外傷的神經症狀。②次要標準：動脈血氧分壓低於8.0kPa(60mmHg);血紅蛋白下降(10g以下)。③參考標準：心動過速、脈快;高熱;血小板突然下降;尿中脂肪滴及少尿;血中游離脂肪滴。
凡臨床症状有主要標準2項以上，或主要標準只有1項，而次要標準或參考標準在4項以上者，可以確診。如無主要標準，有次要標準1項及參考標準4項以上者，可擬診為隱性脂肪栓塞。
1.主要標準
(1)皮下出血：可在傷後2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏鬆部位出現，也可見於結膜或眼底，傷後1～2天可成批出現，迅速消失，可反覆發生。因此，對骨折病人入院數天內應注意檢查。
(2)呼吸系統症状：主要症状為呼吸困難、咳嗽、咳痰(經常有血性)，但濕性囉音不是特有症状。典型肺部X線可見全肺出現「暴風雪」狀陰影，並常有右心負荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發現，而且如無繼發感染，可以很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機反覆檢查。
(3)腦症状：主要表現為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等症状。雖很少出現局灶性症状，但偶然可有斜視、瞳孔不等 大及尿崩症等，因此，當有些骨折病例出現難以解釋的腦症状時，應懷疑脂肪栓塞。
2.次要標準
(1)動脈血氧分壓：對早期診斷和指導治療很有價值。如果在8.0kPa(60mmHg)以下則表示有低血氧，有診斷意義，嚴重時可只有6.67kPa(50mmHg)或更低。出現低血氧的時間不一致，有時可在傷後數小時內發生，有時出現較晚;有的早期正常或僅有亞臨床型低氧血症。因此，嚴重外傷應每天監測，並反覆測定，一般認為低氧血症出現遲者，症状亦輕。
低氧血症的原因，早期主要是換氣和血流比值不正常，以及肺泡中氧擴散障礙;晚期則為真正分流(true shunt)引起。低血氧時，早期可由於過度呼吸，使二氧化碳濃度下降，出現呼吸性鹼中毒;晚期則二氧化碳濃度顯著上升，出現代謝性酸中毒。
(2)血紅蛋白下降(100g/L以下)：Kontschorer(1936)首先提出脂栓時末梢血紅蛋白下降(12h內可下降40～50g/L)，他認為是某種毒素引起的溶血現象。但有人認為是肺出血的結果，也有人認為是紅細胞聚合增加所致。Pipkin認為這種現象發生在肺部X線顯示病變出現之前，是有力的診斷線索，因此在入院後數天內應每天檢查1次。
3.參考標準
(1)心動過速：Gurd認為脈搏在120次/min以上。
(2)高熱：超過一般骨折病狀，體溫38℃ 以上有診斷意義。
(3)尿少及尿中出現脂肪滴：一般浮於尿液上層，故須令病人將尿液完全排空時才能發現，或用導尿法檢查。
(4)血小板減少：血小板可急劇下降。有人認為系低血容量所致，或為DIC的影響，也有人認為與脂肪小滴凝集有關。
(5)血沉快：紅細胞沉降率升高，可分兩種，一種為傷後立刻上升;另一種為骨折後第3天急劇上升。因此，傷後5天內可上下午各測1次。Gurd認為70mm/h以上有診斷意義。
(6)血清脂肪酶上升：Peltiers統計創傷患者32.7%有血清脂肪酶上升，自傷後3～4天開始，7～8天達到高峰。因此3～7天內這種檢查極有意義。駒田認為，創傷患者18.4%血清脂肪酶上升(有些藥物對脂肪酶活性有影響，如乙醇可以減低其活性，肝素可以增加其活性，檢查時應注意)。發生肺脂肪栓時，病區肺實質可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，這種脂酶可以出現於體循環中，引起血清脂酶增高，故有診斷意義。
(7)血中游離脂肪：創傷患者血中游離脂肪滴發生率增高，用熒光顯微鏡觀察，急性創傷20例中，6例有脂肪滴。有人認為血中脂肪小滴直徑在10～20µm就有診斷意義。Gurd曾報導用微孔濾器濾過血清，用蘇丹Ⅳ染色的方法來測定三酸甘油酯的含量和脂肪球，可以診斷脂肪栓塞。但有人認為其診斷價值不可靠。
4.診斷分級 由於脂肪栓塞症候群的臨床症状和體征很不典型，因此診斷有一定困難，應結合病史及各項有關指標，全面分析。Gurd按上述指標將診斷分為三級：
(1)可疑診斷：嚴重骨折創傷病員，經過初期處理後，短時間內突然出現腦部症状以及高熱、脈速、呼吸困難、咳痰、囉音，甚至肺水腫等，並有輕或中度低氧血症，同時可以除外休克、感染、DIC和原有心肺疾患者，應高度懷疑脂肪栓塞，並應立即進一步檢查。
(2)早期診斷：嚴重骨折創傷有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者。雖無上述的主要診斷指標，但仍有明顯的次要指標，如貧血(血紅蛋白低於100g/L)，血小板減少等，可以初步診斷。但應密切觀察，並應開始治療(包括呼吸支持療法)。
(3)臨床診斷：標準如前述。
目前對脂栓症候群的確診指標尚在探索中。有人認為一旦出現腦症状，即應進行血、尿游離脂肪滴的連續觀察，如低倍視野內有多個直徑>10～50µm的脂滴為陽性。Sevitt等曾用腎穿刺活檢，認為只要發現脂肪球就可以確診，但操作有危險，未廣泛採用。Kelly試用超聲波探測脂栓，方法簡便，但目前尚在探索階段。Pollak提出傷後4天內連續觀察血氧分析、血常規及血、尿脂肪滴，有助於早期診斷。Lihiri報導靜脈穿刺抽血10ml，待凝固後，除去血清，將血凝塊快速冷凍切片染色，如發現脂肪球則為陽性。曾有7例典型脂栓症候群均為陽性。16例骨折病例，10例陽性，其中7例早期採用激素治療，均未發生脂栓，3例未經治療，2例發生典型脂栓症候群;6例陰性未發生症状。說明這種方法對預測脂栓的發生率和早期治療均有指導價值。
脂肪栓塞症候群的診斷
脂肪栓塞症候群的檢查化驗
胸部X線呈典型的「暴風雪」樣陰影。
脂肪栓塞症候群的鑒別診斷
1.休克 脂肪栓塞一般血壓不下降，沒有周圍循環衰竭，血液不但無休克時的濃縮，反而稀釋，並有血紅蛋白下降，血小板減少，血細胞比容減少等。但兩者晚期均有DIC現象。因此，有人認為脂栓是彌散性血管內凝血引起的後果。Wersy等1973年報導21例兒童病例，其中1/3有休克，認為休克可以增加損傷部位的脂肪吸收。傷後2～3天脈搏突然增快，除休克外，臨床應注意脂肪栓塞、敗血症(感染或同時存在的膿毒性休克，可以引起脂肪栓塞)。
2.顱腦傷 無顱腦傷的傷員，如果出現神經系統症状，應注意觀察有無脂肪栓塞的可能。
Evarts將顱腦傷與脂肪栓塞臨床症状鑒別如下(表1)。
3.呼吸窘迫症候群(respiratory distress syndrome) 肺脂肪栓塞是呼吸窘迫症的原因之一，與外傷、休克、膿毒血症、吸人性肺炎、氧中毒、輸血過多、體外循環等引起的呼吸窘迫症候群是相同的。不同點為脂栓造成局部栓塞，栓塞區發生出血及滲出，形成間質性水腫，肺纖維化，呈黑色。可有膿腫及壞死區，並逐漸引起纖維化及囊變，因此氣體交換困難，氧分壓下降。這是近年來應用人工呼吸的理論根據。
脂肪栓塞症候群的預防和治療方法
(一)治療
到目前為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。對有脂栓征病人所採取的種種措施，均為對症處理和支持療法，旨在防止脂栓的進一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和減輕重要器官的功能損害，促進受累器官的功能恢復。脂栓征如能早期診斷，處理得當，可以降低病死率和病殘率。
1.糾正休克，補充有效循環血容量 休克可誘發和加重脂栓征的發生和發展，必須儘早糾正。在休克沒有完全糾正之前，應妥善固定骨折的傷肢，切忌進行骨折的整復。否則不但會加重休克，而且將誘發或加重脂栓征的發生。在輸液和輸血的質和量上，須時刻注意避免引起肺水腫的發生，應在血流動力學穩定後，早期達到出入時的平衡。
2.呼吸支持 輕症者有自然痊癒傾向，而肺部病變明顯的病人，經適當呼吸支持，絕大多數可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。一般輕症者，可以鼻管或面罩給氧，使動脈血氧分壓維持在70～80mmHg(9.3～10.6kPa)以上即可。創傷後3～5天內應定時血氣分析和胸部X線檢查。對重症病人，應迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內插管，長期者應作氣管切開。一般供氧措施若不能糾正低氧血症狀態，應作呼吸機輔助呼吸。
3.減輕腦損害 由於腦細胞對缺氧最敏感，因此腦功能的保護十分重要。對有因腦缺氧而昏迷的病人，應作頭部降溫，最好用冰袋或冰帽，高熱病人尤應如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝，從而相應減輕腦缺氧狀態和腦細胞損害。脫水有利於減輕腦水腫，改善顱內高壓狀態和腦部的血液循環。有條件的病人可用高壓氧治療。
4.抗脂栓的藥物治療 ①右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：有助於疏通微循環，還可預防和減輕嚴重脂栓征所並發的彌散性血管內凝血。但對伴有心衰和肺水腫的病人，應慎用。②腎上腺皮質激素：效果較好。有減輕或消除游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細血管通透性，減少肺間質水腫，穩定肺泡表面活性物質的作用，並減輕腦水腫。用量宜大，如氫化可的松1.0～1.5g/d，用2～3 天，停用後副作用很小。③抑肽酶：其主要作用可降低骨折創傷後一過性高脂血症，防止脂栓對毛細血管的毒性作用;抑制骨折血腫激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進入血流速度;可以對抗血管內高凝和纖溶活動。抑肽酶治療劑量為100萬u/d，可獲良好作用，副作用不大。④白蛋白：由於其和游離脂肪酸結合，使後者毒性作用大大降低，故對肺脂栓有治療作用。脂肪栓塞症候群在骨折後並不罕見，該症候群是以肺部病變為基礎，肺功能不全為中心，並有神經系統改變的一組症候群。進行性肺部病變發生呼吸衰竭，是主要的死亡原因。輕者可無死亡，或病死率低，為0～5.5%。最高病死率多見於股骨幹骨折合併多發骨折，或合併休克者，分別為50%和60%。也可因骨折部位而異，如脛骨骨折為3.4%，股骨幹骨折為9%，兩者同時有骨折則為20%。各類骨折後，臨床脂栓征平均病死率為16.3%。在治療過程中，應從預防著手，採取治療措施的各個環節，包括護理均應認真對待，否則常易發生不應有的治療失誤而危及病人生命。
(二)預後
症状較輕的脂栓(亞臨床型)早期處理，預後較好，暴髮型預後不良。清醒期很短即進入昏迷的患者表示病情十分危險。病死率很難統計，發生症状的脂肪栓塞病死率約為10%～20%。死亡原因多為脂栓分解，釋放游離脂酸，導致出血性肺炎。因此肺脂栓被認為是脂肪栓塞死亡的主要原因。
脂肪栓塞治療後，有的病例可有癲癇性精神症状、性情變化、去皮質強直、尿崩症、視力障礙、心肌損害、腎功能障礙等後遺症，但發生率不高。有的病例在外傷局部可形成骨化性肌炎。
脂肪栓塞症候群的護理
對骨折進行確實的外固定，操作注意採用輕柔的手法，這對預防脂肪栓塞的發生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬動病人容易誘發本病，須加註意。有人認為骨折後立即進行內固定，其脂栓發生率較保守療法低，可能與骨折局部異常活動減少有關。另外患肢抬高也有預防作用。手法粗暴，打髓內針用力過猛，均可使血內栓子增加，當脂栓症状發作時，隨意搬動病人，可以加重症状。
預防感染及防治休克對預防脂肪栓塞的發生均很重要。創傷後發生休克者，特別是休克時間長，程度重者，發生脂栓時症状嚴重。對這種病例應注意糾正低血容量，輸血應以新鮮血為主。
此外，維持血液正常pH，糾正酸中毒，給氧，並可使用蛋白酶抑制劑。抑肽酶(trasylol)是蛋白分解酶的阻滯藥，可抑制激肽系統的活性，並可影響脂肪代謝，穩定血壓，對脂栓有預防作用，重病者每天可用40萬KIE(抑肽酶單位)靜滴6～10h。
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