外科學總論/脂肪栓塞症候群

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脂肪栓塞症候群是一種嚴重創傷病,一般發病急,死亡率高,具有意識障礙皮下出血及低氧血症等特點。應引起重視,以求及早診斷,妥善處理,爭取減少死亡及致殘。

病因及病理

脂肪栓塞多見於長管骨骨折,特別是下肢長管骨骨折和多發性骨折,也可發生在大手術後及燒傷、嚴重感染吸入麻醉減壓病代謝紊亂、酒精中毒膠原疾病等情況。其發病機理尚不十分明確,有以下以種學說。

1.機械學說 損傷處骨髓產生的游離脂肪在髓腔內壓增高時進入已破損的血管,進一步堵塞毛細血管,特別是肺和腦的微血管

2.生化學說 損傷後血漿理化性質改變,使乳化的脂肪粒凝集成滴,堵塞毛細血管。

3.微血管內血液流體動力學學說 損傷後,毛細血管內血小板和白色塊狀物堆積,紅細胞堆積,血流緩慢,與微循環內流動的脂肪小滴結合構成脂肪栓塞基礎。

臨床表現

1.皮膚粘膜點狀出血 多在傷後2-3天出現,在雙肩前部、鎖骨上部、前胸部和頸側方多見,腹股溝部偶也可見。眼結膜常見。出血點稀疏散在或成集簇樣,維持數小時至數天。出現率為20-50%。

2.呼吸症状 呼吸加快,咳嗽,咯痰,有時可有血痰,肺內有乾濕羅音口唇可有紫紺等。病情加重時可出現呼吸不規則,陳一施氏呼吸甚至呼吸驟停

肺部X線檢查,可見全肺散在風雪狀陰影,因而稱為「暴風雪影象」,若不合併肺感染,肺部表現經數小時至數天即可消散。

3.腦症状 出現用一般腦外傷難以作出解釋的腦症状,如頭痛,不安,失眠、興奮,譫妄嗜睡精神錯亂,神志可朦朧或昏迷,肢體或軀幹肌肉痙攣,或抽搐尿失禁等。

4.發熱 體溫常超過一般骨折吸收熱水平,多在380-38.50C以上。脈率常與發熱不完全相稱,可達120次/分或更快。

5.化驗檢查 痰、尿、血中可出現脂肪滴。血沉加快血小板減少,血球比積和血色素均下降,脂肪酶增高,血鈣下降。

6.血氣分析 動脈氧分壓(PaO2)最具診斷意義,若PaO2降低至70-80mmHg時即為低氧血症。

7.眼底檢查 眼底血管內有脂滴和出血滲出時,具有診斷意義。

本病臨床表現可分為三型:

暴髮型(急性):傷後12-24小時內突然死亡,有急性右心衰竭或肺梗塞的表現,事先確診困難,每以屍檢證實。

非暴髮型(或亞急型):創傷後1-2天,以發熱起病,心動過速呼吸急促呼吸困難,紫紺:皮膚粘膜出血點;神志不清、譫妄、昏迷、抽搐、偏癱去腦強直等。眼底血管可見脂栓、滲出或出血;尿、痰、血可檢出脂肪球。胸部X線檢查肺內有雪片狀影,血氣分析呈低氧血症,早期有PaCO2降低,呼吸性鹼中毒。救治不及時可死亡。

不完全型:創傷後1-6天,發生輕度發熱,心動過速,呼吸快而淺;血氣分析有輕或中度低氧血症。其它症状體征實驗室檢查的陽性發現較少。多數患者可自愈。

診斷與鑒別診斷

1.診斷:

診斷主要依據病史、臨床觀察和化驗檢查,診斷指標可歸納為:

主要指標:①出血點;②呼吸症状及胸片;③頭部外傷以外的腦症状。

次要指標:①PO2<60mmHg;②血紅蛋白下降<10克%。

參考指標:①脈搏>120/分;②發燒>380C;③血小板減少;④血中脂肪酸升高;⑤血清脂肪酶升高;⑥尿脂肪滴;⑦血沉增快(>70mm/小時)。

根據此類指標,如主要指標有2項以上,或主要指標1項而次要指標和參考指標有4項即可確診。如無主要指標,但次要和參考指標有4項,應疑為隱性或不完全型脂肪栓塞。

2.鑒別診斷 臨床上應與以下疾病相鑒別。

顱腦損傷 顱腦損傷與本病的意識障礙常易混淆,鑒別要點如表1-18。

表1-18 顱腦損傷與脂肪栓塞的鑒別

顱腦損傷 脂肪栓塞
間歇 性清醒期 6~10小時 18~24小時
神志變化 逐漸昏迷 突然加重
心率、呼吸 減慢 增快
血壓 增高 正常或稍高
顱內定位體征 常有
抽搐、去大腦僵直
腰穿、腦脊液 含血、壓力高 正常,壓力不高
超聲波 中線波有或無移位 無移位
皮膚閼斑 皮膚粘膜閼斑
尿脂肪滴 可有

(2 )創傷性濕肺 鑒別較難,但創傷性濕肺常為胸部受直接暴力損傷所致,較早出現呼吸功能障礙。

(3)擠壓症候群 擠壓症候群因肌肉壞死析出肌紅蛋白等有毒物質影響下,也可出現皮膚出血點,而與脂肪栓塞相混淆。但擠壓症候群患者有受壓和解除受壓後症状也加重特徵,受壓部明顯腫脹,出現肌紅蛋白尿和腎功衰竭

(4)創傷後敗血症 對開放性骨折初期處理後3~4天發熱,皮膚出現出血點時,應與之區別。但敗血症有血象明顯增高,血液致病菌培養陽性等特點。

治療

1.保持呼吸通暢 對呼吸困難患者應採取氣管內插管和安置人工呼吸器,充分供氧和輔助呼吸潮氣量以不少於1000ml,頻率維持12-18次/分。必要時行氣管切開

2.降溫、利尿 物理降溫,用冰帽和人工冬眠控制高熱,並配合用利尿劑脫水療法,防止及腦水腫,對肺間質水腫治療也有作用。

3.抗休克和維持水電解質平衡 應維持有效循環量,補充白蛋白降低游離脂肪酸毒性作用,限制鈉鹽,避免肺水腫

4.藥物治療 雖無特效藥物,但以下藥物有一定治療作用。

(1)激素 腎上腺皮質激素有減輕血管壁通透性和對抗游離脂肪酸毒性所引起的局部炎症的作用,使低氧血症得到改善,減輕呼吸困難,並減輕腦水腫。用量:氫化可的松,第一天1000毫克,靜滴;第二天500毫克,第三天200毫克。地塞米松20~150毫克/日,不宜超過2~3天,以免免疫機制被抑制和上消化道出血危險。

(2)肝素 可能減輕彌散性血管內凝血,使血小板分開,改善微循環或促進脂肪分解。劑量10~50單位,6~8小時一次,靜滴。

(3)低分子右旋醣酐 可增加而容量,降低血稠度,增加微循環沖刷力。用量500ml/每12小時。

(4)乙醇 有試用5%乙醇5%葡萄糖液1000ml/12小時,連續3~4天,作用在降低脂肪酶活動,防止釋出遊離脂肪酸。

(5)5%碳酸氫鈉 可促進脂肪粒乳化作用,中和酸中毒

(6)抑肽酶 此為蛋白質分解酶的阻滯劑,抑制激肽系統的活化性,並影響脂肪代謝,降低肺毛細血管通透性,減輕水腫,改善功能。用量4~6萬單位靜滴,2小時可重複一次。

(7)α-受體阻滯劑 能降低肺動脈及毛細血管壓,減輕充血,改善水腫。用量:苯氧苄胺25~50毫克靜滴,或苄胺唑啉2~5毫克靜滴。

5.骨折處理 強調有效制動,避免加重損傷。

參看

32 筋膜間室症候群與擠壓症候群 | 燒傷與凍傷 32
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