外科學總論/損傷
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一、損傷的定義及其重要性
損傷是指人體受各種致傷因子作用後發生組織結構破壞和功能障礙。由機械因素所致的損傷稱之為創傷。在戰爭條件下所發生的損傷稱為戰傷。無論平時或戰時，損傷均多見，故在外科領域中佔有重要地位。
二、致傷因素
（一）機械因素 如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等所致的損傷。
（二）物理因素 如高溫、低溫、電流、放射線、雷射等，可造成相 應的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。
（三）化學因素 如強酸、強鹼可致化學性燒傷，戰時可受化學戰劑染毒造成化學傷。
（四）生物因素 如蟲、蛇、大等咬傷或螫傷，可帶入毒素或病原微生物致病。
各種致傷因素所致的損傷各有其特殊性，必須根據其特點進行救治。
三、損傷分類
為了使損傷獲得準確的診斷、及時的處理，也為了便於進行資料統計、分析和總結，常從不同角度對損傷進行分類。
（一）按致傷因素分類 平時以機械性損傷多見。戰時以火器傷多見。兩種以上性質不同的因素同時或相繼作用於人體所致的損傷稱為複合性損傷，如核爆炸所致的放射性複合傷、燒沖複合傷等。
（二）按致傷部位分類 一般按解剖分為顱腦部、頜面頸部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八個部位。如傷及多部位或多器官，則稱為多發傷（圖1－40）。
圖1－40人體損傷部位劃分示意圖
（三）按有無傷口分類傷部皮膚完整者稱閉合傷，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷等。傷部皮膚破損者為開放傷，如擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷和火器傷等。
（四）按火器傷的傷道形態分類 可分為貫通、盲管、切線和反跳傷等（圖1－41）
圖1－41火器傷按傷道形態分類示意圖
（六）按損傷程度分類 如腦外傷可分為輕、中、重和特重；燒傷按面積和深度分類等。
（七）按戰傷特點分類 在野戰條件下，必須對傷員進行分類，分類的基本形式有三種：①收容分類，用最簡便的方法將成批的傷員迅速分送各相應的病室，使傷員獲得及時相應的處理。②治療分類，依據傷類與傷情，制訂治療措施和次序。③後送分類，依據傷員的診斷和預後，確定留治、後送、後送次序、地點、 工具和救治措施。
四、創傷後機體的反應
損傷後機體可發生全身及局部反應，均屬防禦性反應或稱應激反應，這些反應有利於機體對抗致傷因子的有害作用，維持內環境的穩定和促進機體的康復。但如反應過於強烈，對機體也會造成有害的影響。
（一）局部反應 主要是急性炎症反應，包括組織變質、滲出和增生，先後出現 ，彼此聯繫，又互相影響。
（二）全身反應 此與損傷性質、程度、機體狀態和治療等因素有關，主要是神經內分泌系統效應，在嚴重損傷後，機體發生一系列的功能和代謝變化。在損傷初期（1～4天內），主要出現交感神經興奮，腦垂體、腎上腺等分泌明顯增加，如腦垂體分泌的促腎上腺皮質激素、抗利尿素，腎上腺髓質分泌的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺皮質分泌的糖、鹽皮質激素均增加，而胰島素分泌則減少。機體能量代謝、蛋白質和脂肪分解代謝均明顯增加，出現負氮平衡，血糖升高，醣異生作用加強。而消化系、生殖系等功能暫時受抑制。這些反應大約持續1～4天，此後逐漸復原，約5～8天後恢復至正常狀態。（表1－15）
表1－15 損傷反應過程分期
| 分期 | 內分泌變化 | 代謝變化 | 全身改變 | 局部改變 |
| 第一期（1－4日） | 垂體－腎上腺激素分泌增加 | 負氮平衡、血糖 、糖元異生、鈉和水儲留、鉀排出、脂肪消耗 | 體溫高、脈快、尿少、精神差、無食慾 | 以變質滲出為主 |
| 第二期（5-8日） | 垂體－腎上腺激素分泌趨向正常 | 氮代謝開始轉為正平衡，鈉排出增加，鉀排出減少 | 體溫、脈搏逐漸恢復正常，尿量增加食慾恢復，體重下降變慢 | 以肉芽組織增生為主 |
| 第三期（9日－數周或數月） | 恢復正常 | 正氮平衡、鉀、鈉平衡，脂肪儲存 | 逐漸恢復正常活動體重、體力恢復。 | 以纖維組織增生為主，傷口癒合。 |
五、損傷的修復
（一）閉合傷的修復 自傷後即開始進行，最初為隱匿期即為炎症期，持續約4～5日，主要為損傷部充血、滲出等炎性反應。隨後進入增生期，約在傷後6～14日，纖維母細胞和毛細血管內皮細胞增生，纖維母細胞成熟，產生膠元纖維。最後疤痕形成，進而經過塑形期完成癒合。
（二）開放傷的癒合 損傷後局部組織有撕裂、變性、壞死和出血，滲血和滲液中的纖維蛋白元凝結成纖維蛋白，進而從創緣底部和邊緣生長出肉芽組織。肉芽組織主要由新生的毛細血管和纖維母細胞組成。約於傷後5-6日開始，纖維母細胞開始形成膠元，轉化為纖維細胞。上皮細胞由創緣向中心生長逐漸覆蓋肉芽創面。最後疤痕形成和收縮，創口癒合。
開放傷癒合的類型：依據損傷程度、有無感染及治療情況，可將創傷癒合分為三種類型。
1．一期癒合 組織損傷少，創緣整齊，無感染，經清創縫合，對合良好的開放傷，或無菌手術切口縫合後，上皮於術後1～2天可將創口覆蓋，肉芽於傷後2～3天即可從創緣長出，約2～3周創口完全癒合，僅留一條線形疤痕，此屬一期癒合。
2．二期癒合 如組織缺損較多，創緣不整齊，或有感染的創口，肉芽自底部和邊緣生長將創口填平後，上皮細胞才開始迅速生長覆蓋創面，此屬二期癒合。其癒合時間顯著延長，疤痕明顯。
3．三期癒合 戰傷傷口清創後經4～7天再行延期縫合，或8天後行二期縫合，以縮短癒合時間，這一癒合過程稱三期癒合。
(三)影響損傷癒合的因素
損傷的癒合主要取決於損傷的程度和組織本身的再生能力，但也受多種因素的影響，例如：①抑制損傷性炎症，如抗癌藥、類固醇、放射線等。②破壞或抑制細胞增生，如感染、缺血等。③干擾膠元纖維形成，如感染、貧血或低蛋白血症、維生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制傷口收縮，如糖尿病。
從具體情況而言，則分為全身及局部兩方面。全身因素包括年齡、營養狀況、內分泌影響和藥物作用。局部因素如感染、異物、局部血運、制動及處理措施等。
六、損傷的臨床表現及診斷
（一）臨床表現
由於損傷的原因、部位和程度不同，其臨床表現各不相同，各部位損傷分別在有關章節敘述，損傷的一般臨床表現可分為全身、局部和並發傷或併發症三方面：
1．全身表現 嚴重者可發生外傷性休克。一般有代謝功能改變。由於出血損傷組織分解產物的吸收，體溫可增高，如並發感染，體溫可更高。脈搏、呼吸、血壓均可有改變。尿量常減少。並有疲乏、精神及食欲不振等表現。
2．局部表現 常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放傷者則有傷口，可有出血如並發感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等炎症徵象更為顯著，傷口並有分泌物。
3．並發傷和併發症 不同部位可以並發各部位的重要臟器傷、血管傷和神經傷。常見的併發症有休克、感染、腎衰等。
（二）對損傷的診斷 一般採用傷部、傷型、傷因、傷情四者結合的診斷方法 ，即可明確診斷，也能表明損傷的嚴重程度。例如：「左上胸部貫通槍傷合併開放性氣胸」、「右股部下1／3貫通槍傷、股骨開放性粉碎骨折、合併＊動脈損傷與創傷性失血性休克」。為了對傷員作出及時全面正確的診斷，避免誤診、漏診，必須詳細詢問病史，進行仔細的全面的全身和局部檢查，必要時進行化驗、放射線、穿刺等輔助檢查，還需密切觀察病情演變，以防延誤診斷和治療。
1．詳細詢問病史 包括傷因、傷時、地點、姿勢、傷後局部和全身表現、處理經過等。
2．全身檢查 先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然後對各系統作全面仔細檢查，確定有無休克、重要臟器傷或多發傷。如傷員有危及生命的嚴重損傷或併發症，應先採取相應的急救措施，待傷情好轉後再作全面檢查。
3．局部檢查 注意局部形態改變、解剖差異、機能喪失等情況，確定損傷部位、性質程度和範圍。對閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷。對開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況等。
4．輔助檢查 包括化驗、X線透視或照片、CT檢查、超聲波檢查、各種穿刺等，根據傷員的具體情況及條件選擇應用。
5．嚴密觀察傷情變化，及時作出判斷，避免誤診或漏診。
七、損傷的處理
（一）處理原則 ①把保存傷員生命放在首位。②儘可能保存或修復損傷的組織與器官，並恢復其功能。③積極防治全身與局部各種併發症。
（二）現場急救
1．除去致傷因素避免繼續損傷 如衣服著火應立即滅火；對因墜道塌方或建築物倒塌受擠壓的傷員應立即移去擠壓的物體，並迅速搬離現場至較安全的地方等。
2．優先搶救心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內臟脫出等，以挽救生命。
3．傷口包紮與止血 對開放傷用消毒敷料或乾淨布類覆蓋包紮傷口，以防進一步污染。對一般傷口出血，用較多敷料加壓包紮即可，只有在四肢大動脈損傷用加壓包紮無效時才慎重採用止血帶上血。
4．臨時固定 對有骨折或關節損傷的肢體用夾板或就便器材作臨時固定。
5．止痛 注射或口服止痛劑。
6．後送 根據傷情採用適當運輸工具迅速送到就近的醫療單位進行治療。
（三）全身治療 著重維持傷員的循環及呼吸功能，補充血容量，保持呼吸道通暢，維持體液及電解質平衡和能量代謝，保護腎功能等。
（四）局部處理
1．閉合傷處理原則 除合併有重要臟器傷或血管傷需緊急手術處理外，一般採用對症處理，如局部休息，抬高患肢，制動，早期用冷敷以減輕腫脹，1～2日後用熱敷、理療等，以促進消腫和損傷癒合。可口服或局部外敷活血化閼消腫止痛的中草藥等。
2．開放傷處理原則 對新鮮污染傷口主要是早期徹底清創，轉化為閉合傷。對感染傷口主要在保持引流通暢，換藥直到癒合。
（五）特殊情況處理 如多發傷、複合傷、放射傷、化學傷等，應分清主次，統籌兼顧，妥善處理。戰傷則要適應戰傷實際，實行分級救治。
（六）防治併發症 包括全身和局部的併發症，如休克、腎衰、感染等。
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