外科學總論/開放性損傷

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開放性損傷不論平時或戰時都較多見,因傷口多有污染,如處理不及時或不當,易發生感染,影響癒合和功能恢復,嚴重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。

一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區,第一區為表面或中心部直接接觸區,可有異物存留和組織壞死。第二區為周圍區域,各層組織損傷可引起壞死,如不切除,易引起感染。第三區為外周組織震蕩反應,有水腫、滲出血管痙攣細胞活力低,如不發生感染,可以恢復正常,如發生感染,則使反應加重。由火器傷所致的傷道由內而外也可分為三區,原發傷道區系直接損傷,有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區,組織可發生部分或全部壞死。再外為震蕩區,可有血循環障礙水腫、滲出、閼血等改變。

開放性損傷的處理 ,目的在於改善修復條件,促使及早癒合。根據傷情,分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰傷。

目錄

一、清潔傷口

此指未被細胞沾染的傷口,包括無菌手術切口,一般經對合縫合,可達一期癒合

二、污染傷口

此為沾染細菌但未發展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創術

(一)清創術的目的 在傷口未發生感染前,清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血,將污染傷口轉變為清潔傷口,預防感染,爭取傷口達一期癒合。

(二)清創術的時機 一般應爭取在傷後6~ 8小時以內進行清創。但在頭面部損傷,切割傷,清創時間可延至8~12小時。

(三)術前準備 包括①對傷員全身和 局部作全面檢查以及必要的輔助檢查,以明確診斷和對傷情作出準確估計,訂出初步處理方案。②對有休克或重要臟器傷的傷員,應優先處理休克和臟器損傷,待傷情穩定後儘早行清創術。③早期使用有效廣譜抗菌素,對未作破傷風預防注射者,給肌肉注射破傷風抗毒素1500~3000國際單位。④對傷情嚴重複雜的清創術,要配備足夠的全血,準備術中使用。⑤選用適當 的麻醉。⑥對四肢損傷的清創可在充氣止血帶下進行,使手術野清晰便於辨認解剖關係,減少出血,在完成清創和徹底止血後,在修復組織時即可停用止血帶

(四)清創術的步驟與方法

1.皮膚清洗和傷口沖洗 先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛髮。如有油污,可先用汽油乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚,沖洗乾淨後擦乾。取去覆蓋傷口的紗布,先用肥皂水(加雙氧水)反覆多次蘸洗傷口,後用生理鹽水沖洗創面及傷道,清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經上述處理後,用碘酒、酒精按常規消毒皮膚和鋪無菌手術巾,術者換手套準備進行傷口擴大和清創。

2.傷口擴大和清創 對較深的傷口需擴大傷口,以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方嚮應與皮紋方向一致,在四肢一般可沿其縱軸切開;經過關節部位的切口應作「S」形切開,以免疤痕攣縮影響功能。要儘可能徹底切除失去活力的組織,清除異物和血塊。操作要由淺入深,先外而內,分片分層切除,有次序進行,以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的盲管傷,必要時可從側切開進行清創或引流,以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠較小的金屬異物,如取出有困難,可暫不取出,以免過多地損傷健康組織。在清創過程中用生理鹽水反覆沖洗傷道,最 後再徹底沖洗一次。

3.各種組織處理原則

(1)皮膚 可切除皮緣2~3mm,對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。

(2)皮下組織筋膜 凡失活的均應切除,筋膜切開要夠大,必要時可用「+」字或「I」字形切開,或作菱形切除,以減少筋膜腔壓力。

(3)肌肉 要徹底切除一切失活的肌肉組織,凡見顏色暗紅,失去正常張力,刺激肌纖維不收縮,切開時不出血的肌肉組織均應切除。

(4)骨骼 對完全游離的小骨片應去除,較大的游離骨片清洗後放回原位,以免發生骨缺損;一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應保留,徹底清創後即將骨折斷端複位,並可應用簡單的效的內固定。但對火器傷骨折不宜作內固定,術後採用牽引或石膏固定。

(5)肌腱 在平時對傷口整齊的切割傷,如污染不重,在傷後6~8小時內獲得徹底清創者,可作肌腱初期縫合術,否則留待作二期縫合。火器傷一律不作肌腱初期縫合術。

(6)神經 處理原則與肌腱相同。

(7)血管 對四肢主要動脈傷,清創後應將主要血管修復,以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結紮止血。

4.傷口縫合 在平時,對傷後在6~8小時內得到徹底清創的傷口,可作初期縫合。如皮膚有缺損,可作植皮覆蓋創面。對創面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口,應置引流48小時。在戰時,對火器傷的傷口,在清創後,除頭、面、手、外陰部作定點縫合外,一律不作初期縫合,而留待作延期縫合或二期縫合。(圖1-42)

(1)傷口延長擴大及皮膚邊緣切除範圍

(2)切開並切除深筋膜的不整齊邊緣

(3)切除壞死的肌肉

(4)摘除傷道異物及游離的小碎骨片

(5)傷口不縫合,用鹽水紗布松填創口

火器傷清創術示意圖


圖1-42火器傷清創術示意圖

(五)清創術後處理

1.對有骨與關節損傷,血管、神經、肌腱傷修復術後和植皮術後,均應用石膏固定肢體。

2.維持適當體位 如傷肢適當抬高,以減輕腫脹;胸腹部臟器傷術後取半臥位等。

3.抗菌素與破傷風抗毒素的作用 繼續應用有效的廣譜抗菌素。對未注射過破傷風類毒素作自動免疫,傷後又未注射過破傷風抗毒素者,應補充注射破傷風抗菌素1500~3000單位。

4.密切觀察全身情況,預防及治療併發症

5.密切觀察傷肢血循環及傷口情況,注意預防傷口感染繼發性出血。

三、感染傷口

傷口感染是嚴重併發症,最常見的為化膿性感染,也可發生特殊感染如破傷風和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在於迅速控制感染和促進傷口癒合。

對傷口一般化膿性感染的措施包括:①局部休息、制動、理療。②全身應用有效抗菌素,開始時使用廣譜抗菌素,待傷口分泌物細菌培養藥物敏感試驗後再行調整。③傷口處理主要是保持引流通暢,如引流不暢應將傷口擴大以利引流。換藥的種類和次數根據傷口情況而定,如傷口壞死組織和分泌物多,可用生理鹽水紗布濕敷,每日交換敷料3~4次,每次換藥時可將壞死組織逐步清除。如傷口較乾淨,分泌物少,則可用凡士林紗布換藥,每日或隔日1次。如有綠膿桿菌感染,可用0.1%苯氧乙醇磺胺嘧啶銀軟羔或1%醋酸液換藥。如傷口較小,可換藥直至傷口癒合。如傷口創面大,在感染完全控制、創面肉芽新鮮和無明顯分泌物後,可行二期縫合或植皮閉合傷口。

對破傷風和氣性壞疽等特殊感染的處理有關章節述。

四、戰傷

(一)火器傷初期外科處理(清創術)特點及其後續治療

1.火器傷初期外科處理特點

火器傷由於損傷範圍大,損傷及污染嚴重,常有異物存留,在早期清創時其組織壞死界限不清楚,因此清創很難徹底,感染髮生率高。在戰爭環境下對戰傷的救治必須實行分級處理和後送,對傷口感染難以做到及時發現和處理,以致造成嚴重後果。對火器傷的清創時機、步驟和方法與般污染傷口的清創術基本相同,但有其特點:①對骨折一般不作內固定,而選擇石膏固定或牽引。②對肌腱和神經損傷不作初期修復,一律留待作二期修復。③火器傷傷口除頭、面、手、外陰 部作定點縫合外,一律不作初期縫合,留待作延期縫合或二期縫合。

放射性複合傷的處理原則與一般戰傷相同,但需注意除沾染、止吐、脫敏,對損傷分清主次,優先處理主要損傷。

化學性複合傷的處理,如傷在四肢,可上止血帶,以防毒劑吸收,並使用消毒劑消毒和相應的抗毒劑。

2.火器傷後續治療――延期縫合與二期縫合

(1)延期縫合 指在清創術後4~7天內對傷口所做的縫合。其目的在於縮短傷口癒合時間和減少疤痕、畸形功能障礙。一般於清創後4~7天,如觀察傷口見創面肉芽新鮮清潔,無明顯滲液或分泌物,周圍組織無明顯炎症,對合時無張力者,即可將傷口進行直接縫合。

(2)二期縫合 指在清創術後8天以上對傷口所做的縫合。又分早期縫合和晚二期縫合兩種。①早二期縫合是指在傷後8~14天進行傷口縫合,其條件和方法與延期縫合相同。②晚二期縫合是指在傷後15天以後進行傷口縫合。此時傷口肉芽組織機化,其底部纖維組織增生形成硬結,使傷口不易對合。在縫合傷口前要將肉芽組織連同其底部纖維硬結層一併切除,然後將其縫合。

(二)戰傷分級救治原則

戰時在困難環境和條件下,要在短時間內接收和處理在批傷員,而且傷類多,傷情複雜。為了使廣大傷員獲得及時有效的救治,就必須按分級 救治原則,統一進行。

分級救治的原則是搶、救、運。戰術後方即師以下各級分工負責,連營主要尋找火線上傷員,臨時安置,進行基本急救,如止血、包紮、臨時固定、止痛、防治窒息等,並迅速安全後送。師 團繼續急救,予以輸液輸血,初期外科處理,手術止血,氣管切開等,並進行傷員分類,留治或後送。戰役後方即軍和兵團,一線醫院靠近前沿,可留治一月可愈傷員。二線醫院在基地,可行早期專科治療,並留治2月內可愈傷員。戰略後方醫院則治療重傷員或中轉。

參看

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