神經病學/腦出血
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| 神經病學 |
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腦出血系指腦實質內的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發生於大腦半球，以底節區為主，其餘20%發生於腦幹和小腦。
【病因及發病機理】
高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。
其發病機理可能與下列因素有關，①腦內小動脈的病變，表現腦內小動脈分叉處或其附近中層退變、平滑肌細胞不規則性萎縮以至消失，或分節段、呈蟲蝕樣，這些中層變性與長期高血壓有直接關係。由於高血壓的機械作用產生血管內膜水腫以及血管痙攣使動脈壁發生營養障礙、使血管滲透性增高，血漿滲過內膜，可有大量纖維蛋白溶解酶進入血管壁中致組織被溶解，即類纖維性壞死（內膜玻璃樣變）。腦出血患者，腦內小動脈及微動脈如豆紋動脈的中段及遠段其病變比其他臟器（如腎臟等）的相應的血管更為嚴重和彌散，且易於被脂肪浸潤，形成脂肪玻璃變性。②微小動脈瘤：絕大多數微小動脈瘤位於大動脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發於大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核）其次為腦皮質及皮質下白質，中、橋腦及小腦皮製裁下白質中亦可見到。
當具備上述病理改變的患者，一旦在情緒激動、體力過度等誘因下，出現血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時，血管就會破裂出血，形成腦內大小不同的出血灶。
【病理】
腦出血一般單發，也可多發或複發，出血灶大小不等。較大新鮮出血灶，其中心是血液或血凝塊（壞死層），周圍是壞死腦組織，並含有點、片狀出血（出血層），再外周為明顯水腫、鬱血的腦組織（海綿層）並形成佔位效應。如血腫較大而又發生大腦半球深部，可使整個半球嚴重腫脹，對側半球嚴重受擠，整個小腦幕上的腦血流量明顯下降，此種繼發性腦缺血又加重了腦水腫。腦室系統亦同時受擠、變形及向對側移位，又加上部分血腫破入腦室系統，使已經移位變小的腦室內灌入了血液並形成血凝塊，乃造成腦室系統的腦脊液循環嚴重梗阻，這些繼發的梗阻性單、雙側腦積水或積血，又加重了腦水腫的過程。血腫亦可以向附近皮質表面、外側裂或小腦給裂處穿破，於是血液進入蛛網膜下深造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網膜顆粒阻塞，構成了繼發性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫，減少了腦血循環量，嚴重的幕上腦出血多伴發患側半球的大腦鐮下扣帶回疝以及鉤回疝（小腦幕切跡疝），它們又繼發造成了腦幹扭曲、水腫及出血等。
當腦出血進入恢復期後，血腫和被破壞的腦組織逐漸被吸收，小者形成膠質疤痕，大者形成一中間含有黃色液體的囊腔。
【臨床表現】
本病多見於高血壓病史和50歲以上的中老年人。多在情緒激動、勞動或活動以及暴冷時發病，少數可在休息或睡眠中發生。寒冷季節多發。
（一）全腦症状
1．意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊不清，嚴重者多在半小時內進入昏迷狀態，眼球固定於正中位，面色潮紅或蒼白，鼾直播大作，大汗尿失禁或尿豬留等。
2．頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識障礙者可述頭痛，以病灶側為重；朦朧或淺昏迷者可見病人用健側手觸摸病灶側頭部，病灶側顳部有明顯叩擊痛，亦可見向病灶側強迫性頭位。嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內容物，多數為咖啡色，呃逆也相當多見。
3．去大腦性強直與抽搐：如出血量大，破入腦室和影響腦幹上部功能時，可出現陣發性去皮質性強直發作（兩上肢屈曲，兩下肢伸直性，持續幾秒鐘或幾分鐘不等）或去腦強直性發作（四肢伸直性強直）。少數病人可出現全身性或部分性痙攣性癲癇發作。
4．呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時轉為快而不規則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。出血早期血壓多突然升高，可達26.7/16kpa以上。血壓高低不穩和逐漸下降是循環中樞功能衰竭徵象。
5．體溫：出血後即刻出現高熱，乃系丘腦下部體溫調節中樞受到出血損害徵象；若早期體溫正常，而後體溫逐漸升高並呈現弛張型者，多系合併感染之故（以肺部為主）。始終低熱者為出血後的吸收熱。橋腦出血和腦室出血均可引起高熱。
6．瞳孔與眼底：早期雙側瞳孔可時大時小，若病灶側瞳也散大，對光反應遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的徵象；若雙側瞳孔均逐漸散大，對光反應消失，是雙側小腦幕切跡全疝或深昏迷的徵象；若兩側瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。
眼底多數可見動脈硬化徵象和視網膜斑片出血，靜脈血管擴張。若早期無視乳頭水腫，而後才逐漸出現者，應考慮腦內局灶性血腫形成或瘤卒中的可能。
7．腦膜刺激征：見於腦出血已破入腦室或腦蛛網膜下腔時。倘有頸項僵直或強迫頭位而Kernig征不明顯時，應考慮顱內高壓引起枕骨大孔疝可能。
（二）局限性神經症狀
與出血的部位、出血量和出血灶的多少有關。
1．大腦基底區出血。病灶對側出現不同程度的偏癱。偏身感覺障礙和偏盲，病理反射陽性。雙眼球常偏向病灶側。主側大腦半球出血者尚可有失語、失用等症状。
2．腦葉性出血：大腦半球皮質下白質內出血。多為病灶對側單癱或輕偏癱，或為局部肢體抽搐和感覺障礙。
3．腦室出血：多數昏迷較深，常伴強直性抽搐，可分為繼發性和原發性兩類。前者多見於腦出血破入腦室系統所致；後者少見，為腦室壁內血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無局限性神經症状，僅三腦室出血影響丘腦時，可見雙眼球向下方凝視，臨床診斷較為困難，多依靠頭顱CT檢查確診。
4．橋腦出血：視出血部位和波及範圍而出現相應症状。常見出血側周圍性面癱和對側肢體癱瘓(Millard-Gubler症候群）。若出血波及兩側時出現雙側周圍性面癱和四肢癱，少數可呈去大腦性強直。兩側瞳孔可呈針尖樣，兩眼球向病灶對側偏視。體溫升高。
5．小腦出血：一側或兩側後部疼痛，眩暈，視物不清，噁心嘔吐，行走不穩，如無昏迷者可檢出眼球震顫共濟失調，吶吃、周圍性面癱，錐體束征以及頸項強直等。如腦幹受壓可伴有去大腦強直發作。
（三）併發症
1．消化道出血：輕症或早期病人可出現呃逆，隨後嘔吐胃內容物；重者可大量嘔吐咖啡樣液體及柏油樣便。多為丘腦下部植物神經中樞受損，引起胃部血管舒縮機能紊亂，血管擴張，血液緩慢及淤滯而導致消化道粘膜糜爛壞死所致。2．腦-心症候群。發生急性心肌梗塞或心肌缺血，冠狀動脈供血不足，心律失常等。多與額葉哐面、丘腦下部、中腦網狀結構損害，交感神經機能增高及血中兒茶酚胺增多有關。3．呼吸道不暢與肺炎：病人因昏迷，口腔及呼吸道分泌物不能排出，易發生呼吸道通氣不暢、缺氧、甚至窒息，也易並發肺炎等。少數病人亦可發生神經性肺水腫。
（四）輔助檢查
1．腦脊液檢查：顱內壓力多數增高，並呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。
2．頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無移位受壓和和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。
3．腦血管造影：可見大腦前動脈向對側移位，大腦中動脈和側裂點向外移位，豆紋動脈向下移位。
4．腦部B超檢查：大腦半球出血多量者有中線結構向對側移位，可用以床邊監護血腫發展情況。
5．腦電圖：顱內壓增高者可出現彌散性慢波，如為大腦半腦出血，出血側還可有局灶性慢波灶等變化。
此外，重症腦出血白血球和中性粒細胞增高，部分病人可出現暫時性尿糖和蛋白尿。
【診斷與鑒別診斷】
（一）腦出血的診斷要點：①大多數發生在50歲以上高血壓病患者。②常在情緒激動或體力活動時突然發病。③病情進展迅速，具有典型的全腦症状或和局限性神經體征。④腦脊液壓力增高，多數為血性。⑤頭顱CT掃描可確診。
各類腦血管病的鑒別診斷
| 鑒別要點 | 腦出血 | 腦蛛網膜下腔出血 | 腦血栓形成 | 腦栓塞 | 短暫性腦缺血發作 |
| 年齡 | 中年以上 | 青壯年 | 中老年 | 青壯年 | 中老年 |
| 常見病因 | 高血壓動脈硬化 | 動脈瘤，動靜脈畸形 | 動脈硬化 | 心臟病 | 動脈硬化，頸椎病，低血壓等 |
| 發病形式 | 急驟，多在用力或情緒激動時發生 | 同左 | 緩慢，多在安靜中發生 | 急驟，隨時發生 | 同左 |
| 意識狀態 | 昏迷深，持續時間長 | 多無或僅有短暫昏迷 | 多清醒 | 昏迷輕，為時較短 | 可無或僅有短暫昏迷 |
| 腦膜刺激征 | 多有，但較輕 | 明顯 | 無 | 無 | 無 |
| 常見神經體征 | 三偏，失語 | 無或輕微 | 同腦出血較輕 | 同腦出血 | 體征常在幾小時內恢復 |
| 頭顱CT | 高密度病灶，佔位效應，破入腦室等 | 顱底或腦表面有血 | 低密度病灶 | 同左 | 正常或有較小低密度病灶 |
| 腦脊液 | 壓力高，多呈血性 | 同左 | 正常 | 壓力高 | 正常 |
病程及預後：因素有：①血腫較大，嚴重腦組織破壞，且引起持續顱內增高者，預後不良。血腫破入腦室者其預後更嚴重。②意識障礙明顯者。③並發上消化道出血者。④瞳孔一側散大者（腦疝形成者）。⑤高燒。⑥七十歲以上高齡者。⑦並發呼吸道感染者。⑧複發出血。⑨血壓過高或過低。⑩心功能不全。
出血量較少且部位較淺者，一般一周後血腫開始自然溶解，血塊逐漸被吸收，腦水腫和顱內壓增高現象逐漸減輕，病人意識也逐漸清醒，最終少數病人康復較好，多數病人則遺留不同程度偏癱和失語等。
【治療】
（一）急性期
1．內科治療
（1）一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，折背，防止肺炎、褥瘡。②對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內新陳代謝，有利於減輕腦水腫及顱內高壓。
（2）調整血壓：血壓升高者，可肌注利血平1mg，必要時可重複應用，如清醒或鼻飼者可口服復方降壓片1-2片，2-3次/d，血壓維持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右為宜。如血壓過低（10.97/7.98kpa以下時），應及時找出原因，如酸中毒、失水、消化道出血、心源性或感染性休克等，及時加以糾正，並選用多巴胺、阿拉明等升壓藥物及時升高血壓。必要時可輸新鮮血，但不宜在短時間內把血壓降得過快、過多，以免影響腦血循環。
（3）降低顱內壓：腦出血後且有腦水腫，其中約有2/3發生顱內壓增高，使腦靜脈迴流受阻，腦動脈阻力增加，腦血流量減少，使腦組織缺血、缺氧繼續惡化而導致腦疝形成或腦幹功能嚴重受損。因此，積極降低顱內壓，阻斷上述病理過程極為重要。可選用下列藥物：①脫水劑：20%甘露醇或25%山梨醇250ml於30分鐘內靜滴完畢，依照病情每6-8小時1次，7-15天為一療程。②利尿劑：速尿40～60mg溶於50%葡萄糖液20～40ml靜注；也可用利尿酸鈉25mg靜注；每6～8小時一次，最好與脫水劑在同一天內定時交錯使用，以防止脫水劑停用後的「反跳」現象，使顱內壓又有增高。③也可用10%甘油溶液250～500ml靜滴，1-2次/日，5-10天為一療程。④激素應權衡利弊，酌情應用，且以急性期內短期應用為宜。地塞米松為首選藥，其特點是鈉、水貯留作用甚微，脫水作用溫和而持久，一般沒有「反跳」現象。每日可用20～60mg，分～4次靜注。
（4）注意熱量補充和水、電解質及酸鹼平衡。昏迷病人，消化道出血或嚴重嘔吐病人可先禁食1～3天，並從靜脈內補充營養和水分，每日總輸液量以1500～2500ml為宜，每日補充鉀鹽3-4g，應經常檢查電解質及血氣分析，以便採取針對性治療。如無消化道出血或嘔吐者可酌情早期開始鼻飼療法，同時減少輸液。必要時可輸全血或血漿及白蛋白等膠體液。
（5）防治併發症：保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎或窒息，必要時給氧並吸痰，注意定時翻身，拍背，如呼吸道分泌物過多影響呼吸時應行氣管切開。如有呼吸道感染時，及時使用抗生素。防止褥瘡和尿路感染。尿瀦留者可導尿或留置導尿管，並用1：5000呋喃西林液500ml沖洗膀胱，每日2次。呃逆者可一次肌注滅吐靈2mg或用筷子或壓舌板直接壓迫咽後壁30～50秒可以見產。如有消化道出血時，可早期下胃管引流胃內容物，灌入止血藥物，亦可用冰鹽水500ml加入去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內，也可使用甲氰咪哌0.4～0.6g靜脈滴注，每日一次，或選用其它抗纖溶止血劑等應用。
2. 手術治療：
進行開顱清除血腫術或行血腫穿刺療法，目的在於消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內壓，改善腦血液循環以求挽救病人生命，並有助於神經功能的恢復。如有手術適應應儘早進行。對於丘腦、腦幹出血者，高齡體質差，多器官功能衰竭，腦疝晚期，高熱，嚴重消化道出血以及血壓過低，呼吸及循環衰竭者均屬禁忌。
手術治療中，以血腫穿刺療法簡便易行。在頭顱CT片指引下，選擇出血層最大部位為穿刺點，頭皮局部麻醉後，用顱鑽鑽孔，再接血腫穿刺針刺入血腫內，用注射器緩慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血腫腔內注射尿激酶，使血塊溶解後6～12小時再行抽吸。直到將血腫基本排空為止。
（二）恢復期
治療的主要目的為促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少後遺症以及預防複發。
1．防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血。生活要規律，飲食要適度，大便不宜乾結。
2．功能鍛煉：輕度腦出血或重症者病情好轉後，應及時進行癱瘓肢體的被動活動和按摩，每日～3次，每次15分鐘左右，活動量應由小到大，由臥床活動，逐步坐起、站立及扶持行走。對語言障礙，要練習發音及講話。當肌力恢復到一定程度時，可進行生活功能及職業功能的練習，以逐步恢復生活能力及勞動能力。
3．藥物治療：可選用促進神經代謝藥物，如腦復康、胞二磷膽鹼、腦活素、r-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類、維生素E及擴張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡，滋補肝腎、化痰開竅等中藥方劑。
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