淋球菌性腹膜炎
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淋球菌性腹膜炎的病因
(一)發病原因
淋球菌性腹膜炎多繼發於患者自身其他部位的淋球菌感染。如急性盆腔腹膜炎，大多數繼發急性淋球菌性輸卵管炎，輸卵管滲出物經傘端流入腹腔，引起局限性盆腔的炎症;急件原發性淋菌件腹膜炎，是由陰道淋菌播散引起;急性彌散性腹膜炎，則由於輸卵管淋球菌積膿、卵巢淋球菌膿腫或盆腔淋球菌膿腫破裂而引起。
淋球菌性腹膜炎的病原體為淋病雙球菌，系1879年奈瑟氏所發現，故又名奈瑟淋病雙球菌(Neisseria gonorrhoeae) 呈卵圓形或腎形，成對排列，其大小0.6～0.8µm，一股存於多形核白細胞的胞漿內，革蘭染色陰性;普通培養基上不生長，可在3%～10%CO2條件下用巧克力血液瓊脂培養基或含有萬古黴素、黏菌素及制黴菌素的Thayer-Martln培養基方能生長。
(二)發病機制
人類是淋球菌的惟一天然宿主，主要侵襲黏膜組織，並引起局部炎症性反應：廣泛充血、水腫、漿液性滲出，繼而化膿，結締組織增生。
淋球菌感染機體涉及不同的階段，包括黏附、侵入、細胞內生存及誘導宿主反應等。體外組織及器官培養研究表明，淋球菌通過多種黏附素黏附於非纖毛上皮細胞，通過一種涉及肌動生蛋白微絲和微管的內在化作用(internalization)進入上皮細胞，經穿胞(transcytosis)和胞吐(exocytosis)通過基底層進入上皮下層。淋球菌通常定居上皮下層，誘發炎症反應，偶爾細菌進入血流引起播散性感染。在感染及傳播過程中淋球菌需適應宿主環境，逃避宿主的防禦機能。淋球菌適應及免疫逃避的機制包括表面成分的抗原變異、利用宿主成分、以及抵抗不利環境及吞噬細胞的攻擊。
淋球菌的主要毒力因子包括：
1.菌毛 具有相和抗原變異的能力，菌毛參與淋球菌的黏附及侵入，並為宿主免疫防禦的靶目標。
2.孔蛋白(PorB) 在淋球菌侵入、細胞內存活、血清抗性及抗生素敏感性中具重要作用。
3.不透明蛋白(Opa) 介導對幾種不同真核細胞的黏附與侵入。
4.Rmp蛋白 有很強的免疫原性、其抗體可阻斷正常及免疫血清對淋球菌的殺傷作用、在播散性淋球菌感染中具重要意義。Rmp還參與淋球菌侵入上皮細胞。
5.脂寡糖(Los) 除參與各種生理性膜功能外，影響細菌的黏附與侵入、誘導炎症反應以及抵抗宿土的防禦。
6.IgAl蛋白酶 淋球菌分泌的一種細菌外肽鏈內切酶，以人血清型及分泌型IgAl為底物。最近研究表明，IgA2蛋白酶對淋球菌在細胞內存活上十分重要。
淋球菌性腹膜炎的症状
1.下腹痛 單側或兩側下腹部疼痛，少數為轉移性下腹部疼痛，但較其他腹膜炎輕。常尿頻、尿急、尿痛、尿道灼痛，既往在半年內常有類似症状。有不潔性接觸病史。
2.腹膜刺激征 觸診腹部壓痛，以下腹部或右下腹為主，有反跳痛，腹肌緊張明顯。
3.後穹隆飽滿 急性盆腔腹膜炎時婦科檢查可有劇烈觸痛，後穹隆飽滿,子宮頸活動性差，附件觸及炎性腫塊，以右側明顯。
診斷標準：
1.病史 身體其他部位有明確的淋球菌感染史，或有不潔性交史，或配偶有淋球菌感染史，或患兒父母有淋球菌感染史，或與家中淋病患者共用物品史等。
2.臨床表現 有泌尿或生殖器官的感染症狀，如尿道口紅腫、膿性分泌物(或膿性白帶);有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。有腹痛、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征;全身不適等。
3.實驗室檢查 分泌物鏡檢可見多形核白細胞內有革蘭染色陰性的雙球菌;選擇性培養基上分離出革蘭陰性，氧化酶陽性的雙球菌。
淋球菌性腹膜炎的診斷
淋球菌性腹膜炎的檢查化驗
1.外周血象 白細胞計數>15×109/L，中性粒細胞增多。
2.細菌學檢查
(1)分泌物鏡檢：
①尿道(男性)或陰道分泌物鏡檢：可有大量紅色多形核白細胞。在有些細胞中吞噬有淋球菌。淋球菌為革蘭陰性，呈卵圓形或圓形，常成雙排列，兩菌接觸面扁平或稍凹。菌體長約0.7µm，寬約0.5µm。但兩菌大小可有差異。多數多形核白細胞中並不含淋球菌，但不少白細胞中常含有1對至數對，甚至數十對淋球菌。淋球菌常位於細胞質內。
病期較長或經過治療的淋病患者，其分泌物塗片中淋球菌數目較少，有時呈單個、四聯和八疊狀，且常位於細胞外。
尿道分泌物標本製作法：用浸有滅菌等滲鹽水的拭子揩洗尿道口，然後用手指由後向前擠出膿液，用棉拭子蘸取膿液後輕輕塗佈於載玻片上。待自然乾燥後加熱固定，染色(常用革蘭染色，也可用亞甲藍染色)，鏡檢。
②腹腔分泌物檢查：腹腔穿刺抽液，膿液呈黃白色、稀薄、量少，無臭味。塗片可找到淋病雙球菌或PCR球菌，DNA檢查陽性。
③注意事項：
A.淋病的診斷標準是可見「細胞內革蘭陰性雙球菌」，故塗片宜動作輕柔，且棉拭子不得在玻片上滾動，以防止細胞破裂或變形，細菌從細胞內逸出，造成診斷上的混淆。
B.塗片薄厚適當。塗片過厚易造成脫色時間不足，使革蘭陰性菌也呈現紫色。大量染片時，最好用已知的革蘭陽性菌(如葡萄球菌)和陰性菌(如大腸埃希菌)作對比觀察。
C.固定塗片時，只需迅速通過火焰2～3次即可，避免加熱過度致細胞變形。一般塗片至手背之上以不感到太燙為宜。
(2)淋球菌培養：淋球菌培養是WHO推薦的淋病篩查的惟一方法，也是診斷的「金標準」。
常用血液瓊脂或巧克力瓊脂培養基培養。為抑制雜菌，可加入適量抗菌物質，如多黏菌素B(25µg/ml)和萬古黴素(3.3µg/ml)等。
淋球菌在血平皿上經24～48h的培養後，可形成圓形、凸起、濕潤、光滑、半透明或灰白色菌落，邊緣呈花瓣狀，直徑為0.5～1.0mm，用接種環觸之有黏性。如繼續培養，菌落面積增大，表面變得粗糙，邊緣出現皺縮。若從菌落上取材作塗片，可見到菌的大小及染色的深度有差異，排列也不一致，約有25%的菌為典型的雙球菌，其他75%為單球菌、四聯形或八疊形。
使用液體培養基時，淋球菌生長於液體表面，稍有輕度混濁和顆粒沉澱。
培養標本採集和送檢中應注意：
①深部取材：從男性尿道取材時，應將細小棉拭子伸入到尿道內2～4cm處，取出帶有黏膜細胞的分泌物。從女性宮頸取材時，應先用溫水濕潤擴陰器(不要用液體石蠟等潤滑油)，然後將棉拭子插入宮頸管1.0～1.5cm，轉動並停留10～30s。有時為了提高陽性率，可同時取2份標本進行培養，但工作量也相應增加。
②及時送檢、接種：淋球菌對環境變化敏感，耐寒、耐乾的能力弱。因此，標本離體後要立即送檢。若實驗室較遠，可將標本接種於Stuart或Amies運送培養基或浸入1%葡萄糖肉液浸中，途中保溫。
(3)氧化酶試驗：是淋球菌重要的初步診斷試驗之一。淋球菌在生長過程中能產生氧化酶。在經24～48h培養的菌落上滴加氧化酶試劑(0.5%～1%鹽酸二甲基對苯二胺或鹽酸四甲基對苯二胺水溶液)，其菌落變成紫紅乃至黑色者為陽性反應。但氧化酶試驗陽性者並不完全是淋球菌。
為保證氧化酶試驗結果的準確性，操作中應注意3個問題：
①氧化酶試劑要新鮮：正常的氧化酶試劑(鹽酸二甲基對苯二胺或鹽酸四甲基對苯二胺)為淡紅色。若試劑變成灰色或黑色，說明已經失效。配製的試劑溶液需放在棕色玻璃瓶中避光保存，有效使用時間約1周。
②避免使用鐵質接種環：氧化酶試劑與鐵離子接觸會產生紅色的化學變化，造成「陽性」假象，故淋球菌接種應避免使用舊鐵絲或電爐絲等製成的接種環。試驗前亦應檢查接種環與試劑接觸是否有紅色出現。
③需要保留菌種時，應在菌落尚未完全變黑時挑出少許轉種。菌落一旦變黑，多數細菌即告死亡。
(4)過氧化氫酶試驗：淋球菌可產生過氧化氫酶。該酶能使過氧化氫迅速分解成水和氧氣，出現氣泡。用作淋球菌的初步鑒定。
①方法：用接種環挑取一菌落置於乾淨載玻片上，取30%(V/V)過氧化氫溶液1滴加於可疑菌落表面，在1s內有大量氣泡產生，為陽性反應。如反應遲緩或產生氣泡弱為陰性反應。
②注意：某些非致病的奈瑟菌亦可為陽性反應。陰性反應可除外淋球菌。
(5)直接免疫熒光試驗：將熒光素標記的淋球菌抗血清(單株抗體)滴於可疑菌上，遇到淋球菌(抗原)時，抗體與抗原結合，在熒光顯微鏡下可見到發蘋果綠色熒光的菌體。本法檢測快速、死菌亦可有陽性反應。
(6)酶反應：淋球菌具有特殊的酶類，能使某些酶的產色底物顯色，據此與其他奈瑟菌區別開來。臨床用於淋球菌鑒定。
淋球菌性腹膜炎的併發症
淋球菌可隨血流到達全身，引起播散性淋球菌感染，如淋球菌性關節炎、
淋球菌性皮炎、淋球菌性腱鞘炎、淋球菌性心內膜炎、淋球菌性腦膜炎和淋菌性肝周圍炎等。
淋球菌性腹膜炎的預防和治療方法
1.提倡健康的性生活習慣，改變不良的性行為, 避免非婚性接觸。
3.生活用品要專用，如洗浴毛巾、內褲、清洗盆等，以避免淋球菌感染時引起家庭內傳播。
4.家庭中患有急性淋病者應進行相應的隔離治療。
淋球菌性腹膜炎的西醫治療
1.非手術治療
(1)全身抗生素治療：首選青黴素，480萬～1000萬U/d靜滴，加諾氟沙星(氟哌酸)0.6g/d，用3～5天。或青黴素加甲硝唑靜滴;頭孢曲松(頭孢三嗪、菌必治)2g，加入40ml葡萄糖液內靜注，共7天;紅霉素加慶大黴素等。
(2)局部抗生素治療：腹膜炎嚴重者，可用0.5%甲硝唑溶液100ml及頭孢曲松1.0g，1次/d腹腔內注射，交替應用。
(3)配偶或性伴侶應同時治療。
2.手術治療
(1)適應證：瀰漫性腹膜炎伴全身中毒症状者;非手術治療無效者;腹內炎性腫塊者;病情危重，難以排除其他外科急腹症者。
(2)手術方法：剖腹探查術或腹腔鏡探查術。術中吸淨腹內膿液，行徹底沖洗，並置雙套管引流。
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