小兒肝性腦病
| A+醫學百科 >> 小兒肝性腦病 |
肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)又稱肝性昏迷(hepatic coma) 或肝腦症候群，是由嚴重的急、慢性肝病引起的，以代謝紊亂為基礎，伴有複雜的神經精神症状的症候群，主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。其發生和發展常標誌著肝衰竭，病死率很高。
肝性腦病包括肝性昏迷先兆，肝性昏迷和慢性間隙性肝性腦病。各種原因的急、慢性肝病均可伴發肝性腦病。
目錄 |
小兒肝性腦病的病因
一、發病原因：
在肝臟病變的基礎上，某些因素可促使病兒發生昏迷，這些因素是：
1、出血：
最常見為消化道大出血，因肝硬化時側支循環的食管靜脈曲張破裂，很易導致肝性腦病。
2、感染：
嚴重肝病合併感染時健康搜索，因病原體及其毒素損害肝臟，加重肝細胞壞死和功能障礙，又因代謝增強，使機體內源性氨生成增多鶒。
3、血pH改變和低鉀血症：
當血pH增高時，血氨增多，易透過血腦屏障進入腦細胞。低血鉀時易發生鹼中毒，增加氨的毒性。
故嘔吐、腹瀉，使用利尿藥或激素等,有排鉀作用的藥物均能促發肝性腦病呼吸過度的呼吸性鹼中毒也加重氨中毒。
4、藥物：
由於肝臟解毒功能降低，許多藥物如對乙醯氨基酚、氯丙嗪利尿酸鈉、氯化鋁等都易誘發肝性昏迷。
5、大量放腹水：
肝硬化有腹水時，大量腹腔穿刺經放腹水，使腹腔內壓驟然降低，門脈血管擴張流回肝臟的血液減少，導致肝臟缺血，促發肝性腦病。
二、發病機制：
肝性腦病的發病機制尚不完全清楚。
經臨床與實驗研究初步認為是由於肝細胞發生廣泛變性壞死導致一系列代謝方面的病理生化過程，其所產生的毒性物質積聚體內，作用於中樞神經系統，使腦組織的正常生理活動受到嚴重抑制。
1、血氨升高肝衰竭時，鳥氨酸循環發生障礙，肝臟不能正常合成尿素，致使氨在血中濃度增高。
2、γ-氨基丁酸增高：
γ-氨基丁酸(GABA)是腦的抑制性遞質，死於肝性腦病患者的腦組織中，γ-氨基丁酸受體增加3.Na+-K+三磷酸腺苷酶活性受抑制對暴發性肝衰竭病人的研究發現存在Na+、K+和水分異常移動現象，即Na+進入細胞內，K+從細胞內移出。
這些變化是由於患者血清中存在抑制Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的物質，腦組織對此酶活性極為敏感，酶活性僅輕微降低即可影響神經傳導功能當腦組織中Na+進入細胞內的同時水分隨之進入，腦細胞腫脹，表現為腦水腫。
3、胺基酸代謝異常：
肝硬化病人支鏈胺基酸濃度降低因而急、慢性肝病患者體內正常支鏈胺基酸(支)與芳香族胺基酸(芳)的平衡狀態遭到破壞，使支/芳的摩爾比值由正常的3～4降至1～1.5以下。支鏈胺基酸能抑制芳香族胺基酸向腦內轉運，前者減少則後者進入腦內增多，造成對中樞神經系統的抑制。
4、假性神經介質：
肝衰竭患者肝內酶系統受損不能解毒，這些胺類進入腦內經β-羥化酶作用，分別形成苯乙醇胺和β-羥酪胺，二者具有與兒茶酚胺類相似的結構，可與之爭奪受體，但二者為假性介質，在腦內異常增多並不能傳導神經衝動，因而干擾腦幹網狀結構的正常活動，抑制腦功能出現不同程度的意識障礙臨床曾用左旋多巴治療肝性腦病，當患者腦內含量超過假性神經介質時可恢復正常的神經傳遞活動，對神志恢復有一定效果，但左旋多巴治療對肝臟又有損害。
5、短鏈脂肪酸增多：
短鏈脂肪酸能誘發肝性昏迷，肝性腦病患者血和腦脊液中短鏈脂肪酸增多。
短鏈脂肪酸能干擾腦細胞代謝和神經傳導，與肝性腦病發生有關鶒。總之主要因肝功能衰竭蛋白質胺基酸、糖及脂肪等物質代謝障礙產生的毒性物質聚積體內;
以及肝臟對毒性物質的解毒作用減低等因素影響中樞神經系統，嚴重抑制腦組織的正常生理活動，而發生腦病徵象。
肝功能異常和凝血象異常往往只反映肝細胞的功能狀態，不說明肝性腦病的嚴重程度。水、電解質紊亂和酸鹼平衡障礙可促進和加重肝性腦病。血尿素氮進行性增高預示將發生腎功能衰竭。血氨升高在兒童中可見，其濃度與昏迷深度不成比例。有條件時可測血氨濃度，有助於指導治療。
小兒肝性腦病的症状
一、臨床表現：
根據肝臟原發病不同，肝性腦病的臨床表現多種多樣，症状出現和發展速度快慢不等。
1、精神神經系統症状：
早期有性格改變和行為異常，嬰兒常表現睡眠紊亂，白天睏倦入睡，夜間興奮玩耍，無故哭鬧喊叫、萎靡不振、躁動不安，以及半昏迷、昏迷等。
早期神經系統體征有反射亢進，肌張力增高。有時有「做鬼臉」樣不隨意運動，非持續性肌痙攣，踝陣攣陽性，出現撲翼樣震顫，有時出現握持和吸吮等先天性反射。
2、急性重症肝炎：
肝損害隨著病情進行性加重，肝臟縮小，變薄、質地變軟，標誌著肝實質大塊壞死。同時黃疸明顯加重，總膽紅素平均每天上升17.1µmol/L以上。
慢性肝病肝可增大，質地硬，晚期肝萎縮，體檢邊緣不易觸及。能嗅出略帶甜味的霉臭味稱肝臭，為預後不良的徵兆。
3、出血：
較常見的為皮膚、黏膜和眼結膜的出血點、紫癜、瘀斑、注射部位皮膚滲血、輕重不等的鼻出血，偶見咯血及血尿等。
4、腦顱內壓增高：
顱內壓持續超過2.0kPa。可出現顱內壓增高三大主征： 頭痛、嘔吐、視盤水腫。
5、肝腎症候群：
逐漸或突然出現少尿、無尿、氮質血症、酸中毒、高鉀血症等腎功能衰竭症状。
小兒肝性腦病的診斷
小兒肝性腦病的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
一、生化學檢查：
1、肝功能檢查：
膽紅素總值常在171µmol/L(10mg/dl)以上，每天增長17.1µmol/L(1mg/dl)或更多，以直接膽紅素升高為主。
血清轉氨酶值在早期增高，隨著病情加重、黃疸加深，反而降低，呈現膽酶分離現象。
谷丙轉氨酶/穀草轉氨酶比值減小表示肝細胞嚴重壞死，預後不良。
2、血漿蛋白：
3、水電解質和酸鹼平衡紊亂：
血氨的高低與昏迷程度不成正比，血尿素氮升高預示腎功能衰竭。水、電解質和酸鹼平衡紊亂可加重肝性腦病。
4、血胺基酸測定：
支鏈胺基酸/芳香族胺基酸摩爾比值為3～4，重症肝炎者降至1～1.5以下。游離色氨酸明顯增高，對促進肝性腦病的發生起重要作用。
二、凝血檢查：
凝血酶原時間在早期就可明顯延長，如伴血小板計數減少，應考慮DIC，進一步做纖維蛋白降解產物檢查等。
三、病因學檢查：
可檢測血清病毒性肝炎相關抗原或抗體，或聚合酶鏈式反應(PCR)、DNA探針雜交等確定病原。對並發細菌或真菌感染者應多次進行血培養等檢查。
四、肝活體組織檢查：
病毒性肝炎肝細胞有廣泛嚴重壞死者預後不佳;細胞腫脹型者預後較好。
五、檢測甲胎蛋白：
如為陽性，提示有肝細胞再生。
六、腰椎穿刺：
取得腦脊液送化驗檢查，同時測壓，對確定病因及腦脊液壓力有一定意義。有明顯顱內壓增高表現者，忌行腰穿。
七、超聲檢查：
行都卜勒超聲檢查，在門靜脈周圍發現有側支血管形成是肝外門靜脈阻塞的一個徵象。正常情況下可見到呼吸對門靜脈血流有調節作用，如果此征消失提示門靜脈高壓。
食管X線鋇劑造影檢查能顯示食管靜脈曲張存在與否及其程度。頭顱X線攝片、腦室造影等可助顱內高壓病變的診斷。
九、胃鏡檢查：
胃鏡檢查可直接觀察食管靜脈曲張存在與否及其程度。對無症状或處於穩定期的患兒亦可行胃鏡檢查以便預測靜脈曲張出血的風險及選擇預防性硬化治療的時機。
十、選擇性腸系膜上動脈造影：
當門靜脈血栓形成時，門靜脈不能充盈。在伴有海綿狀血管瘤樣變異的病人，於閉塞的門靜脈周圍可見有許多細小的側支血管形成。
十一、腦電圖檢查：
肝性腦病早期，患者即表現出異常的現象。
十二、其他：
小兒肝性腦病的鑒別診斷
有些病兒的原發肝病比較隱匿，長期未被發現，如肝豆狀核變性，有時先出現精神異常，易誤認為精神病，須認真檢查，密切觀察病情，及早做出正確診斷。還應與低鈉症候群和器質性精神病等鑒別。
一、肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)：
又稱威爾遜氏病，常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。 由Wilson首先報導和描述，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節為主的腦部變性疾病。臨床上表現為進行性加重的椎體外系症状、肝硬化、精神症状、腎功能損害及角膜色素環K-F環。
二、低鈉血症：
又稱低鈉症候群、低鹽症候群(low salt syndrome)等。是一種較嚴重的水電解質代謝平衡紊亂，主要是因體內鈉不足或體內水分過多，造成缺鈉性或稀釋性低鈉。同時與抗利尿激素(ADH)分泌異常，產生稀釋性低鈉血症有關。臨床表現：
1、細胞外液容量減少：
表現循環不良、休克，如面色蒼白髮灰、皮膚花紋、四肢厥冷、血壓下降、少尿等，曾有報導因患腎病症候群，長期忌鹽再加上合併感染，引起低鈉血症而死亡。
2、釋放ADH增加：
使水分在體內瀦留，或補低張液過多，致細胞外液滲透壓減低→細胞內水腫→腦細胞水腫→顱內高血壓;如精神萎靡或嗜睡與煩躁不安交替，兩眼凝視，重則驚厥、昏迷，嚴重時出現中樞性呼吸衰竭。
表現為四肢肌張力低下、膝反射減退、心音低鈍、腹脹、腸鳴音減弱等。
小兒肝性腦病的併發症
常並發腹瀉、黃疸、出血，出血量多導致休克，顱內出血和嚴重出血常造成死亡。腎臟受累可並發肝腎症候群，出現氮質血症，酸中毒，高鉀血症、低鉀血症等。可出現心律不齊。80%患兒並發腦水腫，重者可並發腦疝造成死亡。
一、肝腎症候群(hepatorenal syndrome，HRS)：
是指在嚴重肝病時發生的功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，臨床上病情呈進行性發展。HRS是一種嚴重肝病伴有的特異性的急性腎功能衰竭，其最大的特點是這種急性腎功能衰竭為功能性，一般認為此種FARF在病理學方面無急性腎小管壞死或其他明顯的形態學異常。
二、氮質血症：
只要血中的尿素氮、非蛋白氮或肌酐超出正常範圍，均可稱為氮質血症。各種腎臟病遷延不愈，晚期可發生腎功能損害，這樣血中氮質排泄障礙，遂蓄積於血液中，這是腎衰的結果。
三、腦疝：
是顱內壓增高的晚期併發症。顱內壓不斷增高，其自動調節機制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦幹和相鄰的重要血管和神經，出現特有的臨床表現並危及生命。
小兒肝性腦病的預防和治療方法
一、預防：
1、定期體檢：
以達到早期發現、早期診斷、早期治療。
凡患有慢性肝病的患兒都應堅持積極治療，定期複查肝功能，防止肝功能衰竭至終末期。不論肝功能損害的程度如何，都要時刻避免誘發肝性腦病的因素。一旦出現行為失常，精神異常及神志改變就應送院進行詳細檢查、儘早處理。
2、做好隨訪：
防止病情惡化。
3、預防感染：
感染是導致小兒肝硬化的主要原因，加強孕期保健，防止孕期各種感染性疾病，尤其是B肝病毒、巨胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小兒肝臟損害而發生本症。
4、增強體質，提高自身免疫力：
注意勞逸結合，多參加體育鍛煉，多進食富含維生素的新鮮蔬果。同時應合理餵養，平衡膳食，做好小兒生後的各種預防接種工作，養成良好的衛生習慣，防治各種慢性炎症性腸病等等。
二、治療前：
應該對該病症狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。
小兒肝性腦病的西醫治療
對急性肝衰的治療強調採取綜合性治療措施，除加強支持和對症處理外，清除毒性物質，糾正代謝紊亂，阻止肝壞死，使肝臟得以修復和再生。具體措施如下：
一、重症監護：
患兒應住隔離病室，病室應消毒，專人護理。對已有Ⅱ級以上腦病症状出現，或有大出血、腦水腫等危象的病人，最好予以監護，以便及時發現嚴重的心肺功能失常，挽救病人的生命。
二、一般治療：
1、飲食：
不能進食者，每天供給液量不超過1200ml/m2;熱量最好達40～60kcaL/(kg.d)。當病情好轉時，飲食療法逐漸改質、增量。
2、補鉀：
為防止低鉀應給10%氯化鉀溶液口服，明顯低鉀者按每天2～4mmol/L補充，在數天內逐漸補足，禁食者給0.1%～0.3%含鉀液靜脈緩慢滴注。
肝性腦病病兒發生低鉀血症的機會較多，但當合併有消化道出血或腎功能衰竭時又呈高鉀血症，故應配合心電圖和血生化檢查，及時準確供鉀，是搶救肝性昏迷的重要環節之一。
3、糾正酸、鹼中毒：
對有酸中毒時應給碳酸氫鈉注射液，不用乳酸鈉注射液因其需經肝臟代謝才能轉變為HCO3-發揮作用;
鹼中毒時注意補鉀，一般不需補充酸性溶液。
4、護肝治療：
病兒昏迷期間熱量來源主要靠靜脈輸入葡萄糖液，熱量較充足可減少機體本身組織蛋白分解，減少對肝臟負擔。
5、控制腦水腫、降低顱內壓：
應及早採取脫水療法，一般給20%甘露醇，輔以利尿藥及高張葡萄糖液。
服緩瀉劑避免排便費力;保持呼吸道通暢和吸氧，必要時行氣管切開。
(1)降顱內壓：
控制腦水腫，對於輕型患者亦可口服用藥，常用有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、氨苯碟呤、呋塞米(速尿)等。
濃縮2倍血漿100～200ml或20%人血白蛋白20～40ml靜脈注射，亦有消除腦水腫、降低顱內壓的作用。
(2)腎上腺皮質激素：
地塞米松5～10mg，靜注或肌注2～3次/d;氫化可的松100mg靜注，1～2次/d。
(4)巴比妥治療：
常用戊巴比妥或硫噴妥鈉，初次劑量3～5mg/kg靜脈滴注，顱內壓回升時應增補2～3.5mg/kg。
(5)對症處理：
頭痛者可用鎮痛藥，但禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)。癲病發作要給予抗癲癇治療。
5、降低血氨：
(1)限制蛋白質攝入：
尤以動物蛋白，嚴重時應禁食。清潔腸道以減少氨的產生和吸收。
(2)清潔灌腸：
以清除腸道內積存的蛋白質或血液，用生理鹽水灌腸後灌入食醋10～20ml(以等量鹽水稀釋)保留,可提高腸道酸性。
(3)促進血氨排出：
有血氨增高者用精氨酸，可將氨合成尿素由腎排出，每天20～40ml，以葡萄糖液稀釋靜滴，此藥作用過程需有ATP和鎂離子參加，故應同時使用。
(4)抑制腸道內細菌：
給予腸道不吸收的廣譜抗生素如新黴素、氨苄西林(氨苄青黴素)等口服或灌腸，以抑制腸道細菌。
(5)鹽水清潔灌腸和食醋：
目的為清除腸道內積存的蛋白質或血液。
(6)降低腸道pH：
半乳糖苷-果糖(簡稱乳果糖)劑量為每天1～1.5g/kg，分3次口服或鼻飼，也可配成液體灌腸。也可使用乳酶生治療，因它具有抑制腸道細菌生長的作用，從而間接減少蛋白質分解。
乙醯羥胺及煙醯羥醯胺可有效地抑制腸內各類尿素酶，從而抑制血氨的主要來源(尿素酶可分解尿素使血氨增高)。前者0.5g，3次/d;後者0.3～0.8g/d。
6、其他治療：
可酌情採用人工肝支持，血漿置換療法，肝臟移植等，可提高存活率。
小兒肝性腦病的護理
預後：
發生本症即預示肝病嚴重和肝功能衰竭，病死率高，約導致30%左右的患者死亡。
有誘因及肝功能正常者預後較好，可以完全清醒而不留有後遺症，但不及時搶救則病死率很高。
參看
| 關於「小兒肝性腦病」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |