高顱壓症候群

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高顱壓症候群是神經科常見的症候群，指顱腔內的壓力即腦內壓力增高，一般顱內壓力常用蛛網膜下腔的腦脊液壓力來表示。臨床上以頭痛、嘔吐和視乳頭水腫為其主要特徵。正常顱內是指正常人在水平臥位時經腰池穿刺所測得的壓力：正常成人為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)，兒童為 0.49-0.98kPa(50-100mmH2O)。如果壓力超過1.96 kPa(200mmH2O)時，一般認為顱內壓增高。

高顱壓症候群的原因

由於顱內主要成分為腦組織、腦脊液和血液，所以這三種成分的增加以及佔位性病變均可導致顱內壓增高。

(一)腦容積的增加

1、腦血管疾病腦栓塞、腦血栓形成和多發性腔隙性腦梗死等。

2、急性顱腦損傷顱腦外傷後的腦挫裂傷、腦內出血、顱腦手術等病變本身占觸病變周圍水腫可導致腦容積增加。

3、感染各種腦膿腫、肉芽腫、病毒性腦炎，以及腦寄生蟲病如腦囊蟲病、血吸蟲病、弓形蟲病等，在我國北方以腦囊蟲病多見。

4、顱內腫瘤腦膠質細胞瘤、腦膜瘤、星形細胞瘤、轉移瘤等。

5、其他如高熱驚厥、尤其是嚴重和持久的高熱驚厥;急性腦缺氧以及中暑，水中毒等;全身性疾病如妊娠高血壓症候群、尿毒症、癲癇持續狀態;營養、代謝性疾病;呼吸、心搏驟停等均能引腦水腫。

6.原因不明的良檢顱內高壓。

(二)腦脊液的增多

1、腦脊液循環梗阻常見的原因有大腦導水管先天性狹窄，閉鎖等;小腦扁桃體的先天性異常過長或下移，如 Arnold-Chiari畸形;顱骨發育異常以及腦室系統腫瘤、囊腫。寄生蟲、炎症性粘連等。

2、腦脊液吸收障礙常見的原因有腦膜炎症，蛛網膜下腔出血後和腦外傷後等可導致蛛網膜顆粒的閉塞，而影響腦脊液的吸收，或影響脊神經根的靜脈叢對腦脊液的吸收，導致顱內壓增高。

3、腦脊液分泌過多見於脈絡叢的病變使分泌細胞分泌過多及腦膜炎症性反應等。

(三)顱內血液容積增多

主要見於靜脈竇血栓、腦內靜脈炎、腦內大靜脈的血栓以及頸內靜脈血栓等。

高顱壓症候群的診斷

一、病史

引起高顱壓症候群的原因較多，臨床上以頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫為主要特徵，根據病因不同可以伴有發熱產經系統定位體征、腦膜刺激征陽性，昏迷。對於高顱壓症候群患者，詳細的可靠的病史和細緻的體格檢查非常重要，多數患者能夠通過臨床醫師的病史和體格檢查而明確病因診斷。詢問病史時應注意發病急緩、有無腦血管疾病、急性顱腦損傷、感染、寄生蟲病、顱內腫瘤、轉移癌腫，高熱驚厥，尤其是嚴重和持久的高熱驚厥;一氧化碳中毒、中暑。水中毒，全身性疾病如妊娠高血壓症候群、尿毒症，癲癇持續狀態，營養、代謝性疾病，呼吸、心搏驟停等病史。小兒有無先天性異常如導水管先天性狹窄、閉鎖等，小腦扁桃體下疵畸形，顱骨發育異常等以及腦室系統腫瘤、囊腫、寄生蟲、炎症性粘連等病史。

二、體格檢查

對於顱內壓增高患者，細緻的檢查往往能夠明確診斷，其內容包括：①體溫，脈搏，呼吸頻率和深度、呼吸氣味及呼吸道分泌物;②血壓;③瞳孔大小、兩側是否等大及對光反應;④眼球活動;⑤眼底有無視乳頭水腫、出血和滲出;⑧腦神經和脊神經的運動、感覺和反射;⑨腦膜刺激征等。及時對病情做出正確的判斷，選擇最為合適的輔助檢查，對於診斷和治療都有極大的幫助。

三、輔助檢查

除常規血、尿、便、心電圖、胸大片等檢查外，對於有顱內壓增高患者還應根據病史和體格檢查有選擇地選用輔助檢查。

(一)放射學檢查

對病因學診斷極有意義，如腦腫瘤、腦血管疾病、腦積水，腦寄生蟲病等。一般懷疑顱內壓增高的患者應檢查顱腦 X線平片、CT或MRI。

MRI對顱後窩病變顯示較好。

(二)顱內壓連續記錄

必要時可以對顱內各部分的壓力如：腦室內壓力、腦組織壓力、硬膜下壓力及硬膜外壓力等分別連續記錄。

(三)腰穿檢查

顱內壓增高的確診主要是依據腰穿，測定腦脊液的壓力，如果腦脊液的壓力超過1.96 kPa(200 mmH2O)時，一般認為顱內壓增高。理論上，診斷顱內壓增高應根據腦脊液的壓力來診斷。但顱內壓增高患者腰穿時應非常小心，腰穿時如放腦脊液過多極易誘發腦疝形成，尤其是慢性枕骨大孔疝時，極其危險。所以嚴格掌握適應證，並且操作時應非常小心，最好選用較細腰穿針，腰穿成功後，拔出針芯要緩慢，如腦脊液壓力過高，見到腦脊液噴出時，應迅速拔出穿刺針。留取腦脊液只要夠檢查即可，不要過多的放腦脊液。並且做腰穿時應準備好20%甘露醇250 ml、呋塞米和激素類藥物隨時準備給予降顱壓治療。

腦脊液常規檢查以及一些特殊檢查對明確病因有意義，如腦脊液內有大量的炎症細胞改變時，支持顱內有炎症;囊蟲試驗陽性患者支持顱內有囊尾蝴感染，即腦囊蟲病;結核抗體陽性多支持有顱內結核感染;寡克隆區帶陽性者，多提示有腦脫髓鞘性疾病等。

高顱壓症候群的鑒別診斷

應與下面的症状相鑒別診斷：

1.顱壓增高正常成人顱內壓力為0.8～1.8kPa，兒童為0.5～1kPa。顱內壓增高，系指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力超過了正常範圍，即病人側臥位作腰椎穿刺，腦脊液靜水壓超過2kPa時所產生的一系列臨床表現。顱高壓不僅是神經外科一種很常見的症候群，在其他各科也往往遇到。

2.低顱壓症候群低顱壓症候群是由各種原因引起的側臥位腰部蛛網膜下腔的腦脊液壓力在0.59 kPa(60mmH2O)以下，以體位性頭痛為特徵的臨床症候群。低顱壓症候群一般是由於腦體積的減少、腦脊液的減少或腦內血液量的減少形成顱內總的體積減少，而使顱壓下降，並且造成一系列的臨床表現。其獨特的臨床表現，近來逐漸引起人們的注意，但有許多問題至今還未闡明。臨床上此症候群並不太少見，常見於未能認識而誤診。臨床上常分為症状性低顱壓和原發性低顱壓。

3.顱內佔位性病變正常人顱腔內主要有腦組織、腦脊液、腦血管及其管腔內流動著的血液。在正常情況下，顱腔完全封閉，顱腔容積與其所包含內容物的體積是恆定的，顱內保持著一定的壓力(大約0.686-1.96千帕，或者70-180毫米水柱)。所謂顱內佔位性病變，是指顱腔內一定空間被局灶性病變所佔據，引起臨床局灶性神經症狀、體征和顱壓增高，這種病變稱為顱內佔位性病變。

4.腦積水腦積水是腦脊液生成或循環吸收過程發生障礙而致腦脊液量過多，壓力增高，擴大了正常腦脊液所佔有的空間，從而繼發顱壓增高、腦室擴大的總稱。