小兒髓母細胞瘤
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髓母細胞瘤(medulloblastoma)是小兒較常見的顱內腫瘤。主要表現為顱內壓增高和共濟失調等小腦症状，常有復視及多種腦神經障礙，小腦扁桃體疝時常有頸強直、斜頸表現，平均病程為4個月左右。
目錄 |
小兒髓母細胞瘤的病因
(一)發病原因
髓母細胞瘤本病為常見的中樞神經系統腫瘤，屬於惡性程度很高的腫瘤，起源於小腦蚓部或第四腦室頂的後髓帆原始胚胎殘留組織。占兒童原發性腦瘤的10%～20%，後顱窩腫瘤的40%。好發於兒童。
(二)發病機制
腫瘤位於小腦蚓部者約佔80%，多數突向第四腦室生長，年齡較大者(13～15歲)少數位於小腦半球，有人解釋髓母細胞瘤來源於髓帆增殖中心，而大齡者可由小腦外顆粒層細胞殘餘發展而來。極少數腫瘤可經枕大孔向下發展到上頸髓椎管(即腦內下降型枕大孔區腫瘤)。腫瘤高度惡性，常有瘤細胞脫落沿腦脊液播散轉移，可種植到馬尾、脊髓或大腦表面、腦室等處，有人統計發生腦脊髓轉移者佔12%～46%。
1.發病機制 目前根據某些腫瘤發病特點、病理以及一些基礎實驗研究，提出幾種學說。
(1)遺傳學說：在神經外科領域中，某些腫瘤具有明顯的家族傾向性，如視網膜母細胞瘤、血管網織細胞瘤、多發性神經纖維瘤等，一般認為它們均為常染色體顯性遺傳性腫瘤，外顯率很高。
(2)病毒學說：實驗研究表明，一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接種於動物腦內可誘發腦瘤。
(3)理化學說：物理因素中被確認的具有致腫瘤可能的是放射線，已有許多關於頭顱放療後引起顱內腫瘤的報導。在化學因素中，多環芳香碳氫化合物和硝酸化合物，如甲基膽蒽、苯並比、甲基亞硝脲、亞硝基哌啶，在一些動物實驗中都可誘發腦瘤。
(4)免疫抑制學說：器官移植免疫抑製藥的應用，會增加顱內或外周腫瘤發生的風險。
(5)胚胎殘餘學說：顱咽管瘤、上皮樣及皮樣囊腫、畸胎瘤、脊索瘤明顯發生於殘留於腦內的胚胎組織，這些殘餘組織具有增殖分化的潛力，在一定條件下可發展為腫瘤。
2.分類 中樞神經系統顱內腫瘤分類方法很多。Bailey和Cushing的分類能反映腫瘤組織的來源及惡性程度，長期以來被世界多數地區的神經外科和病理科所採用。在此基礎上衍生出一些新的分類方法，如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ級分類法，Russell的膠質瘤分類。較有影響的是Kernohan提出將膠質瘤，包括星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤和神經源腫瘤等，按其分化程度分為Ⅰ-Ⅳ級，根據這個分類似乎能夠容易地判斷腫瘤的發展和病人的預後，因此受到臨床醫師歡迎，在國內國際上使用多年。但此分類法也有缺陷，如同一腫瘤在不同部位，細胞分化即可不同，有些混合瘤無法分級，而有些腫瘤分級意義不大。在此基礎上世界衛生組織制定了新的分類法，其特點是分類細緻，包括了顱內發生的各種腫瘤類型，吸收了既往各種分類的特點和長處，既反應了腫瘤的形態學，又表明腫瘤的來源，並採用間變這一概念，可認為是目前最好的分類。
腫瘤細胞可隨腦脊液播散至蛛網膜下腔或轉移至顱外，可達11%～43%。瘤組織呈灰紅或紫紅色，質軟、易碎，邊界不清。鏡下腫瘤細胞密集，核呈圓形或橢圓形，深染，多有核分裂，胞漿及間質較少，有的呈假菊形團排列。
小兒髓母細胞瘤的症状
主要表現為顱內壓增高和共濟失調等小腦症状，侵及腦幹者常有復視及多種腦神經障礙，小腦扁桃體疝時常有頸強直、斜頸表現。因腫瘤多數梗阻第四腦室而產生顱內壓增高，平均病程為4個月左右。
1.顱內壓增高 表現為頭痛、嘔吐及視盤水腫，本組頭痛佔76.6%，嘔吐佔95%，視盤水腫佔72.1%。較小的兒童可有顱縫裂開。
2.小腦損害征 主要為小腦蚓部損害引起的軀幹性共濟失調，步態不穩及站立搖晃，Romberg征陽性。腫瘤壓迫延髓可有吞咽發嗆和錐體束征，2/3的患兒表現有肌張力及腱反射低下。有些病人有眼球震顫及肢體共濟障礙。本組有小腦征者佔88.3%。
學齡前或學齡期兒童，尤其是男孩，出現不明原因的頭痛、嘔吐，繼而步態不穩、眼球震顫、復視，首先應考慮髓母細胞瘤的可能，應進一步行神經放射檢查來明確診斷。部分患兒在腦脊液中找到脫落瘤細胞更可確診。髓母細胞瘤易播散轉移，如果後顱凹腫瘤有腦室內播散則術前可以確診本病。
小兒髓母細胞瘤的診斷
小兒髓母細胞瘤的檢查化驗
腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，生化見蛋白及白細胞增多者佔1/5。因瘤細胞可脫落播散，故腦脊液瘤細胞檢查十分重要。但對有視盤水腫者腰穿要謹慎，以免誘發腦疝。
2.CT 可見小腦蚓部或四室內均勻一致的等密度或稍高密度佔位，多與四腦室底有分界，將腦幹向前推移。腫瘤周邊環繞有薄的低密度水腫帶，明顯均勻強化，腫瘤鈣化囊變少見。
3.MRI 腫瘤實質部分表現為長T1長T2信號，矢狀位可更好地顯示腫瘤起源於小腦的蚓部及腫瘤與四腦室底的關係，這可視為與室管膜瘤的鑒別點。
小兒髓母細胞瘤的鑒別診斷
與引起顱內壓增高和共濟失調性疾病相鑒別，可藉助臨床表現和實驗室、輔助檢查確診。不過髓母細胞瘤應與室管膜瘤作鑒別：室管膜瘤多起源於四腦室底或側壁的室管膜細胞，腫瘤與四室底邊界不清，可沿腦室側孔向腦橋小腦角生長，經枕大孔向椎管內伸延甚至可環繞延髓和頸髓，因此腦幹受壓症状較早出現，神經影像學也有其特徵性。
小兒髓母細胞瘤的併發症
合併有慢性小腦扁桃體疝，可因刺激上頸神經根而發生頸部抵抗或強迫頭位，腫瘤侵犯面丘時可有展及面神經麻痹，脊髓轉移病灶可引起截癱。
小兒髓母細胞瘤的預防和治療方法
參照一般腫瘤的預防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索，即使腫瘤在體內已經開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或儘可能少接觸有害物質。
腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。很多癌症在它們形成以前是能夠預防的。1988年國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防。繼續追溯，1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的。「環境因素」、「生活方式」即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇製作的食品、活動的習慣和社會關係等。
2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與我們生活密切相關的因素，例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。
提高免疫系統功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌症。保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處於最佳狀態，對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統，而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率。在這裡我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題。
人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數組織功能。維生素A存在於動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內能轉化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對於吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害)，其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞，發展成有序的組織(而腫瘤的特徵是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞。
另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物並不能降低患癌症的風險，相反使肺癌的發病略有增加，然而，當β-胡蘿卜素結合維生素C、E和其他抗毒素物質，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵禦癌症的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發現。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質，它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其後代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好。
目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視，植物化學就是在植物中發現的化學物質，包括在植物中發現的維生素和其他物質。已經發現幾千種植物中的化學成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵禦致癌物質的侵襲。大多數植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當於800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產品將有助於今後的防癌工作。
小兒髓母細胞瘤的西醫治療
(一)治療
主要手術切除加放射治療。手術行後正中開顱，應儘可能全切除或近全切除腫瘤，使梗阻的第四腦室恢復通暢，術後輔以必要的放射治療。髓母細胞瘤對放療敏感，但為防止腫瘤的脫落種植轉移，通常要做全腦脊髓的放射治療。對於小兒髓母細胞瘤患者術後治療方案的選擇上，現常規的做法是根據患兒的年齡，手術切除的程度及有無轉移等因素將患兒分成高危(high risk)和低危(standard risk)二組，針對不同的分組採取相應的術後治療措施。對於低危組(年齡>3歲，腫瘤全切除，無轉移者)，術後治療的主要目的是預防腫瘤複發和蛛網膜下腔播散。傳統放療採用全腦36Gy、脊髓軸28Gy及後顱凹加強量可達54Gy，為防止放療對幼兒產生的副作用，目前研究多希望能降低脊髓軸放療劑量到23.4Gy也能取得相同的效果，但是近期許多資料表明，減量放療將使對髓母細胞瘤的遠期療效下降，增加複發與轉移。相比之下，採用全量全腦脊髓軸放療(CSI)聯合多元化療(順鉑、長春新鹼、洛莫司汀)的方式卻顯著減少了術後腫瘤的複發和轉移，提高了生存率。對於高危患兒(年齡≤3歲，殘餘腫瘤>1.5cm2或有轉移灶者)術後對殘餘腫瘤及轉移灶的局部放療和預防性CSI是必不可少的。但多數患兒年齡<3歲，神經及內分泌系統易受放療損傷，因此如何利用術後早期化療來延遲放療開始時間而不影響疾病的控制效果成為現在的研究重點。有人認為此方法與術後立即放療起到同樣效果，但也有人認為在化療的過程中已有74%的患兒出現複發和轉移，隨後的CSI也不能對病情惡化進行完全補救，而且化療導致血相抑制，也將使隨後的放療難以進行。近年，我院對部分患兒採用化療的方法，其主要藥物為替尼泊苷(商品名為「邦萊」)加長春新鹼(VCR)或平陽黴素靜脈給藥，椎管內注射甲氨蝶呤(MTX)，可使複發的髓母細胞瘤完全消失，療效極為顯著。故為了減少放療的副作用，我院常規在術後先行化療，繼之再局部放療，遠期效果正在觀察中。
(二)預後
早年髓母細胞瘤的預後極差，近年隨著術後的放療和化療，其生存期已有極大的提高了。1984年Berry報導5年生存率為56%，10年生存率為43%;1988年Leftkowitz報導兒童髓母細胞瘤10年生存率為75%，12年生存率達51%，而1990年Garton則報導5年生存率為50%～60%。
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