中樞神經系統淋巴瘤

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中樞神經系統淋巴瘤包括原發中樞神經系統淋巴瘤和全身淋巴瘤侵入中樞神經系統的繼發性淋巴瘤。以前命名很多,現稱其為淋巴瘤或惡性淋巴瘤

目錄

中樞神經系統淋巴瘤的病因

(一)發病原因

中樞神經系統內無淋巴循環淋巴結,對淋巴瘤的病因目前有三種學說。早期認為淋巴瘤起源於軟腦膜血管的膜周細胞,後侵入鄰近腦組織,並擴展到穿支血管周圍間隙,侵犯半球深部結構。第二種學說認為,淋巴瘤是非腫瘤淋巴細胞在中樞神經系統反應性集聚所致。由於腦組織缺乏淋巴系統,單核炎症細胞數相對為低,腦組織的免疫功能相對較薄弱,在慢性抗原的刺激下,免疫系統以多克隆形式反應,當抗原進一步刺激而淋巴細胞增生時,可能發生特異性的基因突變,形成單克隆增殖而發展成惡性淋巴瘤。第三種學說認為,淋巴結或淋巴結以外B淋巴細胞間變成腫瘤,腫瘤細胞隨血循環遷移,因其細胞表面攜帶中樞神經系統特異吸附標記物,故僅聚集於中樞神經系統,而真正的原發部位卻不清楚,此學說可以解釋顱內多發淋巴瘤。

(二)發病機制

淋巴瘤可發生在中樞神經系統的任何部位,但大多數發生在幕上,大約50%的淋巴瘤發生在大腦半球,後顱窩佔10%~30%,幕上、下同時受累佔18%,病變好發於基底神經節胼胝體腦室周圍白質小腦蚓部,軟腦膜、脈絡叢透明隔也常受累。腦內淋巴瘤可為局灶性佔位病變或彌散性浸潤生長,腫瘤絕無包膜。局灶性佔位可多發,常位於腦室旁,為實體性病變,邊界不清,周圍水腫明顯,質地可軟、可硬,血運豐富,灰白色或紫紅色,很少出血壞死囊變。彌散性生長的腫瘤大體觀可正常,可有蛛網膜下腔擴張,致使其增厚呈灰白色,其屬於B細胞型淋巴瘤,以小細胞型和大細胞型者多見。

鏡下顯示彌散性的腫瘤細胞浸潤,遠超出大體邊界,細胞緻密,胞質少,多呈圓形或卵圓形,細胞核明顯,變長或扭曲,染色質多而分散,核分裂現象多見,有時瘤細胞呈套袖狀沿血管周圍分布,有時也可見腫瘤周圍腦組織內呈巢灶狀分布的腫瘤細胞,甚至遠離腫瘤的腦組織內也可見到散在或簇狀分布的腫瘤細胞,這可能構成腫瘤多中心性或複發的基礎,腫瘤血運豐富,多屬中等以下之小血管。軟腦膜受累在屍檢中發生率約為12%。

中樞神經系統淋巴瘤的症状

淋巴瘤病程短,大多在半年以內,其主要症状體征因其病理上的佔位性病變或彌散性腦水腫引起,早期表現為頭痛嘔吐等高顱壓症状,並可伴有精神方面的改變,如性格改變和嗜睡等。局限性體征取決於腫瘤的部位和範圍,可出現肢體麻木癱瘓失語共濟失調等,癲癇少見。

臨床表現分成4組:

1.腦部受累症状(佔30%~50%) 主要表現為頭痛、視力模糊、性格改變,另外根據病變的部位會出現相應的臨床表現。

2.軟腦膜受累症状(10%~25%) 此類病人在腦脊液檢查時蛋白淋巴細胞計數明顯增高。

3.眼睛受累症状(10%~20%) 因為約有20%的原發淋巴瘤病人眼睛受累,因此懷疑中樞神經系統淋巴瘤病人,應進行眼的裂隙燈檢查

4.脊髓受累症状不足1%。

淋巴瘤無特殊臨床表現,如無細胞學組織學資料,術前診斷十分困難。流行病學調查發現3類人有易患性:①器官移植接受者;②愛滋病患者;③先天性免疫缺陷者(如系統性紅斑狼瘡EB病毒感染類風濕等)。以上3類人員患中樞神經系統疾病時要考慮到本病的可能性。如病人有顱內壓增高症状,又合併輕癱精神障礙,外周血象白細胞分類中淋巴細胞比例增高,頭顱CT與MRI顯示中線結構、腦室周圍多發或瀰漫性生長的病灶,則診斷基本成立。但要與膠質母細胞瘤腦膜瘤等鑒別,可腰穿收集腦脊液行細胞學或立體定向活檢等其他輔助檢查,以明確診斷。

中樞神經系統淋巴瘤的診斷

中樞神經系統淋巴瘤的檢查化驗

1.周圍血象 病人末梢血白細胞淋巴細胞可增高。淋巴細胞增高無特異性,其原因也不是十分清楚,但這一特徵可作為診斷此病的重要參考。

2.腦脊液細胞學檢查 幾乎所有病人腦脊液蛋白含量增高明顯,細胞計數也增高,而糖含量常降低。半數病人的腦脊液中能檢出腫瘤細胞淋巴細胞計數增高,這一度被認為是術前確診的惟一辦法。

1.頭顱X平片 50%的病人頭顱平片異常,常見松果體移位和顱內壓增高的徵象,很少見到腫瘤鈣化

2.心電圖 80%的淋巴瘤病人EEG不正常,顯示為局限性或瀰漫性病變。

3.CT檢查 CT掃描顯示高密度或等密度塊影,雖有與膠質瘤極相似的影像學上的改變,但惡性淋巴瘤的邊界多數較清楚,應用增強劑後腫瘤有明顯強化,在腫瘤與正常腦組織間有明顯的水腫帶,有時病變為多發,也可沿室管膜下播散。

4.MRI檢查 MRI檢查由於具有可進行矢冠軸多方位掃描,解析度高於CT的優點,在了解顱內惡性淋巴瘤的形態,與鄰近組織關係方面有一定長處。病灶一般在TI加權像上呈等信號或稍低信號,信號較均勻。注射GD-DTPA後,病灶均勻強化,部分病人相鄰幕上腦室室管膜強化,提示腫瘤已沿室管膜浸潤擴展。有報告指出,顱內惡性淋巴瘤瘤周水腫的高信號不僅僅表示該部位腦間質水分增加,而且含有腫瘤細胞沿血管周圍間隙播散的成分。

5.立體定向活檢術 是明確病變性質最簡單有效的方法,而且損傷小,對病人的診斷和治療起決定性的作用。

中樞神經系統淋巴瘤的鑒別診斷

1.轉移瘤 多位於灰白質交界處,CT非增強掃描多為低密度,MRI顯像為長T1長T2異常信號,而淋巴瘤多為低或等T1等T2信號。注射造影劑後,病灶呈結節狀明顯強化,病灶較大者,往往有中心壞死,而在淋巴瘤相對少見。轉移瘤周圍水腫十分明顯。一些病人可提供中樞神經系統以外腫瘤病史。

2.膠質瘤 多數膠質瘤MRI表現為長T1長T2異常信號。其浸潤性生長特徵明顯,邊界不清,某些類型膠質瘤,如少枝膠質細胞瘤可有鈣化膠質母細胞瘤強化多不規則,呈環狀或分支狀。

3.腦膜瘤 多位於腦表面鄰近腦膜部位,形態類圓形,邊界清楚,有周圍灰質推擠徵象。非增強CT為高密度及MRI為等T1等T2信號為特徵。注射造影劑後,腫瘤均勻增強,有腦膜「尾征」。但應指出的是,腦膜「尾征」並非腦膜瘤所特有,任何病變侵及腦膜,均有出現「尾征」可能。

4.感染性病變 發病年齡相對年輕,部分有發熱病史。細菌性感染病變增強掃描多為環狀強化。多發硬化等多為斑片狀強化。

中樞神經系統淋巴瘤的併發症

採用放療化療後,可能出現一些的常見反應。

中樞神經系統淋巴瘤的西醫治療

(一)治療

1.一般治療 使用激素脫水等藥物治療,能在短期內改善症状。約40%的患者接受皮質類固醇(如地塞米松)治療後可抑制腫瘤生長,甚至使其消退,但療效不能持久。

2.放射治療 本病對放射治療十分敏感,可很快改善臨床症状,在病理診斷明確後應首選放射治療。放療初期大約90%的患者有反應,但總的療效仍較差。國外研究者對41例淋巴瘤患者採用全顱照射40Gy,再縮野至病灶及水腫區達60Gy,結果62%完全緩解,19%接近完全緩解,另外19%部分緩解,但平均生存期僅12.2個月。由於本病常侵犯到腦室,累及軟腦膜和眼,複發時常遠離原來腫瘤部位,因此必須先行全腦放療40~50Gy後,再縮野至病灶及水腫區局部加量達60Gy;多發灶或明顯浸潤生長者全腦照射50~54Gy後再縮野。如腦脊液腫瘤細胞或腫瘤侵及腦室壁或出現脊髓症状,脊髓軸也應放射治療。

3.手術治療 由於本病的浸潤性及多灶性生長的特點,單一手術治療平均生存期僅為3.3~5個月,但手術可以明確診斷和減低顱內壓。一旦手術後病理明確為淋巴瘤,應立即放療。如果已考慮本病,最好避免手術切除,先採用立體定向穿刺活檢,以確定診斷。

4.化療 用於放療後的複發或與放射治療聯合使用,是淋巴瘤綜合治療的重要部分。化療藥物應選用能通過血-腦脊液屏障的藥物,常用的化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)、環磷醯胺(CTX)、長春新鹼(VCR)、多柔比星(阿黴素)等。常用化療方案:首選CHOP方案:環磷醯胺750mg/m2,多柔比星50mg/m2,長春新鹼1.4mg/m2,靜脈給藥,潑尼松75mg,每6小時1次,口服。其次為VENP或VEMP方案:長春新鹼0.02mg/kg,靜脈給藥,每周1次;環磷醯胺每天1.0mg/kg,口服,或6-MP每天1.0 mg/kg,口服;潑尼松龍每天0.6 mg/kg,口服。再次NECU方案:氨基-甲基亞硝基脲2mg/kg,靜脈給藥,每周1次,連用3周,接用5-Fu 10mg/kg,靜脈給藥,每周5次,潑尼松龍每天0.6mg/kg,口服。可以重複幾個療程,也可多種化療藥物聯合使用。除靜脈給藥外,部分水溶性化療藥物可直接鞘內注射,提高腦脊液藥物濃度,常用甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘內注射,以減少藥物不良反應。先從頸內動脈椎動脈注入高滲性物質如25%甘露醇,暫時開放血-腦脊液屏障,再給予化療藥物,可大幅度提高腦實質的藥物濃度,尤其是水溶性藥物,其腦實質濃度可提高5~40倍。

5.放、化療的順序 淋巴瘤患者對放、化療均較敏感,但有作者認為,放、化療的治療順序對患者的預後有重要的影響。Ferreri等報導7例淋巴瘤接受放、化療聯合治療,結果4例先放療、後化療的病人中,3例分別存活34個月、42個月、45個月,第4例只存活11個月;另3例先化療再放療,生存期均不超過15個月。Univariate也報導表明,先放療後化療的病人比接受相反順序治療的病人生存期長。

6.推薦的治療方案 有人對不同的治療方案及生存時間做比較,發現單純次全切除的病人平均生存時間為5.5個月,次全切除加放療為13.5個月,次全切除加化療為24個月,次全切除加放療加化療為38個月。所以淋巴瘤最佳治療方案為手術、放療、化療綜合治療。一旦確定診斷後,先行全腦放療41~50Gy,隨後病灶及水腫區局部加量到60Gy左右,再聯合用藥全身化療或甲氨蝶呤(MTX)鞘內化療。

7.複發後的治療 淋巴瘤複發病人預後相當差,最常見病灶原位複發,也有顱內其他部位,甚至全身複發等。病程進展非常迅速,但如果積極治療也能延長存活,可根據情況再行手術,術後配合放療或化療。

(二)預後

年齡、一般情況、治療方法、放療野及劑量、全身及鞘內化療和放、化療的治療順序等均為影響預後的因素。有人認為下列幾種情況預後相對較好:①年齡<60歲;②治療前KPS≥70分;③放療劑量≥55Gy;④腦脊液中沒有腫瘤細胞。

參看

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