急性硬腦膜外血腫

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疾病名稱急性硬腦膜外血腫

英文名稱:Acute extradural hematoma

藥物療法:骨窗開顱硬膜外血腫清除術;骨瓣開顱硬膜外血腫清除術;鑽孔穿刺硬膜外血腫清除術;脫水激素止血活血化瘀藥物;丹參川芎  

目錄

基本概述

典型的急性硬腦膜外血腫常見於青壯年男性顱骨線形骨折病人,以額顳部和頂顳部最多,這與顳部含有腦膜中動、靜脈,又易為骨折所撕破有關。  

診斷方法

幕上急性硬膜外血腫的早期診斷,應判定在顳葉鉤回疝徵象之前,而不是昏迷加深、瞳孔散大之後。故臨床觀察殊為重要,當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現新的體征時,即應高度懷疑顱內血腫,及時給予必要的影像學檢查,包括X線顱骨平片、A型超聲波腦血管造影或CT掃描等。  

治療措施

急性硬膜外血腫的治療,原則上一經診斷即應施行手術,排除血腫以緩解顱內高壓,術後根據病情給予適當的非手術治療。一般若無其他嚴重併發症且腦原發損傷較輕者,預後均良好。死亡率介於10%~25%之間,不同地區或單位懸殊較大。實際上這類病人死亡的主要原因並非血腫本身,而是因腦疝形成後所引起的腦幹繼發性損害所致,因此,必須作到早期診斷、及時處理,才能有效地降低死亡率。

1)手術治療:通常多採用骨窗開顱或骨瓣開顱術,便於徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查,是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來,由於CT掃描檢查的廣泛應用,血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌,並能動態地觀察血腫的變化,因此有作者採用顱骨鑽孔引流硬膜外血腫也獲得成功。①骨窗開顱硬膜外血腫清除術:適用於病情危急,已有腦疝來不及行影像學診斷及定位,直接送入手術室搶救的病人,先行鑽孔探查,然後擴大成骨窗清除血腫。鑽孔的順序應是先在瞳孔散大側顳部骨折線的附近,約有60%~70%的硬膜外血腫可被發現。探得血腫後按需要延長切口,擴大骨扎,排出血腫,並妥善止血。若清除血腫後硬腦膜張力仍高,或膨起或呈藍色時均應切開探查,以免遺漏硬腦膜下或腦內血腫。術畢,硬膜外置橡皮引流條,分層縫合頭皮顱骨缺損留待2~3月後擇期修補。②骨瓣開顱硬膜外血腫清除術:適用於血腫定位明確的病例。根據影像學檢查結果,行成形骨瓣開顱。暴露血腫後不必急於挖出血腫,因此,時顱壓已得到相當的緩解,為減少出血起見,可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側逐漸剝離,多能發現已破裂的硬腦膜動靜脈,而予以電凝或縫扎。待血腫清除後,宜用生理鹽水沖洗創面,仔細審視有無出血點,並逐一止住,以防術後再出血。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時,應切開硬膜探查,切勿輕易去骨瓣減壓草率結束手術。須知,遺漏血腫是造成病人術後死亡的重要原因之一。術畢,懸吊硬腦膜於骨窗外緣,還納骨瓣,分層縫合頭皮,硬膜外置引流24~48小時。③鑽孔穿刺清除硬膜外血腫:適用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救,為暫時緩解顱內高壓,贏得時間,先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用於院前急救或腦內血腫的引流。最近,有學者用於急性硬膜外血腫的治療,做到快速引流血腫搶救病人。其適應證為病情相對穩定,出血量約30~50ml,經CT檢查明確定位,中線移位達0.5cm以上,無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處,行錐孔或鑽孔,然後插入吸引針管或放入帶較絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶,或尿激酶加透明質酸酶溶解殘留的血凝塊,反覆數次,留管引流3~6天至CT複查血腫已排盡為度。

2)非手術治療:急性硬膜外血腫無論施行手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療,特別是伴有嚴重腦原發性損傷及/或繼發性腦損害的病人,決不能掉以輕心。

硬腦膜外血腫的保守治療:適用於神志清楚、病情平衡;CT檢查血腫計量小於40ml,中線移位不超過1.5cm;無意識惡化、眼底水腫及新病徵出現;非顱中窩顱後窩血腫者。治療措施應是在嚴密觀察病人臨床表現的前提下,採用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療,如丹參、川芎等,並利用CT作動態監護,以策安全。  

病理改變

發展急速的硬腦膜外血腫,其出血來源多屬動脈損傷所致,血腫迅猛增大,可在數小時內引起腦疝,威脅病人生命。若出血源於靜脈,如硬腦膜靜脈、板障靜脈靜脈竇,則病情發展稍緩,可呈亞急性慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少,因該處硬膜與枕骨貼附輕緊,且常屬靜脈性出血。據研究,血腫要將硬膜自顱骨上剝離,至少需要35g的力量。但有時,由於骨折線穿越上矢狀竇橫竇,亦可引起騎跨於竇上的巨大硬膜外血腫,這類血腫的不斷擴張,多為硬腦膜與骨內板剝離後,因新的再出血所致,而非僅由靜脈壓造成繼續出血。血腫的大小與病情的輕重關係密切,愈大愈重。不過出血速度更為突出,往往小而急的血腫早期即出現腦壓迫症状,而出血慢的血腫,則於數日甚至數周,始表現出顱內壓增高。位於半球凸面的急性血腫,常向內向下推壓腦組織,使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下,壓迫大腦腳動眼神經大腦後動脈,並影響腦橋靜脈岩上竇的迴流,稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫,一般於6~9天即有機化現象,由硬膜長入纖維細胞並有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化,大血腫則囊性變內貯褐色血性液體。  

臨床表現

硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同,但從臨床特徵看,仍有一定規律及共性,即昏迷—清醒—再昏迷。現以幕上急性硬腦膜外血腫為例,概述如下:

1.意識障礙:由於原發性腦損傷程度不一,這類病人的意識變化,有三種不同情況:①原發性腦損傷較輕,傷後無原發昏迷,至顱內血腫形成後,始出現進行性顱內壓增高及意識障礙,這類病人容易漏診。②原發性腦損傷略重,傷後曾一度昏迷,隨後即完全清醒或有意識好轉,但不久又再次陷入昏迷狀態,這類病人即所謂典型病例,容易診斷。③原發性腦損傷嚴重,傷後持續昏迷,且有進行性加深表現,顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷腦幹損傷所掩蓋,較易誤診。

2.顱內壓增高:隨著顱內壓增高,病人常有頭疼、嘔吐加劇,躁動不安和四曲線的典型變化,即Cushing's反應,出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應,等到衰竭時,則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制

3.神經系統體征:單純的硬膜外血腫,早期較少出現神經受損體征,僅在血腫形成壓迫腦功能區時,才有相應的陽性體征,如果病人傷後立即出現面癱偏癱失語等症状和體征時,應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時,病人則不僅有意識障礙加深,生命體征紊亂,同時將相繼出現患側瞳孔散大,對側肢體偏癱等典型徵象。偶爾,因為血腫發展急速,造成早期腦幹扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上,則要引起不典型體征:即對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即藉助輔助檢查定位。  

鑒別診斷

幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內血腫的鑒別(表1)。

表1 硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內血腫、腦水腫鑒別表

鑒別 硬腦膜外血腫 硬腦膜下及腦內血腫 腦水腫

原發腦損傷 無或輕 輕重 重或腦幹損傷

意識改變 多有中間清醒期 多為進行性意識障礙 相對穩定,脫水治療可好轉

腦受壓症状 多在傷後24小時之內 多在24~48小時內(特急型例外) 傷後2~3天腦水腫高潮期

病變定位 多在著力點或骨折線附近 多在對沖部位 著力部位對沖部位重

腦血管造影 凸透鏡樣無血管區 月牙形無血管區腦內抱球征 血管拉直,移位不明顯

CT掃描 內板下透鏡狀高密度影 硬腦膜下及腦內不規則高密度影 病變區呈低密度影

MRI成像 內板下透鏡狀高信號影,其強度變化與血腫期齡有關 急性期呈低信號或等信號,亞急性及慢性期為高信號 腦室、腦池變小,T2另權像上可見白質灰質交界處損傷灶伴高信號水腫區

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