小兒硬腦膜外血腫

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硬腦膜外血腫(extradural hematoma)是血液顱骨內板和硬腦膜之間的蓄積。產生的原因是頭顱在外力作用下發生較大的變形,硬腦膜動靜脈在此過程中發生剝離或撕裂,產生硬腦膜外出血,血腫達到一定體積而出現顱壓增高和(或)腦受壓症状

目錄

小兒硬腦膜外血腫的病因

(一)發病原因

兒童可見於墜落傷頭部暴力擊傷,血腫多位於暴力直接衝擊部位。

(二)發病機制

典型的病例為額顳外傷骨折線跨越腦膜中動脈穿行區,骨片的移位撕裂骨管內的動脈,導致血腫的形成。在兒童,衝擊傷造成的顱骨劇烈變形,會使硬腦膜和顱骨的剝離,板障靜脈腦膜動靜脈小的分支或靜脈竇的撕裂,即可形成血腫,通常並不伴有明顯骨折。血腫可因破裂血管的繼續出血而增大,也可因血腫對硬膜的繼續剝離,撕裂周邊的小動脈,導致血腫的漸進性增大。急性型硬腦膜外血腫約佔85%,表現為硬膜外腔暗紅色凝血塊,混合有部分鮮紅色不凝血。亞急性和慢性型少見,可見血腫機化包裹,與硬膜形成粘連。

小兒硬腦膜外血腫的症状

1.臨床表現 主要是急性腦受壓症状,症状出現的緩急和嚴重程度與出血的速度、部位及患兒的代償能力有關。在小兒,血腫多為靜脈性出血,血流壓力低,出血緩慢;加之顱內代償能力強,因此急性腦受壓症状輕,並且症状出現較晚。額顳葉的血腫可因佔位效應的增大導致顱內壓增高,晚期可出現小腦幕切跡疝的症状;而後顱凹因容積小,只要少量出血即可導致枕骨大孔疝

(1)意識障礙:年長的患兒可有典型的「原發性昏迷-中間清醒期-繼發性昏迷」的病情發展過程,而在嬰幼兒原發性意識障礙常不典型,多表現為傷後的哭鬧、激惹煩躁不安,隨後出現意識障礙的進行性加深,直至出現腦疝症状。

(2)顱內壓增高表現:隨著血腫的增大,顱內壓進行性增高,患兒可出現頭痛嘔吐前囟張力增高膨隆等表現,但因小兒顱內代償能力較強,顱內壓增高的症状出現較成人晚,可僅表現為精神變弱,嗜睡或躁動不安等。嘔吐症状在小兒中出現頻率較高,並且多在外傷後早期出現,可能是外傷腦室內壓力的突然變化刺激四腦室底的嘔吐中樞引起,後期嘔吐症状可能與顱內壓增高有關。

(3)瞳孔的改變:受傷的當時,部分患兒出現雙側瞳孔的擴大,隨後多恢復正常。在腦疝出現的前期,可出現血腫側的瞳孔的縮小,對光反射的遲鈍,此為動眼神經受刺激的表現,但在臨床上很難發現。出現腦疝後,則血腫側的瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定,此為動眼神經受壓麻痹的表現,多提示有小腦幕切跡疝的發生,病情危重,需緊急手術治療。

(4)局部神經體征:患兒在外傷後易出現癲癇發作,與血腫對皮質的壓迫、刺激和小兒的皮質抑制功能發育不完善有關,癲癇可由一側肢體的抽搐開始,逐漸發展為大發作。血腫如果位於運動區附近,可導致對側錐體束征陽性,出現對側肢體的無力癱瘓,上下肢程度可不等;而發生腦疝使大腦腳受壓時,也可出現對側肢體的偏癱

(5)生命體征的變化:隨著顱內壓的不斷增高,患兒可出現脈搏減慢、血壓增高、呼吸加深減慢的代償性改變(Cushing反應),但在嬰幼兒通常血壓、心率變化不明顯,可掩蓋腦疝的早期徵象。顱內壓持續升高出現腦疝壓迫腦幹時,則出現血壓下降,心率、呼吸節律紊亂,最後腦幹功能衰竭,而導致死亡。

2.兒童硬膜外血腫的特點

(1)通常是靜脈性出血,不合併顱骨骨折:在成人,硬膜外血腫多是動脈性出血,並且多合併有顱骨骨折;而在兒童和嬰幼兒,硬膜外血腫通常是靜脈性出血,而且30%~40%的患兒不合併顱骨骨折。

(2)繼發昏迷出現前沒有神經系統異常發現:成人腦外傷原發昏迷後,在硬膜外血腫佔位效應形成繼發性昏迷前,通常有一個中間清醒期;但是在兒童外傷初期可能僅僅是片刻發愣,隨後出現的哭鬧和激惹,在繼發昏迷出現前36~48h內經常沒有神經系統異常發現。

(3)可導致出血性休克:兒童未成熟顱骨極具擴展特性,有時可有100ml以上的血積存於硬膜外腔,在嬰兒會導致出血性休克。

(4)新生兒特點:新生兒在應用產鉗助產後,通常會發生硬膜外血腫和顱骨骨折,而且血腫還可經分離的骨縫或骨折線進入帽狀腱膜下腔。

(5)隨血腫發展出現意識變化:兒童硬膜外血腫可發生在看起來極其輕微的損傷之後,大約有50%的兒童和85%的嬰兒並沒有意識的喪失,只是隨著血腫的發展會出現意識的變化。

(6)常見後顱凹硬膜外血腫:後顱凹硬膜外血腫在兒童期比較常見,主要是兒童墜落跌傷頭顱引起,占兒童後顱凹外傷的25%~38%,出血最常見的來源為硬膜靜脈竇板障靜脈

通常在受傷初期內意識可能保存,隨後很快出現神經系統受損的體征,可表現為進行性頭痛、嘔吐、昏迷或小腦和腦幹受損徵象。顱骨X線平片有65%的患兒有枕骨骨折,一旦診斷,應行鑽孔後開顱手術。

小兒急性硬膜外血腫的臨床表現多不典型,需仔細觀察病情變化才能做出正確診斷。小兒外傷後出現嗜睡、不安、易激惹、嘔吐、癲癇發作或一側肢體肌力減弱時應考慮顱內血腫的可能,應進一步行頭顱CT檢查,如果意識障礙進行性加深,並出現瞳孔變化和生命體征的紊亂,則表示已進入腦疝前期,需緊急手術處理。診斷中還應注意遲發性硬膜外血腫的發現,遲發性血腫是指首次CT掃描沒有異常影像,而是在相隔幾小時或數天之後再次複查,才發現血腫。遲發性血腫占硬膜外血腫總數的5%~22%,其發病機制可能是由於患兒頭部外傷時存在硬腦膜出血源,但因傷後腦組織水腫或顱內壓增高等因素形成的填塞效應,對出血點起壓迫作用;隨後若採取過度換氣、強力脫水等措施,或因全身血壓降低導致的顱內高壓急劇降低,使原先的出血點失去填塞效應,造成硬膜的剝離,引發遲發性硬膜外血腫。臨床上,此類患兒常有病情的突然惡化,一旦診斷明確,應儘早手術清除血腫。

小兒硬腦膜外血腫的診斷

小兒硬腦膜外血腫的檢查化驗

有顱內佔位效應的硬膜外血腫腰椎穿刺多表現為顱內壓增高腦脊液細胞數和蛋白含量可正常,但在急性期禁忌行腰穿檢查,以免誘發腦疝

1.顱骨X線平片 年長兒可見顱骨骨折,而且骨折線多穿過硬膜血管走行壓跡或靜脈竇,在嬰幼兒很少合併顱骨骨折。

2.CT掃描 典型表現為顱骨內板下梭形高密度影,邊緣光滑銳利,可見腦組織及腦室系統受壓移位,中線結構有偏移,骨窗像可顯示顱骨骨折。CT是硬膜外血腫首選的輔助檢查。

小兒硬腦膜外血腫的鑒別診斷

原發性腦幹損傷相鑒別,CT檢查可明確診斷。

小兒硬腦膜外血腫的併發症

出現腦疝癲癇發作,腦疝壓迫腦幹時,則出現血壓下降,心率、呼吸節律紊亂,最後腦幹功能衰竭,而導致死亡。

小兒硬腦膜外血腫的預防和治療方法

重視圍生期工作,防止早產難產,提高接生技術,防止新生兒顱腦損傷;看護好各年齡段小兒,防止腦外傷;防止暴力損傷。

小兒硬腦膜外血腫的西醫治療

(一)治療

1.保守治療

(1)適應證:硬膜外血腫的保守治療適用於病情平穩;無意識障礙、無眼底水腫神經病體征;CT檢查示血腫量小、中線結構無移位的患兒。

(2)措施:治療措施應是在嚴密觀察病情變化的前提下,採用脫水激素止血治療。根據病情隨時動態CT觀察極為重要,入院後我們在前2~3天常規每天做一次CT,或有頭痛嘔吐隨時檢查,一旦血腫增大或出現腦疝前期徵象,需緊急手術治療。

2.手術治療 對於硬膜外血腫診斷明確,並且有明顯病情惡化傾向的患兒應及時開顱手術清除血腫,手術的主要目的是消除血腫的佔位效應;結紮電凝破裂血管,控制出血來源。術中對於硬膜表層殘留少量凝血塊不必勉強全部剝離,以免引起新的出血;骨窗四周的硬膜要懸吊,防止硬膜的繼續剝離;對於硬膜張力增高、顏色變藍者,應常規切開硬膜進行硬膜下探查。

(二)預後

如果處理及時得當,且患兒術前未出現腦疝等嚴重併發症者,多數患兒不遺留神經系統功能障礙,預後良好。

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