青年心肌梗死
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青年心肌梗死是指年齡在40歲以下的青年，不論病因如何而發生的急性心肌梗死。
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青年心肌梗死的病因
(一)發病原因
1.冠狀動脈粥樣硬化 青年心肌梗死發病的主要原因仍是冠狀動脈粥樣硬化。有人發現，在8歲的兒童體內就存在動脈粥樣硬化病灶，青年心肌梗死屍檢發現約60% 存在雙支血管病變。
2.非冠狀動脈粥樣硬化 這組病因致病者較中老年心肌梗死多，了解這些病因對青年心肌梗死的診斷與治療相當有益。非冠狀動脈粥樣硬化的病因可從以下幾個方面進行分析。
(1)冠狀動脈炎：報導較多，可見於系統性紅斑性狼瘡、風濕性心臟病、多發性動脈炎、川崎病。
(2)冠狀動脈痙攣：目前已確定冠狀動脈痙攣可參與或誘發急性心肌梗死。誘發冠狀動脈痙攣的原因有吸煙、飲酒、高脂肪餐、吸毒(大麻、古柯鹼等)及劇烈運動等。
(3)冠狀動脈栓塞：是非冠狀動脈粥樣硬化性青年心肌梗死的重要原因之一。栓子常源於感染性心內膜炎、房顫及其他心臟病附壁血栓的脫落、人工瓣膜置換術或二尖瓣和主動脈瓣鈣化等。
(4)外傷：胸部非穿透傷所致的心肌挫裂傷，發生率為16%～76%，嚴重者可引起穿壁性心肌梗死。
(5)冠狀動脈夾層：主動脈夾層及冠狀動脈夾層所致的冠狀動脈內膜損傷及夾層突向腔內阻塞管腔可引起急性心肌梗死。
(6)血管畸形：冠狀動脈起源異常。
(7)其他：嚴重缺氧、冠狀動脈低灌注壓、重度感染、嚴重失血或出血性疾病等。
(二)發病機制
1.過度飲酒和咖啡 少量飲酒和咖啡並非有害，過度飲酒和咖啡有可能誘發急性心肌梗死。有文獻報導在青年心肌梗死中，不少是因過度飲酒後，出現劇烈胸痛而發生心肌梗死導致死亡。目前我國青年人中過度飲酒、咖啡和吸煙者的數量不少，值得警惕。
2.毒品癮 吸毒或靜脈注射毒品如大麻、古柯鹼等，可以誘發冠狀動脈痙攣而導致心肌梗死。有報導古柯鹼能夠阻礙內源性兒茶酚胺的利用，可誘發室性心律失常及猝死，也可使冠狀動脈血管收縮而致心肌梗死。有作者報導1例21歲冠狀動脈結構正常患者，因古柯鹼癮而發生心肌梗死。
3.口服避孕藥物 口服避孕藥物可增加心肌梗死的危險性，所以口服避孕藥物是育齡婦女發生心肌梗死的一個重要因素。妊娠或口服避孕藥物的婦女同時吸煙者，心肌梗死的發生率增高。
4.劇烈運動 公認適當運動和體育鍛煉可以防治冠心病，但應注意運動的強度與體育鍛煉的方法應因人而異。近年來報導，不少青年因劇烈運動和過度勞累(包括情緒過分激動)而發生猝死和心肌梗死。劇烈運動誘發青年心肌梗死有以下兩種情況。
(1)有冠狀動脈病變基礎的運動性心肌梗死：
①冠狀動脈粥樣硬化性血管損害基礎為冠狀動脈中度狹窄：劇烈運動時，冠狀動脈血流量難以維持30min以上，引起心肌缺血，最終導致心肌梗死。亦可因在血管狹窄的基礎上發生血栓形成或血管痙攣而誘發心肌梗死。
②非冠狀動脈粥樣硬化性血管損害較少見：包括以下幾項：
A.先天性病變：冠狀動脈-肺動脈瘺等。
B.冠狀動脈起源異常。
C.冠狀動脈壁的易感性;正常及異位冠狀動脈可在冠狀動脈內形成夾層動脈瘤。
(2)正常冠狀動脈的運動性心肌梗死機制可能是：①冠狀動脈痙攣：可能是冠狀動脈壁對兒茶酚胺的敏感性增強或運動使兒茶酚胺增多所誘發的冠狀動脈痙攣;②冠狀動脈栓塞。
5.A型行為 A型行為類型主要表現為時間緊迫感(總是希望在短時間內做最多的事)、競爭性強、易激動等等。有研究表明A型行為者易患冠心病。
青年心肌梗死的症状
約90%以上患者在31～40歲首次發病，男性多於女性，絕大多數患者病前無心絞痛病史，而發病時則表現為典型的缺血性胸痛。多數患者首次是以典型的缺血性胸痛而就診。由於發病突然，症状嚴重，鑒於年齡輕，對心肌梗死往往缺乏足夠的認識，這是常引起誤診的原因之一。儘管青年心肌梗死多表現為典型的缺血性胸痛，但以放射部位疼痛為首發表現者並不少見，常因誤診而應用阿托品類藥物而使梗死加重，亦應引起高度的重視。部分青年心肌梗死以猝死為首發表現，生前不能明確心肌梗死的診斷，以致失去救治時機。因此，對無典型心絞痛或冠狀動脈硬化病史的青年人，一旦出現典型的缺血性胸痛，應高度警惕有發生急性心肌梗死的可能。對可疑病例應及時定期描記心電圖和測定心肌酶，以便早期明確診斷。
一般青年心肌梗死的診斷按國際通用的診斷標準，根據症状、心電圖及酶學改變，綜合分析即可確定。當前開展核素掃描、心肌顯影、超聲心動圖、CT、核磁共振、冠脈造影等，對於部分無Q波青年心肌梗死診斷確立很有幫助。
青年心肌梗死的診斷
青年心肌梗死的檢查化驗
1.血清心肌酶學增高 在急性心房心肌梗死時，可出現顯著增高的CK、 CK-MB、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。
2.血沉增快。
1.心電圖在相應的心肌梗死的部位，可出現典型的病理性Q波、ST-T改變等，可進行定性、定位診斷。
2.放射性核素 利用缺血的心肌對放射性核素及其標記的化合物可選擇性攝取之特點，放射性核素心肌顯像可以發現梗死，確定梗死的範圍和程度，測定側支血流、心肌損傷和心室功能，並可估計預後。
3.超聲心動圖 通過測定心室容量、室壁運動和左心室射血分數等情況，有助於確立急性心肌梗死的梗死部位、梗死範圍及左、右室功能障礙程度，提供預後信息。二維超聲心動圖檢查在幾乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均顯示區域性室壁運動異常。
青年心肌梗死的鑒別診斷
1.主動脈夾層 主動脈夾層常產生類似MI的胸痛。其胸痛的部位常較高，近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI更為突然;疼痛迅速達高峰且範圍廣泛，常反射到背、腰、腹和小腿;疼痛多持續不緩解，雖可有休克症状，但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層可產生壓迫症状，致使雙側上肢的血壓不一致，單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。X線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬，無AMI心電圖及血清酶學的特徵性改變。為肯定主動脈夾層，常需做超聲波檢查主動脈造影和(或)磁共振檢查。
如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現MI，但很少見。大約5%～10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。
2.不穩定型心絞痛 其疼痛部位和性質雖與AMI相似，但心絞痛發作時間一般不超過半小時;多不伴有噁心、嘔吐、休克等;無血清酶學的特徵性變化(心肌肌鈣蛋白T可以增高);發作時雖有ST段和T波改變，但為一過性，心絞痛發作時ST段明顯下降，或伴有T波倒置，應注意與非ST段抬高型MI鑒別。變異性心絞痛發作時，ST段明顯抬高，T波直立，並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常，對應導聯ST段明顯下降，類似AMI早期圖形，但發作緩解後，ST段很快回到等電位線上。心絞痛發作時一般不出現病理性Q波。動態觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑒別診斷的要點之一。
3.肺動脈栓塞 肺動脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發紺、咯血或休克等表現，如無咯血症状有時極似AMI。但前者的發熱與白細胞增高多在24h內出現;心臟體征方面可發現肺動脈瓣區第2心音亢進;肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫，其心電圖呈急性電軸右偏，右室擴大及SⅠQⅢTⅢ，Ⅰ導聯新出現S波，異常Q波在Ⅲ導聯甚或aVF導聯伴有T波倒置，但Ⅱ導聯不出現Q波，有明顯順鐘向轉位;血清乳酸脫氫酶總值可增加，但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高。放射性核素肺灌注掃描有助於確診。
4.急性心包炎 本病常急性起病，伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和ST段抬高。但心包炎病人在胸痛發生前或同時常有發熱、白細胞增高，胸痛於咳嗽、深呼吸時加重，在坐位並前傾時減輕，AMI時疼痛與呼吸和體位無關;前者在發病當天甚至數小時內即可聽到心包摩擦音，AMI引起的心包摩擦音多出現於發病後2～5天，有時持續時間很短;急性心包炎引起的心電圖改變為普遍導聯ST段呈弓背向下抬高，它不引起Q波，伴有心包積液時出現低電壓;急性心包炎無血清酶學的特徵性變化;超聲心動圖可觀察心包積液的情況，AMI並有心包炎很少有積液，常見其梗死區室壁運動異常。
5.急腹症 急性膽囊炎與膽石症、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴噁心、嘔吐或休克，易與疼痛部位不典型的AMI相混淆而引起誤診。可根據病史、腹部體征(急腹症常有上腹明顯壓痛或反跳痛)、心電圖和(或)血清酶學檢查加以鑒別。需注意的是，冠心病患者常並有膽石症，當發作膽絞痛時，易誘發心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。
6.食管破裂 食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛，常很快致死。緊急手術治療可將病死率降低到30%。食管破裂的75%是由器械操作引起，此外也可因異物或存留導管、鈍器傷或穿刺傷、胃潰瘍或食管癌產生壓迫性壞死所致。飽餐後乾嘔或嘔吐也可引起食管自動破裂。病人的疼痛多位於劍突下且反射到肩胛間區，常伴有呼吸困難、大汗和發紺。接著出現蒼白、心動過速和休克以及縱隔氣體的體征(在胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發音)。心前區聽診可發現縱隔聽診摩擦音，即所謂Hamman征。
食管破裂的診斷基於嘔吐或食管機械操作後的症状和體征。站立位胸部X線檢查可發現縱隔氣體和胸腔積液。吞鋇X線檢查可肯定破裂的位置。有時破裂處可被封閉而不能由X線發現，此時做胸腔穿刺抽出酸性液體可說明有食管破裂。
青年心肌梗死的併發症
同心肌梗死的常見併發症，如心力衰竭、休克、心律失常、猝死、室壁瘤等。只是青年心肌梗死因心功能相對較好，而且一般併發症少，只要能早期診斷和治療，很少有併發症發生。
青年心肌梗死的預防和治療方法
流行病學研究表明，冠心病是一種受多因素影響的疾病，甚至有研究將影響因素列有246種。許多流行病學家將影響冠心病發病的主要危險因素分為：①致動脈粥樣硬化的因素，包括高血壓、高血糖、脂肪代謝紊亂以及纖維蛋白原升高。②一些易患冠心病的生活習慣包括過量進食、缺乏體力活動、吸煙以及A型性格。③冠狀動脈循環受累的臨床指征，包括休息、運動或監測時心電圖異常以及心肌灌注不良等。這些指征並非致冠狀動脈病變的危險因素，但可預示冠狀動脈已有相當程度的病變。④其他先天易患因素，如早期患冠心病的家族史。
由於流行病學的資料顯示出冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預防有著十分重要的意義。冠心病的預防包含著一級預防和二級預防兩方面。一級預防是指對尚未患上冠心病的人群採取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防止患病，減少發病率。二級預防是指對已患上冠心病的患者採取藥物或非藥物措施，以預防病情複發或防止病情加重。
1.一級預防措施 冠心病的一級預防措施包括兩種情況：
(1)健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發生。
(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。
2.二級預防措施 冠心病患者的二級預防內容也包括兩個方面，第一方面包含了一級預防的內容，也即要控制好各種冠心病的危險因素;第二方面，採用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的複發和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：已有多項臨床試驗結果證實了阿司匹林可減少心肌梗死的發生和再梗死率，急性心肌梗死後應用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證(如重度心力衰竭、嚴重心動過緩或呼吸系統疾病等)，冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發生過急性冠狀動脈事件後;有資料顯示急性心肌梗死後患者應用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可採用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。
(3)ACEI：多應用於伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)結果證實了ACEI降低急性心肌梗死後的病死率;因此急性心肌梗死後，射血分數<40%或室壁運動指數≤1.2，且無禁忌證的患者，均應使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。
(4)他汀類降脂藥：從4S、CARE以及新近的HPS等研究的結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高;而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數量減少。這得益於他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現缺血症状者，儘管還不能明確診斷為冠心病，但應視為冠心病的高危人群，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，並祛除血脂異常、高血壓等危險因素。
青年心肌梗死的西醫治療
(一)治療
治療與一般心肌梗死相同。鑒於青年心肌梗死的近期(6%)和遠期(12.7%)病死率均低，近期和遠期預後均較老年心肌梗死好，除少數在急性期死亡外，在以後存活中，多數可以恢復工作，極少喪失勞動力，因此在處理青年急性心肌梗死時應考慮到以下幾個方面。
1.青年心肌梗死患者重新工作的評價 青年心肌梗死恢復後勞動力的判定和職業選擇對患者來說具有舉足輕重的意義，尤其是在將來漫長的歲月中能否工作、工作的性質以及職業的考慮對醫師來說至關重要，此時醫師有責任給青年心肌梗死患者提出合理的建議。在職業選擇方面應注意到以下幾點：①能否勝任病前的職業;②能否勝任病前的勞動強度;③能否適應病前的勞動或工作環境;④工作時間與休息時間的長短;⑤所存在的危險因素及精神因素。
患者是否能夠重新工作要考慮到以下幾個方面：①病情的輕重;②工作量大小;③活動量及生活的自理程度;④工作環境是否合適;⑤經濟情況。
2.醫師在建議青年心肌梗死患者重新工作時應考慮的問題
(1)病情的嚴重程度：
①多支血管病變且狹窄程度比較嚴重者;出現梗死後心絞痛或複發性心肌缺血者近期不宜工作，單支血管病變狹窄程度較輕，康復後0.5～1年內無心絞痛和複發性心肌缺血者可考慮工作。
②梗死範圍大、伴梗死延伸或膨展者暫時不考慮工作。
③心臟增大、心功能不全患者及非冠狀動脈粥樣硬化所致心肌梗死的原發病未糾正者在康復期均不宜參加工作。
(2)體力強度：
①有嚴重心功能不全、預後不良的急性心肌梗死患者不宜恢復工作。
②原為體力勞動者，體力消耗大，康復後的心功能不能負荷原工作的體力強度，應考慮改換能夠勝任的體力負荷工作。
③工作時間長，有潛在危險因素的患者，應在縮短工時，消除潛在危險因素後方考慮工作。
(3)精神狀態和社會因素：精神狀況好、家庭情況優越、經濟條件富裕者，在康復一段較長時間後可根據病情選擇適當的工作。
(4)亦應考慮工作情緒、休息時間的長短、工作緊張程度及勞動環境等。
3.關於青年人劇烈運動的問題 劇烈運動是誘發青年人心肌梗死的原因之一，但不能因此而反對開展體育運動鍛煉。與之相反，定期參加各種體育運動對身體有益，只要消除危險因素，尤其是吸煙，並進行良好的醫療監護，人們就能對運動給予正確理解，對參加體育運動也就不可怕了。
(二)預後
青年心肌梗死的預後取決於冠狀動脈病變的血管支數、狹窄和粥樣硬化程度、心功能狀態、危險因素控制、伴發病和併發症嚴重程度。
國內一組報導50例40歲以下的心肌梗死患者急性期病死率6%，10年內和5年內累計病死率分別為12.7%和10.6%。而另一組54例40歲以上心肌梗死，5年內累計病死率高達57.1%，可見青年心肌梗死預後較年長心肌梗死好。
青年心肌梗死病死率較低，發病時合併症及伴發病少，年齡輕，出院後病情穩定，體力恢復快。說明青年心肌梗死預後有兩個顯著的特點：①急性期和遠期病死率低;②近期與遠期的預後較好。
國內報導50例40歲以下心肌梗死患者急性期後生存47例，病後半年內死亡2例，其餘全部復工，無一例喪失勞動力。大部分患者在病後1年內即能上班，且可勝任病前的勞動量。
青年心肌梗死的護理
(1)應對心肌病有一個正確的認識，如心肌病的病因、危險因素、發病機制、危害及目前的診療手段，另外還包括如何預防心肌病等。
(2)生活應有規律性，應注意勞逸結合，生活上應採取平淡、從容的態度，事業上應保持樂觀向上的態度。
(3)認識自我，量力而行，積極參加適合自己的文化娛樂活動，如練書法、學繪畫、種花、養鳥、垂釣、聽音樂等。只要出現疲勞惑，心肌病患者都應該中止活動，立即休息。過度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發心力衰竭。對患心肌炎和心肌病的老年人來說，避免過度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
(4)加強體育鍛煉，如氣功、散步、慢跑、打太極拳等，可根據自身病情、體質等情況選擇。
(5)情緒對心肌病的影響很大，心肌病患者應盡量避免情緒激動，注意休息，設法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動，以轉移注意力。
(6)避免長時間閱讀、寫作和用腦。
(3)避免長時間會晤、交談。交談時不但消耗體力，更消耗腦力，故心肌炎和心肌病患者應注意交談的。
(4)少量飲酒對心肌炎和心肌病患者無害甚至是有利的，但大量酗酒易誘發心力衰竭和心律失常。另外長期大量飲酒可致心肌中的脂肪組織增加，繼而引起心臟擴大。心肌炎和心肌病患者既往有飲酒習慣且不希望放棄者，可少量、間歇飲酒，以飲葡萄酒為宜。
青年心肌梗死吃什麼好？
1、急性期心肌梗死
心肌梗死發病後3天內，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病後1～3天，以流質飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆漿、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應低鹽飲食，尤其是合併有心力衰竭的患者。但由於急性心肌梗死發作後，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發休克。因此，必須根據病情適當予以調整。
2、緩解期心肌梗死
心肌梗死發病4天至4周內，隨著病情好轉，可逐步改為半流食，但仍應少食而多餐。膳食宜清淡、富有營養且易消化。允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷，經常保持胃腸通暢，以預防大便過分用力。3-4周後，隨著病人逐漸恢復活動，飲食也可適當放鬆，但脂肪和膽固醇的攝人仍應控制。飽餐f尤其是進食多量脂肪)應當避免，因它可引起心肌梗死再次發作。但是，飲食也不應限制過分，以免造成營養不良和增加病人的精神負擔。
3、恢復期心肌梗死
心肌梗發病4周後，隨著病情穩定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優質蛋白和維生素有利於病損部位的修復，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質疏利通導，宜經常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復期後，應防止複發，其膳食原則還應包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應限鈉。
4、心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發心肌梗死。特別是高脂飲食後，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易於聚集凝血，而誘發心肌梗死。此外，還應注意少食易產生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高發季節的飲食調配
深秋和冬季是心肌梗死的易發季節，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。
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