心房心肌梗死
| A+醫學百科 >> 心房心肌梗死 |
心房心肌梗死具有與單純心室心肌梗死不同的臨床過程，但因本身確診較困難，臨床表現常被同時伴隨的心室心肌梗死所掩蓋，故尚未引起足夠的重視。
目錄 |
心房心肌梗死的病因
(一)發病原因
絕大多數心房梗死為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致。此外，慢性阻塞性肺疾病合併肺心病，原發性肺動脈高壓、肌營養不良、遺傳性運動失調症等也可引起心房梗死。一些冠狀動脈正常的患者發生心房梗死很可能系低氧血症及心房壓力、容量負荷過重所致。
(二)發病機制
心房同心室一樣，血液供應來源於冠狀動脈分支，多數人在右冠狀動脈發出多個分支，主要分支供應右房前壁及右心耳，爾後進入間隔達後壁，形成叢狀環繞上腔靜脈。有時，左冠狀動脈發出的第1支，環繞左心耳底部向上至右房，最後加入環繞上腔靜脈的血管叢。有些人的竇房結動脈起源於此。左心房前上部的血液供應可來自右冠狀動脈的第2分支或左冠狀動脈的分支。心房梗死多為穿壁性，其臨床表現缺乏特異性。
心房心肌梗死主要累及右側心房。右房心肌梗死約佔81%～98%，左房心肌梗死約佔2%～19%。雙側心房受累約佔19%～24%，心耳部多被累及。約19%的病例為單純心房心肌梗死而未累及心室部心肌。在Cushing等報告的31例心房梗死中，27例發生於右房，5例發生於左房梗死中，3例為左心耳受累。在此31例心房梗死中，僅2例累及竇房結。令人感興趣的是31例心房梗死中，6例為單純性心房梗死，即不合併心室梗死，心房梗死的部位常位於房室溝附近，由於此處房壁很薄，故心房梗死常為穿壁型。心房梗死的鏡下所見與心室梗死相同，附壁血栓形成常見於大面積的心房梗死。
心房心肌梗死的症状
理論上講，心房梗死的臨床症状可分為兩組，即心室肌梗死的表現佔優勢和單純心房心肌梗死的表現。但在臨床上區分這兩種情況比較困難。
1.心律失常 心律失常是心房梗死的常見臨床表現，且多為室上性心律失常，發生率為61%～74%。而單純心室梗死時發生率為8%。心房心肌梗死的心律失常具有突發突止的特點，包括陣發性心房纖顫、房性心動過速、房性期前收縮、心房遊走性節律等。竇房結梗死可以出現竇性靜止。目前尚無心房心肌梗死伴室性心律失常的報導。早期預測及防止上述心律失常的發生，有助於改善臨床過程及預後。
2.栓塞 心房梗死的另一個常見併發症是心房附壁血栓形成及栓塞。Cushing等報告，在心房梗死病人中，8%有附壁血栓形成。在另一份報告中，心房梗死時肺栓塞的發生率為24%。由於心房梗死大部分發生於右房，故肺梗死的發生率要明顯高於體循環栓塞。
3.心房破裂 在確診為心房心肌梗死的患者中，心房破裂的發生率為4.5%，心房破裂的臨床表現類似於心室破裂。心房破裂的患者幾乎無一生存。常發生於破裂後24h內，最長者存活為15周，只有15%的心房破裂患者存活時間超過24h，而心室破裂患者存活時間超過24h的僅2%。故心房破裂者手術修補的機會較大。如果高度懷疑或已確診的心房梗死患者一旦發生心包填塞，必須及早採取有效措施。
4.血流動力學改變 心房收縮能有效增加心排血量。心房纖顫及室上性心動過速時心排血量降低，而房室順序起搏可以增加心排血量，均說明了心房收縮的重要性。心房心肌梗死時，心房肌缺血、壞死所致的心房收縮力降低引起明顯血流動力學改變，更難以維持左室充盈壓，從而使心排血量降低，其血流動力學改變與右室心肌梗死相似。包括中心靜脈壓、右房壓的增高(肺毛細血管楔嵌壓是否降低視心房的部位而異)，心排血量降低。因此，同右室梗死類似，大量補液對於心房梗死伴明顯心排血量降低者可能有益。
心電圖是診斷心房心肌梗死的最主要的手段。但由於心房產生的電壓低、心房壁薄以及心室除極波較大等原因，心房梗死的心電圖表現常被忽視或不能顯示出來。儘管如此，目前仍提出了診斷心房梗死的一些心電圖指標，這些指標包括P-Ta改變，P波形態的改變及室上性心動過速的存在。遺憾的是，這些指標對於診斷心房梗死卻既不特異又不敏感。
國內周維榮提出了心房心肌梗死的診斷標準：
1.具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現。
2.P波具有明顯的動態變化和(或)P-R段呈有意義的變化。
3.部分患者有房性或其他心律失常。
心房心肌梗死的診斷
心房心肌梗死的檢查化驗
1.血清心肌酶學增高 在急性心房心肌梗死時，可出現顯著增高的CK、 CK-MB、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。
2.血沉增快。
1.心電圖檢查 由P液相當於心房的除極液，心房復極波Ta重疊於P-R段，故心房梗死主要影響P波和P-Ta即P-R段的改變。
心電圖的診斷標準：
(1)主要標準：
①P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6導聯中抬高 0.05mV以上，在Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1、V2導聯中壓低多為左房梗死。
②P-Ta段在aVL：aVR導聯中抬高0.5mV以上，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導聯中壓低多為右房梗死。
(2)次要標準：
①P波異常有切跡：增寬，房內傳導阻滯，呈M型Ⅳ型或不規則。
②P-Ta段壓低程度小且無對應導聯抬高則不能診斷心房梗死。
值得指出的是心電圖P-Ta段，P波形態的改變及室上性心律失常都缺乏特異性和敏感性，常規心電圖有時反映不出心房梗死，由於心房壁薄，電壓低及心室除極等原因，亦可使心房梗死的心電圖變化缺如，易混淆。
P-Ta段變化是診斷心房梗死的重要心電圖指標，但也可以出現在正常人、心包炎、心房負荷過重和心絞痛病人，但心絞痛發作時的P-Ta段壓低可隨心絞痛的緩解而消失，而心房梗死時的P-Ta段則隨梗死的癒合緩慢回到基線，動態觀察心電圖演變，有助於鑒別診斷。
2.高增益體表心房標測、心房內心電圖及食管導聯心電圖可能有助於心房心肌梗死的識別。
3.超聲心動圖 目前對心房梗死的診斷價值有限，這主要由於常規的標準切面不能很好的顯示心房，尤其是右心房。食管超聲心動圖可較好的顯示心房，檢查房壁運動情況可幫助診斷。
心房心肌梗死的鑒別診斷
P-Ta段變化是診斷心房心肌梗死的重要心電圖指標，但在正常人、心包炎、心房負荷過重及心絞痛時也可出現。某些心房心肌梗死表現為P-Ta 段壓低>1mV而沒有P-Ta段對應導聯的提高。這些因素均影響到該指標的敏感性和特異性。因此，輕微的P-Ta段壓低而無對應導聯的抬高，不能作為診斷心房心肌梗死的依據，而以往有P波改變者亦需謹慎解釋其P-Ta段變化。此外，心絞痛時的P-Ta段壓低可隨症状緩解而消失，而心房心肌梗死時的P-Ta段則隨梗死癒合逐漸回到等電位線，動態觀察心電圖，有助於二者的鑒別。
心房心肌梗死的併發症
急性心房心肌梗死常見血栓栓塞、急性心包填塞、心律失常等併發症。
心房心肌梗死的預防和治療方法
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發生心梗的最主要因素，一般一年做一次預測性檢查，但對於已經發生過心梗的病人，為預防再次心梗的發生，可能半年甚至更短的時間就要做一次檢查，將危險降到最低點。
為了預防血栓形成，除了積極治療原發疾病和調節生活方式外，很關鍵的是進行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認為有預防心肌梗塞複發的作用。
絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環系統的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或飢餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風，在這樣環境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴重的病人洗澡時，應在他人幫助下進行。
氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發生痙攣並繼發血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。
及時而積極地治療先兆症状 先兆症状的出現可能為心肌梗塞瀕臨的表現。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發生心肌梗塞的機會。
心房心肌梗死的西醫治療
對於單純心房心肌梗死患者，無論有無心室受累表現，都應得到同合併心室心肌梗死一樣的處理。
由於心房心肌梗死時血流動力學改變類似右室梗死，因此，在血流動力學監測下補充血容量可得到有益效果
對於心房心肌梗死的常見室上性快速心律失常，則選用ⅠA類抗心律失常藥物治療或預防。而維拉帕米、地高辛、β受體阻滯藥等亦可用於減慢心率。
由於患者的栓塞發生率高，對心房心肌梗死的嚴重併發症應爭取及早診斷，並行外科修補術。
值得注意的是，經右鎖骨下靜脈放置起搏電極易致心房破裂，且心房梗死多發生於右側，故該側導管術應視為相對禁忌。
心房心肌梗死的護理
日常生活注意：
(1)應對心肌病有一個正確的認識，如心肌病的病因、危險因素、發病機制、危害及目前的診療手段，另外還包括如何預防心肌病等。
(2)生活應有規律性，應注意勞逸結合，生活上應採取平淡、從容的態度，事業上應保持樂觀向上的態度。
(3)認識自我，量力而行，積極參加適合自己的文化娛樂活動，如練書法、學繪畫、種花、養鳥、垂釣、聽音樂等。只要出現疲勞惑，心肌病患者都應該中止活動，立即休息。過度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發心力衰竭。對患心肌炎和心肌病的老年人來說，避免過度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
(4)加強體育鍛煉，如氣功、散步、慢跑、打太極拳等，可根據自身病情、體質等情況選擇。
(5)情緒對心肌病的影響很大，心肌病患者應盡量避免情緒激動，注意休息，設法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動，以轉移注意力。
(6)避免長時間閱讀、寫作和用腦。
(3)避免長時間會晤、交談。交談時不但消耗體力，更消耗腦力，故心肌炎和心肌病患者應注意交談的。
(4)少量飲酒對心肌炎和心肌病患者無害甚至是有利的，但大量酗酒易誘發心力衰竭和心律失常。另外長期大量飲酒可致心肌中的脂肪組織增加，繼而引起心臟擴大。心肌炎和心肌病患者既往有飲酒習慣且不希望放棄者，可少量、間歇飲酒，以飲葡萄酒為宜。
心房心肌梗死吃什麼好？
1、急性期心肌梗死
心肌梗死發病後3天內，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病後1～3天，以流質飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆漿、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應低鹽飲食，尤其是合併有心力衰竭的患者。但由於急性心肌梗死發作後，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發休克。因此，必須根據病情適當予以調整。
2、緩解期心肌梗死
心肌梗死發病4天至4周內，隨著病情好轉，可逐步改為半流食，但仍應少食而多餐。膳食宜清淡、富有營養且易消化。允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷，經常保持胃腸通暢，以預防大便過分用力。3-4周後，隨著病人逐漸恢復活動，飲食也可適當放鬆，但脂肪和膽固醇的攝人仍應控制。飽餐f尤其是進食多量脂肪)應當避免，因它可引起心肌梗死再次發作。但是，飲食也不應限制過分，以免造成營養不良和增加病人的精神負擔。
3、恢復期心肌梗死
心肌梗發病4周後，隨著病情穩定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優質蛋白和維生素有利於病損部位的修復，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質疏利通導，宜經常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復期後，應防止複發，其膳食原則還應包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應限鈉。
4、心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發心肌梗死。特別是高脂飲食後，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易於聚集凝血，而誘發心肌梗死。此外，還應注意少食易產生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高發季節的飲食調配
深秋和冬季是心肌梗死的易發季節，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。
參看
| 關於「心房心肌梗死」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |