眼科學/急性閉角型青光眼
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急性閉角型青光眼以往稱為急性充血性青光眼，是老年人常見眼病之一。多見於女性和50歲以上老年人，男女之比約為1:2。常兩眼先後（多數在五年以內）或同時發病。
（一）病因及發病機理
急性閉角型青光眼的發病機理主要與虹膜膨隆，瞳孔阻滯、房角狹窄、閉鎖等因素有關。
1．解剖因素：閉角型青光眼多發於遠視眼，小眼球，小角膜，晶狀體相對較大，晶狀體與虹膜間的間隙較窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫狀體厚而短，因而房角窄，前房淺。隨著年齡增長，晶狀體增大，進一步引起晶體一虹膜膈向前移位，前房則更淺，房角更窄。正常情況下晶狀體與虹膜有接觸面，形成生理性瞳孔阻滯，當後房壓力增加時，此接觸面開放房水間歇性地進入前房。當接觸面增大時，房水從後房流經晶狀體為虹膜之間的阻力就會增大，產生病理性瞳孔阻滯，導致後房房水的壓力升高，特別是當瞳孔輕度散大（約4-5mm）時存在瞳孔阻滯，周邊虹膜又比較鬆弛，因此周邊虹膜被推向前，與小梁網相帖，以致房水排出受阻，引起眼壓升高。這就是虹膜膨隆型青光眼眼壓升高的機理。
2．誘發因素：一般認為與血管神經的穩定性有關。閉角型青光眼的發作，往往出現在情緒波動如悲傷、憤怒、精神刺激、用腦過度、極度疲勞、氣候突變，以及暴飲暴食等情況下。引時血管神經調節中樞發生故障致使血管舒縮功能失調，睫狀體毛細血管擴張，血管滲透性增加，房水增多，後房壓力升高，並在有解剖因素的基礎上，睫狀體充血水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，導致青光眼的急性發作。
（二）分期及臨床表現
1．臨床前期：一眼已發生急性閉角型青光眼，另一眼前房淺，房角窄，但眼壓正常，無自覺症状，屬臨床前期。
2．前驅期：在急性發作之前，患者往往在情緒波動、腦力或體力過度疲勞，閱讀過久或看電視、電影之後，感覺有輕度頭痛、眼脹、噁心、視朦、一時性虹視，休息後自行緩解，稱為前驅期。以後這樣小發作越來越頻繁，最後終於急性大發作。
3．急性發作期：
（1）症状：由於眼壓突然上升，患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降，僅眼前指數，光感或無光感。由於迷走神經反射，可伴有噁心、嘔吐、易誤診為急性胃腸炎或顱內疾患。應詳細詢問病史及檢查，加以鑒別。
（2）混合充血明顯，伴有結膜表層血管充血怒張，有時有輕度眼瞼和結膜水腫。
（3）角膜水腫，呈霧狀混濁，有時上皮發生水泡，知覺減退或消失，角膜後可有色素沉著。
（4）前房甚淺，前房角閉塞。房水中可見細胞色素顆粒飄浮，甚至有纖維蛋白性滲出物。
（5）瞳孔散大，呈豎橢圓形，對光反應消失，是由於支配瞳孔擴約肌的神經麻痹所致。因屈光間質水腫，瞳孔呈青綠色反應，故名青光眼或綠內障。
（6）眼壓急劇升高，多在6.65kpa（50mmHg）以上，最高可達9.31-10.64kpa（70-80mmHg）以上，觸診眼球堅硬如石。
（7）虹膜瘀血腫脹，紋理不清，病程較久者，虹膜大環的分支被壓，血流受阻，虹膜色素脫落，呈扇形萎縮，或稱節 段性虹膜萎縮。
（8）眼底因角膜水腫不能窺見，滴甘油2-3滴後，角膜水腫暫消退，可見視盤充血，靜肪充盈，視盤附近視網膜偶爾有小片狀出血，有時可見動脈搏動。
（9）滴甘油後作前房角鏡檢查，可見前房角全部關閉，虹膜與小梁網緊貼。
（10）晶體的改變：由於眼壓急劇上升，晶體前囊下可出現灰白色斑點狀，棒狀或地圖狀的混濁，稱為青光眼斑。眼壓下降也不會消失，作為急性發作的特有標誌而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜後色素沉著，稱為青光眼急性發作後的三聯征。
4．緩解期：急性發作的病例，大多數經過治療，或者極少數未經治療，症状消失，關閉的房角重新開放，眼壓降至正常，病情可以得到暫時緩解，局部充血消失，角膜恢復透明，視力部分或完全恢復。個別短期無光感的病列，若及時降低眼壓，尚可恢復一些有用視力。但這些情況只是暫時的，如不及時進行手術治療，隨時仍有急性發作的可能。此期稱為急性閉角型青光眼緩解期，若及時施行周邊虹膜節 除術，可防止急性發作。（圖10-1，10-2）。
圖10-1 閉角青光眼臨床前期
（房角窄、房水流動正常、無粘連）
（箭頭顯示房水流動）
圖10-2 閉角青光眼急性發作期（虹膜與小梁緊貼、房角關閉、無粘連）
5．慢性期：是由沒有緩解的急生髮作期遷延而來。眼局部無明顯充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周邊虹膜前粘連，眼壓中度升高4.66-6.65kpa（35-50mmHg），晚期病例可見視盤呈病理性凹陷及萎縮，部分病例可見動脈搏動，視力下降及青光眼性視野缺損。
（三）診斷及鑒別診斷：
急性發作期的診斷主要根據以下幾點：
1．自覺症状：伴有劇烈的眼脹痛、頭痛、噁心、嘔吐等。一些病例尚有便秘和腹瀉症状。
2．視力急劇下降。
3．眼壓突然升高，眼球堅硬如石。
4．混合性充血明顯。
5．角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀。
6．前房淺，前房角閉塞。
鑒別診斷：急生閉角型青光眼急性發作時，伴有劇烈頭痛、噁心、嘔吐等，有時忽略了眼部症状，而誤診為急性胃腸炎或神經系統疾病。急生髮作期又易與急性虹膜睫狀體炎或急性結膜炎相混淆，現將三者的特點列表於下以資鑒別。
表10-1 急性虹膜炎、結膜炎和青光眼鑒別表
| 急性結膜炎 | 急性虹膜炎 | 急性閉角青光眼 | |
| 症状 | 異物感 | 眼疼及睫狀體壓痛 | 劇烈偏頭痛眼脹痛伴有噁心嘔吐 |
| 視力 | 正常 | 減退 | 顯著減退 |
| 分泌物 | 有 | 無 | 無 |
| 充血 | 結膜充血 | 睫狀充血 | 混合充血 |
| 角膜 | 透明 | 有K.P. | 水腫霧狀混濁 |
| 前房深淺 | 正常 | 正常 | 甚淺 |
| 房水 | 正常 | 混濁 | 輕度混濁 |
| 瞳孔 | 正常 | 小 | 大 |
| 眼壓 | 正常 | 正常或偏高 | 明顯增高 |
（四）治療
急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放；②眼壓下降後及時選擇適當手術以防止再發。
1．藥物治療
1）局部治療
（1）縮瞳劑：縮瞳藥使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小，將周邊虹膜拉平，與小梁網分開，房角得以重新開放，房水能順利排出。常用縮瞳藥物有：
①1-2%毛果雲香鹼（匹羅卡品，piocarpine），對發病不久的病例，常用1-2%毛果雲香鹼每15分鐘滴眼一次，連續2-3小時，至瞳孔縮小接近正常時，可改為1-2小時一次，或每天4次。
②0.25%-0.5%毒扁豆鹼（依色林eserino）。縮瞳作用比較強，有人主張在發作期開始半小時內先滴毒扁豆鹼4-5次，然後再滴毛果雲香鹼，治療效果較好。也可與毛果雲香鹼交替使用。但由於此藥有刺激性，不宜長期使用。如頻繁點眼易引起局部充血，並有招致眼壓升高的危險，故應慎用。此藥宜放置有色瓶中避光保存，若已變色不可再用。
（2）β-腎上腺素能受體阻滯劑，常用0.25-0.5%噻嗎心胺溶液。
2）全身治療
（1）碳酸酐酶抑制劑：能抑制睫狀突中碳酸酐酶的產生，從而減少房水的生成，使眼壓下降。常用的有：
①醋氮醯胺或稱乙醯唑胺（diamox），首次劑量500mg，以後每6小時一次，每次mg，服用1小時眼壓開始下降，可持續6-8小時。此藥系磺胺類衍生物，故應服等量的碳酸氫鈉，服此藥後鉀離子排出增加，有產生手足麻木的副作用，應服10%氯化鉀10毫升，每日三次。
此藥雖可暫時降低眼壓，卻無開放已閉塞房角的作用，容易造成治癒錯覺，失去早期手術治療的時機，以致造成房角永久粘連。因此對急性閉角青光眼不宜長期使用，且應與縮瞳劑合併使用。
②雙氯磺胺或稱二氯苯磺胺，又稱眼壓平（daranide），首劑100mg，以後每次-50mg，每6-8小進一次，副作用較醋氮醯胺輕。
（2）高滲療法：高滲溶液可增加血漿滲透壓，將眼球內的水分排出，眼壓隨之下降。高滲藥物降壓的作用迅速，但不能阻止房角粘連，故必須與縮瞳藥同時應用。
①甘油：為一種簡便安全的高滲降壓藥，每公斤體重1-1.5克，加等量生理鹽水，一次服下，一般劑量為50%溶液100-150毫升，服後半小進開始降壓，可維持4-6小時，部分病人服後發生口渴、噁心、上呼吸道燒灼和頭昏症状，但為時短暫，且可耐受。嚴重嘔吐及糖尿病患者不宜用。
②甘露醇，每公斤體重1-2克，靜脈點滴，一般為250-500毫升，在30-60分鐘滴完，滴注後半小時眼壓開始下降，可維持3-4小時。靜脈輸入甘露醇後可出現多尿、口渴或顱內壓降低所引起的噁心、頭痛、頭昏等症状，這些症状在輸液停止後迅速消失。
③尿素，每公斤體重1-1.5克計算，用10%轉化糖配成30%溶液，以每分鐘45-60滴作靜脈滴注，滴注後半小時眼壓開始下降，可維持5小時，作靜脈注射時，切不可漏出血管之外，否則易致組織壞死。尿素是所有高滲藥物中作用最強者，但副作用較大如頭痛，血壓突然升高等，對有嚴重心、肝、腎疾病及高血壓患者禁用。
④50%高滲葡萄糖100毫升靜脈推注，有心、腎疾病及糖尿病者禁用。
（3）其它藥物：
①消炎痛：有抑制前列腺素合成的作用，具有消炎、解熱、止痛作用。因此術前用消炎痛25mg，3/日，對減輕術後反應及降低眼壓均有一定作用。
②嘔吐劇烈者可肌注氯丙嗪25毫克。煩燥不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注，疼痛劇烈者可用嗎啡10毫升皮下注射。
2．手術治療：
急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發作緩解，達到短期降壓的目的，但不能防止再發。因此眼壓下降後應根據病情，特別是前房角情況，儘快選擇周邊虹膜切除術或濾過性手術（圖10-4）。
圖10-3 閉角青光眼虹膜切除術後
（前房加深，房水經周邊虹膜切除口進入前房）
圖10-4 周邊虹膜切除術
若停藥48小時眼壓不回升，房角功能性小梁網1/2以上開放以及青光眼臨床前期，可施行周邊虹膜切除術。對於眼壓控制不到正常範圍，房角已發生廣泛前粘連者，應考慮作濾過性手術或小梁切除術。（圖10-5）。
圖10-5 小梁切除術
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