急性閉角型青光眼

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急性閉角型青光眼以往稱為急性充血性青光眼,是一種嚴重的致盲性眼病。多見於女性和50歲以上老年人,男女之比約為1:2。常兩眼先後(多數在五年以內)或同時發病。  

目錄

病因病理病機

急性閉角型青光眼的發病機理主要與虹膜膨隆,瞳孔阻滯房角狹窄閉鎖等因素有關。

1.解剖因素:閉角型青光眼多發於遠視眼小眼球小角膜晶狀體相對較大,晶狀體與虹膜間的間隙較窄,虹膜膨隆,止端靠前,睫狀體厚而短,因而房角窄,前房淺。隨著年齡增長,晶狀體增大,進一步引起晶體一虹膜膈向前移位,前房則更淺,房角更窄。正常情況下晶狀體與虹膜有接觸面,形成生理性瞳孔阻滯,當後房壓力增加時,此接觸面開放房水間歇性地進入前房。當接觸面增大時,房水從後房流經晶狀體為虹膜之間的阻力就會增大,產生病理性瞳孔阻滯,導致後房房水的壓力升高,特別是當瞳孔輕度散大(約4-5mm)時存在瞳孔阻滯,周邊虹膜又比較鬆弛,因此周邊虹膜被推向前,與小梁網相帖,以致房水排出受阻,引起眼壓升高。這就是虹膜膨隆型青光眼眼壓升高的機理。

2.誘發因素:一般認為與血管神經的穩定性有關。閉角型青光眼的發作,往往出現在情緒波動如悲傷、憤怒、精神刺激、用腦過度、極度疲勞、氣候突變,以及暴飲暴食等情況下。引時血管神經調節 中樞發生故障致使血管舒縮功能失調,睫狀體毛細血管擴張,血管滲透性增加,房水增多,後房壓力升高,並在有解剖因素的基礎上,睫狀體充血水腫使房角阻塞加重,眼壓急劇升高,導致青光眼的急性發作。  

臨床表現

1.臨床前期:一眼已發生急性閉角型青光眼,另一眼前房淺,房角窄,但眼壓正常,無自覺症状,屬臨床前期。

2.前驅期:在急性發作之前,患者往往在情緒波動、腦力或體力過度疲勞,閱讀過久或看電視、電影之後,感覺有輕度頭痛、眼脹、噁心、視朦、一時性虹視,休息後自行緩解,稱為前驅期。以後這樣小發作越來越頻繁,最後終於急性大發作。

3.急性發作期

(1)症状:由於眼壓突然上升,患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降,僅眼前指數,光感或無光感。由於迷走神經反射,可伴有噁心、嘔吐、易誤診為急性胃腸炎或顱內疾患。應詳細詢問病史及檢查,加以鑒別。

(2)混合充血明顯,伴有結膜表層血管充血怒張,有時有輕度眼瞼結膜水腫

(3)角膜水腫,呈霧狀混濁,有時上皮發生水泡知覺減退或消失,角膜後可有色素沉著。

(4)前房甚淺,前房角閉塞。房水中可見細胞色素顆粒飄浮,甚至有纖維蛋白性滲出物。

(5)瞳孔散大,呈豎橢圓形,對光反應消失,是由於支配瞳孔擴約肌的神經麻痹所致。因屈光間質水腫,瞳孔呈青綠色反應,故名青光眼或綠內障。

(6)眼壓急劇升高,多在6.65kpa(50mmHg)以上,最高可達9.31-10.64kpa(70-80mmHg)以上,觸診眼球堅硬如石。

(7)虹膜瘀血腫脹,紋理不清,病程較久者,虹膜大環的分支被壓,血流受阻,虹膜色素脫落,呈扇形萎縮,或稱節 段性虹膜萎縮

(8)眼底因角膜水腫不能窺見,滴甘油2-3滴後,角膜水腫暫消退,可見視盤充血,靜肪充盈,視盤附近視網膜偶爾有小片狀出血,有時可見動脈搏動。

(9)滴甘油後作前房角鏡檢查,可見前房角全部關閉,虹膜與小梁網緊貼。

(10)晶體的改變:由於眼壓急劇上升,晶體前囊下可出現灰白色斑點狀,棒狀或地圖狀的混濁,稱為青光眼斑。眼壓下降也不會消失,作為急性發作的特有標誌而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜後色素沉著,稱為青光眼急性發作後的三聯征。

4.緩解期:急性發作的病例,大多數經過治療,或者極少數未經治療,症状消失,關閉的房角重新開放,眼壓降至正常,病情可以得到暫時緩解,局部充血消失,角膜恢復透明,視力部分或完全恢復。個別短期無光感的病列,若及時降低眼壓,尚可恢復一些有用視力。但這些情況只是暫時的,如不及時進行手術治療,隨時仍有急性發作的可能。此期稱為急性閉角型青光眼緩解期,若及時施行周邊虹膜節 除術,可防止急性發作。

5.慢性期:是由沒有緩解的急生髮作期遷延而來。眼局部無明顯充血,角膜透明,瞳孔中等度散大,常有程度不同的周邊虹膜前粘連,眼壓中度升高4.66-6.65kpa(35-50mmHg),晚期病例可見視盤呈病理性凹陷及萎縮,部分病例可見動脈搏動,視力下降及青光眼性視野缺損

6.絕對期:一切持久高眼壓的病例最終均可導致失明。  

診斷與鑒別診斷

診斷:急性閉角型青光眼的診斷主要依靠患者的症状和體征。患者發病時視力會急劇下降,通常伴有劇烈的眼脹痛、頭痛,甚至噁心、嘔吐,一些病例尚有便秘腹瀉症状。臨床檢查時會發現患者眼壓升高,眼球堅硬如石,有明顯的混合性充血,角膜呈霧樣水腫,前房淺,瞳孔呈卵圓形散大,前房角閉塞。

鑒別診斷:急性閉角型青光眼時,伴有劇烈頭痛、噁心、嘔吐等,有時忽略了眼部症状,而誤診為急性胃腸炎或神經系統疾病。急性發作期又易與急性虹膜睫狀體炎急性結膜炎相混淆。但如果患者能夠及時就診眼科,眼科醫生通常可以很快明確診斷,給予患者正確治療。  

治療

急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病,必須緊急處理。其治原原則是:①應先用縮瞳劑,β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑高滲劑等迅速降低眼壓,使已閉塞的房角開放;②眼壓下降後及時選擇適當手術以防止再發。

1.藥物治療

1)局部治療

(1)縮瞳劑:縮瞳藥使瞳孔括約肌收縮,瞳孔縮小,將周邊虹膜拉平,與小梁網分開,房角得以重新開放,房水能順利排出。常用縮瞳藥物有:

①1-2%毛果雲香鹼匹羅卡品,piocarpine),對發病不久的病例,常用1-2%毛果雲香鹼每15分鐘滴眼一次,連續2-3小時,至瞳孔縮小接近正常時,可改為1-2小時一次,或每天4次。

②0.25%-0.5%毒扁豆鹼(依色林eserino)。縮瞳作用比較強,有人主張在發作期開始半小時內先滴毒扁豆鹼4-5次,然後再滴毛果雲香鹼,治療效果較好。也可與毛果雲香鹼交替使用。但由於此藥有刺激性,不宜長期使用。如頻繁點眼易引起局部充血,並有招致眼壓升高的危險,故應慎用。此藥宜放置有色瓶中避光保存,若已變色不可再用。

(2)β-腎上腺素能受體阻滯劑,常用0.25-0.5%噻嗎心胺溶液。

2)全身治療

(1)碳酸酐酶抑制劑:能抑制睫狀突碳酸酐酶的產生,從而減少房水的生成,使眼壓下降。常用的有:

醋氮醯胺或稱乙醯唑胺(diamox),首次劑量500mg,以後每6小時一次,每次mg,服用1小時眼壓開始下降,可持續6-8小時。此藥系磺胺類衍生物,故應服等量的碳酸氫鈉,服此藥後鉀離子排出增加,有產生手足麻木的副作用,應服10%氯化鉀10毫升,每日三次。

此藥雖可暫時降低眼壓,卻無開放已閉塞房角的作用,容易造成治癒錯覺,失去早期手術治療的時機,以致造成房角永久粘連。因此對急性閉角青光眼不宜長期使用,且應與縮瞳劑合併使用。

②雙氯磺胺或稱二氯苯磺胺,又稱眼壓平(daranide),首劑100mg,以後每次-50mg,每6-8小進一次,副作用較醋氮醯胺輕。

(2)高滲療法:高滲溶液可增加血漿滲透壓,將眼球內的水分排出,眼壓隨之下降。高滲藥物降壓的作用迅速,但不能阻止房角粘連,故必須與縮瞳藥同時應用。

①甘油:為一種簡便安全的高滲降壓藥,每公斤體重1-1.5克,加等量生理鹽水,一次服下,一般劑量為50%溶液100-150毫升,服後半小進開始降壓,可維持4-6小時,部分病人服後發生口渴、噁心、上呼吸道燒灼和頭昏症状,但為時短暫,且可耐受。嚴重嘔吐及糖尿病患者不宜用。

甘露醇,每公斤體重1-2克,靜脈點滴,一般為250-500毫升,在30-60分鐘滴完,滴注後半小時眼壓開始下降,可維持3-4小時。靜脈輸入甘露醇後可出現多尿、口渴或顱內壓降低所引起的噁心、頭痛、頭昏等症状,這些症状在輸液停止後迅速消失。

尿素,每公斤體重1-1.5克計算,用10%轉化糖配成30%溶液,以每分鐘45-60滴作靜脈滴注,滴注後半小時眼壓開始下降,可維持5小時,作靜脈注射時,切不可漏出血管之外,否則易致組織壞死。尿素是所有高滲藥物中作用最強者,但副作用較大如頭痛,血壓突然升高等,對有嚴重心、肝、腎疾病及高血壓患者禁用。

④50%高滲葡萄糖100毫升靜脈推注,有心、腎疾病及糖尿病者禁用。

(3)其它藥物:

消炎痛:有抑制前列腺素合成的作用,具有消炎解熱、止痛作用。因此術前用消炎痛25mg,3/日,對減輕術後反應及降低眼壓均有一定作用。

②嘔吐劇烈者可肌注氯丙嗪25毫克。煩躁不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注,疼痛劇烈者可用嗎啡10毫升皮下注射

2.手術治療:

急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發作緩解,達到短期降壓的目的,但不能防止再發。因此眼壓下降後應根據病情,特別是前房角情況,儘快選擇周邊虹膜切除術濾過性手術

若停藥48小時眼壓不回升,房角功能性小梁網1/2以上開放以及青光眼臨床前期,可施行周邊虹膜切除術。對於眼壓控制不到正常範圍,房角已發生廣泛前粘連者,應考慮作濾過性手術或小梁切除術

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