病理生理學/病因學概論

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病理生理學

疾病概論
- 疾病的概念
- 病因學概論
- 發病學概論
- 疾病時的症状、體征和社會行為異常
- 疾病的轉歸

一般來說，所謂病因，應當包括致病因子和條件（包括通常所謂誘因）兩方面的因素，它們在疾病的發生髮展中，起著不同的作用。

致病因子是指能夠引起某一疾病的某種特定因素而言。例如傷寒桿菌能引起傷寒、瘧原蟲能引起瘧疾,等等，因此，傷寒桿菌就是傷寒的原因，瘧原蟲就是瘧疾的原因。原因是引起疾病的必不可少的、決定疾病特異性的因素；沒有這個因素，相應的疾病就不可能發生。然而，在許多情況下，僅有致病因子對機體的作用，往往還不足以使疾病發生。例如，與同一感冒患者密切相處的許多人，雖然都可能受到感冒病毒的侵襲，但其中可能只有少數人發生感冒而大多數人並不發生。這裡，感冒是否發生，就取決於某些條件是否具備。條件是指在疾病的致病因子作用於機體的前提下，決定疾病發生髮展的因素而言。有些條件可使機體的抵抗力（resistance）降低或易感性（susceptibility）、敏感性（sensitivity）增高，從而使機體的在相應致病因子的作用下易於發病；有些條件則可使相應的致病因子能以更多的機會、更大的強度作用於機體而引起疾病；例如，免疫功能不足、過勞、月經期、過敏性鼻炎等等條件能使機體對感冒病毒的抵抗力降低或易感性增高；因此，具備其中一個或一個以上條件的機體在接觸感冒病毒後就易於發病，而不具備上述條件的機體（這是大多數）即使受到感冒病毒的侵襲，一般也不致發病。促使感冒發病的條件還有年齡因素（學齡前兒童感冒發病率較高）、季節因素（寒冷季節中感冒發病率較高）與感冒患者相處特別密切而持續又較久等等。

許多條件是一些自然因素，包括氣象條件、地理環境等等。例如，夏季和初秋天氣炎熱有利於腸道致病菌（傷寒桿菌、痢疾桿菌等）在外界環境中繁殖，也有利於蒼蠅的孳生，從而使腸道致病菌易於傳播；同時，炎熱天氣可能使人體消化液分泌減少和腸蠕動減弱，消化道的抵抗力可因而降低，而且炎熱季節中人們愛吃生冷食物，與腸道致病菌接觸的機會可能增多。因此，炎熱季節中容易發生消化道傳染病如痢疾、傷寒等等。冬春季天氣寒冷，人們在室內停留時間較長，如通風不良，居住擁擠就有利於呼吸道致病微生物的傳播。因而容易發生呼吸道傳染病如麻疹、白喉、流行性腦脊髓膜炎等等。我國吸血蟲病主要見於長江兩岸和南方湖沼水網地區，是由於這些地區適宜於中間宿主的大量繁殖，而水源又易被含有血吸蟲卵的人畜糞便所污染的緣故。

也有許多條件屬於社會因素。大量事實表明，社會制度、社會環境對人類疾病的發生髮展有重大影響。在我國解放前，統治階級殘酷地剝削和壓迫勞動人民；人民精神苦悶，生活貧困，營養不足，又加上過度勞累，因而對疾病的抵抗力很弱。同時，惡劣的衛生條件又使各種致病微生物、寄生蟲得以大量繁殖孳生，各種勞動保護措施又十分欠缺。這些條件（社會因素）就決定了舊社會中各種傳染病、寄生蟲病的猖獗流行和工傷事故、職業病的大量發生、而娼妓制度的存在，又使性病廣泛傳播。新中國成立以後，我國人民在黨中央的正確領導下生活水平、勞動條件和衛生條件都逐步有所提高和改善，休質也不斷有所增強。多年來，我國在黨的衛生方針指引下，通過一系列強有力的有效措施，取得了衛生保健事業各方面的偉大成就。例如，解放前在我國危害嚴重的烈性傳染病鼠疫、天花等已經絕跡，黑熱病早在五十年代末就已基本消滅，血吸蟲病也逐步得到控制，而娼妓制度廢除，也使性病逐步趨於消滅等等。但是，由於極左路線的干擾，衛生管理制度的不夠完善以及醫療衛生設施的不足，某些社會因素尚未得到應有的控制，因而在疾病防治方面也還有不少問題有待解決，例如，隨著工業發展而出現的廢氣、廢水、廢渣對環境的污染，飲食衛生管理不善以致病毒性肝炎和一些常見的消化道傳染病如痢疾、傷寒等尚未得到充分的控制，等等，都是值得重視的問題。

區分致病因子和條件的作用和意義，對於許多疾病的防治，具有重要的實際意義。根據不同情況，我們既可以側重於採取在體內外消滅致病因子或防止其侵入機體的各種措施，也可以側重於採取排除相應各種條件的措施，或者採取兩者並重的辦法，來達到防治疾病的目的。例如，目前對防止瘧疾的流行來說，消滅致病因子（瘧原蟲）是主要的，因而採取的主要措施應當是徹底治療瘧疾現症患者，瘧疾流行區居民普遍預防服藥，消滅蚊蟲和防止蚊蟲叮咬等。對於消滅天花來說，全民接種牛痘疫苗，以排除對天花的免疫能力不足這個條件，卻是最有效的措施。對於防止結核病的流行而言，則針對致病因子（結核桿菌）的措施如隔離和治療開放性肺結核患者，乳牛結核病的防和牛乳的消毒等等，以及排除發病條件的措施如不斷改善營養和居住條件，合理安排工作以及接種卡介苗以增強特異免疫等等，都有十分重要意義，應當儘可能兼顧並重而不能有所偏廢。

條件對於許多疾病的發生髮展的重要意義，已如上述，但是，也有許多疾病的發生，似乎並不需要相應條件的存在，例如機械暴力、高溫、氰化物等劇毒化學製劑作用於機體時，毋須任何條件，即可分別引起創傷、燒傷和中毒。

還應當注意的是，同一因素，對一種疾病來說是條件,而對另一種疾病卻可以是原因，因而應當作具體分析。例如營養不足使機體抵抗力降低，可以是結核病發生的條件，而長期嚴重的營養不足本身又是營養不良症的致病因子。

所謂誘因或誘發因素（precipitatingfactor）是指能夠加強某一疾病或病理過程的原因的作用，從而促進疾病或病理過程發生的因素。例如，昏迷病人容易發生上呼吸道帶菌分泌物的吸入，因而昏迷可以成為肺炎的誘因。又如，肝性腦病發生的重要致病因子之一是氨中毒，而食管靜脈破裂出血是肝性腦病的重要誘因，因為大量血液進入腸道後，其中蛋白質分解產物胺基酸，經腸內細菌作用可產生大量的氨，因而可使血氨水平突然顯著增高而誘發肝性腦病。

致病因子的種類很多。根據習慣，可以基本上仍按致病因子分類，但是考慮致病因子的同時，必須注意條件所起的作用：

一、生物性因素

各種致病性微生物（如病毒、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌等）和寄生蟲（如原蟲、蠕蟲等）是很常見的致病因子。這些因素致病力量的強弱，除了與其入侵機體的數量有關以外，還取決於它們的侵襲力（invasiveness）和毒力。所謂侵襲力是指這些因素穿過機體的屏障以及在體內散布、蔓延的能力。梅毒螺旋體能穿過完整的皮膚和粘膜，某些鏈球菌能產生透明質酸酶（hyaluronidase）以水解而破壞結締組織的完整性，因而都有較強的侵襲力。所謂毒力主要是指致病微生物產生外毒素或內毒素的能力。例如，白喉桿菌的侵襲力雖然不強，但因產生毒性很強的外毒素，故而是致病性很強的細菌。

致病微生物作用於機體後是否引起發病以及發病後的病情輕重，往往取決於一系列條件，其中，機體免疫功能低下是促使許多感染性疾病發生的特別重要條件，應當引起足夠的重視。

二、化學性因素

許多無機和有機化學物質具有毒性，稱為毒物（poison）。一定劑量的毒物被攝入機體後即可引起中毒或死亡。毒性（toxicity）極強的毒物如氰化物、有機磷農藥等，即使劑量很小，也可導致嚴重的損害或死亡。不少毒物對機體的某些器官系統有選擇性的損害作用。例如，一氧化碳與血紅蛋白有很強的親和力，因而能選擇性地作用於紅細胞，形成碳氧血紅蛋白而導致缺氧；升汞主要引起腎臟損害；四氯化碳主要損害肝臟；巴比妥類藥物主要作用於中樞神經系統，等等。熟悉毒物的選擇性毒性作用，對於理解中毒性疾病的發病機制和採取正確治療措施，都有重要的意義。

某些條件對於中毒性疾病的發生髮展，也起一定作用。例如，毒物對機體的影響，在一定程度上取決於機體對該毒物的排泄速度:阿托品可被機體較快地隨尿排出，故一般不致發生蓄積作用；而機體排泄鉛的速度很慢，因而長期食入非中毒劑量的鉛可導致鉛在體內蓄積而發生鉛中毒。如果機體的排泄功能發生障礙，毒物在體內停留時間就將延長，機體受到的損害也將更為嚴重。由於正常的肝臟有強大的解毒功能，能使許多毒物減弱或解除毒性，因而肝臟功能的損害，將減低機體對毒物的耐受能力。

三、物理性因素

能損害機體的物理因素主要有機械暴力（引起創傷、震蕩、骨折、脫臼等）、高溫（引起燒傷或中署）低溫（引起凍傷或全身過冷）、電流（引起電擊傷）、雷射（高能量雷射由於熱的作用可引起蛋白質變性和酶的失活）、大氣壓的改變（引起減壓病等）、電離輻射（引起放射病）等。

物理因素是否引起疾病以及引起疾病的嚴重程度，主要取決於這些因素的強度、作用部位和範圍、作用的持續時間等。例如，溫度愈高，作用面積愈大，則引起的燒傷愈嚴重；同樣強度的交流電通過肢體時，可只引起燒傷；但如通過心臟，則可引起心室纖維顫動而致死。然而，在有些情況下，某些條件在發病中也起一定作用。例如，在空氣乾燥，風速較大而利於發汗散熱的條件下，人體可以經受得住50～60℃的環境高溫，而在空氣濕度大、風速小、不利於蒸發對流散熱的條件下，30～35℃的氣溫就可能引起中署。

四、營養性因素

營養過多和和營養不足都可引起疾病。長期攝入熱量過多可以引起肥胖病，攝入某些雄生素特別維生素A和D過多也可引起中毒。營養不足可以由營養物質攝入不足或消化、吸收不良所引起，也可以是需要增加而供應相對不足的結果。,例如，生長發育旺盛的兒童和少年，孕婦和甲狀腺能亢進或長期發熱的患者等，營養需要或營養物質的消耗顯著增加，如不相應的增補，就易發生營養不足。營養不足常見類型是總熱量不足，蛋白質不足，各種維生素、必需胺基酸和必需脂肪酸的不足。此外，其它營養素如水和無機物包括鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯和微量元素如鐵、氟、鋅、銅、鉬、錳、硒、碘、鉻、鈷等的缺乏都可以成為疾病的原因，而其中許多物質如水、鈉、鉀、鈣、鎂、鐵、銅、氟、硒等的過多，也可引起疾病。

氧雖然一般不列為營養因素，但比起所有營養因素來，氧更是機體絕不可缺的物質。缺氧可引起極嚴重的後果，嚴重的缺氧可在數分鐘內導致死亡。然而，缺氧對機體的影響也取決於一些條件。例如，中樞神經系統的抑制，代謝率的降低，長期鍛煉和適應等都能提高機體對缺氧的耐受性。氧吸入過多時，可以發生氧中毒，多見於高壓氧或常壓高濃度氧持續吸入時（參閱第三章）

五、遺傳性因素

遺傳物質的改變可以直接引起遺傳性疾病，例如某種染色體畸變可以引起先天愚型（mongolism）或Down症候群，某種基因突變可以引起血友病（hemophilia）等。遺傳因素的改變也可使機體獲得遺傳易感性（genetic predisposition），必須加上一定的環境因素的作用才能使機體發生相應的疾病。例如，某種基因突變可使紅細胞葡萄糖－6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase）發生缺陷，以致紅細胞還原型谷胱甘肽的含量較低，而還原型谷胱甘肽又為維持紅細胞膜的穩定性所必需。這樣的個體，在通常情況下還不致發生溶血；但當他們吃了過多的蠶豆或服用伯氨喹啉、磺胺等具有氧化作用的藥物時，就可發生溶血。

遺傳物質改變的機制尚不十分明了。但有資料表明，某些外界環境可以引起遺傳物質的改變，例如電離輻射可以引起染色體損害。

六、先天性因素

與遺傳因素不同，先天性因素不是指遺傳物質的改變，而是指那些能夠損害正在發育的胎兒的有害因素。例如，孕婦如患風疹，則風疹病毒可能損害胎兒而引起先天性心臟病。

七、免疫性因素

在某些個體，主要可能是由於遺傳因素的影響，免疫系統對一些抗原的刺激常發生異常強烈的反應並從而導致組織、細胞的損害和生理功能的障礙。這種異常的免疫反應稱為變態反應（allergy）或超敏反應（hypersensitivity），異種血清蛋白，一些致病微生物等都可引起變態反應；甚至某些食物（如蝦、牛乳、蛋類等）、某些花粉，某些藥物（如青黴素等）在某些個體也可引起諸如蕁麻疹、支氣管哮喘甚至過敏性休克等變態反應性疾病。有些個體能對自身抗原發生免疫反應並引起自身組織損害，稱為自身免疫性疾病（autoimmune disease）。自身免疫性疾病的發生與遺傳有密切關係。一些自身免疫疾病如全身性紅斑狼瘡（systemiclupus erythematosis， SLE）等多見於女性，因而其發生與女性激素的作用可能有一定的關係。各種原因引起的免疫缺陷病（immunodeficiency disease）的共同特點是容易發生致病微生物的感染，細胞免疫缺陷的另一後果是容易發生惡性腫瘤（參閱第十六章）。

八、精神性因素

長期的憂慮、悲傷、恐懼等不良情緒和強烈的精神創傷在某些疾病的發生中可能起重要作用。例如，有人認為，某些人之所以發生高血壓病或消化性潰瘍，可能與長期的精神過度緊張有關；長期的思想衝突或精神負擔可使某些人發生神經衰弱，等等。在這方面，個體特點（條件）是非常重要的。同樣的精神刺激，對有些人並無顯著影響，而對另一些人卻可造成長期的不良情緒，並可進而引起某些疾病。

綜合以上所介紹的八類因素來看，一類疾病只能由某一類致病因子所引起。一種疾病只能由一種致病因子所引起。就多數疾病而言，情況確是如此。但是，也應當注意，同一類疾病，也可以由不同類的致病因子所引起。例如，惡性腫瘤就可以由許多致病因子引起。所謂致癌因素，就是指引起惡性腫瘤各種致病因子，而一系列條件則在惡性腫瘤的發生髮展中也起重要的作用。

很多種類的化學物質有致癌作用，稱為化學致癌物，包括無機化合物如砷化合物、鉻酸鹽、鎳化合物以及複雜的有機化合物如多環芳烴、芳香胺、亞硝胺、偶氮染料、烷化劑、肼、氯乙烯、某些激素如雄二醇、不少藥物如氮芥、非那西丁等。某些黃曲霉菌產生的黃曲霉素（aflatoxin）也是一種作用強烈的化學致癌物。據目前所知，有些化學致癌物進入體內後毋須經過代謝即能致癌，如氮芥、環氧化物等稱為直接致癌物質；但許多化學致癌物活性並不高，要在進入體內後在代謝過程中得到活化而轉變為高度活性的親電子物質以後，才能與細胞中的大分子親核基團形成共價鍵結合而發揮其致癌作用，此種致癌物稱為間接致癌物。例如，間接致癌物苯並芘進入機體後，可被細胞內質網中的一組酶（p－450系統或芳烴羥化酶系統）經過一系列反應而活化成高度活性的親電子物質，這一組酶的活性水平受基因調節控制。不同的個體，由於遺傳差異而致這些酶的活性水平有所不同，因而對苯並芘等間接致癌物的敏感性不同。在化學致癌的機制方面，還有許多問題尚待解決。

此外，重要的致癌因素還有病毒和一些物理性因素如電離輻射、長期的慢性機械性刺激等等。這些因素致癌的機制也是十分複雜的。

遺傳因素對惡性腫瘤發生的影響，不僅表現在上述不同個體細胞內質網中活化致癌物的某些酶系統的活性水平不同，因而對致癌物的敏感性有個體差異，而且還表現在人類惡性腫瘤的發生與人類白細胞抗原（human leukocyte antigen HLA）和ABO血型抗原有關係。國外有一些群體調查表明，乳腺癌、腸癌、直腸癌、前列腺癌與HLA－A1、A3、A7、B8、B12有正關聯；胃癌與ABO血型的B抗原有正關聯。

細胞免疫功能的不足，內分泌失調以致某些激素（如雌激素等）持續作用於靶器官，也是惡性腫瘤發生的重要因素。年齡因素在腫瘤的發生中也有一定的意義，如癌多發在40歲以上的人，而肉瘤則多見於青年人，根據一般材料，女性患腫瘤疾病者略多於男性，可能與女性生殖系統和乳腺腫瘤發生率較高有關。

應當著重指出，性別和年齡因素除了在惡性腫瘤的發生中起一定作用以外，還作為重要條件而影響許多其他疾病的發生髮展。

就性別而言，現知婦女易患膽石病、癔病和甲狀腺機能亢進等疾患，而男人則易患動脈粥樣硬化、胃癌等疾病。至於性別如何影響疾病的發生，有些問題尚未充分闡明。

在年齡因素方面，目前國內外特別重視老年性因素在許多疾病的發生髮展中作為條件所起的作用。眾所周知動脈粥樣硬化及其所引起的心血管病是最重要的老年人疾病；這種疾病的病死率歐美佔第一位，本病在我國也相當常見。儘管動脈粥樣硬化的發病因素很多，但其中作為條件的老年性因素無疑佔有重要位置。首先，老年人動脈內膜往往發生纖維性增厚。據研究，這種老年性變化就有利於膽固醇在內膜的沉積而引起動脈粥樣硬化。其次，老年人由性激素生理性減少等原因，容易發生肥胖，肥胖本身和肥胖的常見合併症如高血壓、糖尿病等都有利於動脈粥樣硬化的發生。此外由於年齡關係以及由於肥胖而加重骨、關節負荷的緣故，老年人易發生關節和骨骼的退行性變化，從而往往導致退行性骨、關節炎。老年人骨骼比較疏鬆，易發生骨折，骨折也較難癒合。老年人大腦也發生退行性變化。對環境變動的適應能力減弱。老年免疫功能減退，故對感染的抵抗力降低。前文已經提到，老年人較易發生癌症，這可能一方面與胸腺功能減退有關，另一方面與某些致癌因素長時間的蓄積作用有關。