根尖牙周炎
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急性根尖牙周炎
| 疾病編碼：ICD-9:522.401 ICD-10:K04.401 |
| 所屬部位：口部, |
| 所屬科室：口腔科 |
一、概述
急性根尖牙周炎(acute apical periodontitis)是從牙齒根尖部的牙槽骨、牙周膜和牙骨質根尖周圍組織的化膿性炎症，往往由輕到重，由小範圍到大範圍。
根尖牙周炎常見的原因，大多來自牙髓感染，是牙髓炎的繼發病變。此外，還可由牙周感染、牙體外傷或根管治療時化學藥物的刺激而引起。具體病因如下：
1.感染：最常見的感染來自牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側副根管及牙本質小管而繼發，血源性感染比較少見。現代認為，尖周病感染的主要致病菌是以厭氧菌為主體的混合感染，產黑色素類桿菌是急性尖周炎的主要病源菌。細菌內毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽腫的主要致病因素。
2.創傷：牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。咬硬物、如咬到飯內的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創傷性咬合均可導致尖周損害。
3.腫瘤：波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細胞瘤。
4.牙源性因素：牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。
二、臨床表現
急性根尖牙周炎是發生於牙根尖周圍的局限性疼痛性炎症，按其發展過程可分為急性漿液性根尖周炎和急性化膿性根尖牙周炎兩個階段。
1.急性漿液性根尖牙周炎：可由牙髓炎或咬合創傷等引起，可發生於活髓牙或失活牙上。主要症状是咬合痛。患者多有牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史；初期只有輕微疼痛或不適，咬緊牙反而感覺舒適；繼而發生鈍痛、咬合痛，患牙有浮起、伸長感，疼痛為持續性、自發性、局限性的，牙位明確；口腔檢查可見患牙叩痛劇烈，可有Ⅰ度鬆動，捫壓根尖相應部位也會引起疼痛，牙髓活力測試多無反應，年輕恆牙或乳牙在牙髓壞死前可有反應；可查到患牙有齲壞、充填體，其他牙體硬組織疾病，牙冠變色或深的牙周袋；X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現。
2.急性化膿性根尖牙周炎：常由急性漿液性根尖周炎發展而來，也可由慢性根尖周炎急性發作而來。又稱為急性化膿性根尖膿腫或急性牙槽膿腫，是臨床所見的最嚴重的牙病之一。初期根尖膿腫階段，自發性持續性劇烈跳痛，伸長感加重，患者不敢對合，叩痛(3＋)，鬆動Ⅲ度，輕度捫痛，根尖部牙齦潮紅。發展至骨膜下膿腫階段，仍有劇烈跳痛、叩痛、鬆動等症状，患者呈痛苦面容，根尖區牙齦潮紅、腫脹，黏膜轉折處變淺、變平，捫痛並有深部波動感，相應面頰部軟組織呈反應性水腫，區域淋巴結腫大、捫痛，下磨牙患病時可伴有開口受限；全身不適，體溫升高，白細胞計數增高，嚴重病例可伴發頜面相應處的蜂窩織炎。至黏膜下膿腫階段疼痛減輕，叩痛減輕，根尖區黏膜呈局限的半球形隆起，捫診有明顯波動感，全身症状緩解。急性根尖周炎的X線片示：可無明顯變化或僅有牙周間隙增寬，若為慢性根尖周炎發作而來的，可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像。
三、診斷依據
1.有齲洞，外傷及牙體手術史，牙髓大多無活力。
2.有劇烈的持續性自發痛，能明確定位，牙鬆動，伸長感，觸及叩擊均痛，咬合痛。
3.根尖區軟組織紅、腫，重者形成膿腫，頜面部蜂窩織炎，頜下淋巴結腫大，壓痛，有惡寒、發熱等全身症状。
4.X線片檢查急性尖周炎時根尖部無明顯改變或僅有牙周膜腔增寬，若為慢性根尖牙周炎急性發作，則可見根尖周骨質破壞透射影像。
四、容易誤診的疾病
急性根尖周膿腫應與急性牙周膿腫相鑒別。牙周膿腫多是患牙出現涉及多個牙面的深牙周袋，或牙周袋迂迴曲折，而位於牙頸部的袋口軟組織較緊窄時，導致位於牙周袋壁或深部牙周組織中的膿液不能從袋口引流，而與袋壁軟組織內形成局限性膿腫。多發生在牙周炎的晚期，一般為急性過程。在臨床表現為患牙的唇（頰）側或舌（齶）側牙齦出現橢圓形或半球狀的膿腫突起，膿腫部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動感。患牙可有波動性疼痛、浮起、鬆動、咬合痛等症状和體征。但是由於急性根尖膿腫與急性牙周膿腫的感染來源和炎症擴散途徑不同，因此，兩者在臨床上的表現是有區別的，鑒別點通常也是較明確的。急性根尖膿腫的患牙多由於牙體疾患（如齲病）繼發牙髓感染，終至根尖周組織發生炎症性病變，炎症以根尖部為中心並向周圍的牙周組織蔓延擴散。而急性牙周膿腫的感染是源於牙周袋內的病原物，在臨床上，患牙除具有急性膿腫的表現外，還有牙周袋形成、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙鬆動等牙周炎的表現。但是，有時患牙同時合併有牙周和牙髓、根尖的病變，如急性根尖周炎在根尖膿腫發生後經牙周膜向牙齦溝排膿，或有長期牙周炎病史的患牙在發生牙周膿腫的同時，感染已經逆行引起了牙髓壞死，甚至出現牙周的骨質破壞與根尖區的病變相連。在這些情況下，臨床上有時易將兩者混淆，增加鑒別的困難。
鑒別的思路可從病史和檢查結果來獲得：急性根尖周膿腫的患牙多有較長時間的牙體缺損（如齲洞）和（或）曾有過牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長期牙周炎史。從臨床檢查的角度來看，可以循著牙體—牙髓—牙周組織的順序進行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無深牙周袋，濃腫的位置及與牙周袋的關係，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區域對於明確診斷有很大幫助。總之，兩者的鑒別診斷應通過仔細地詢問病史，全面地牙體、牙髓和牙周組織的檢查並輔助以X線片來進行綜合分析。
五、治療原則
1.急性漿液性根尖牙周炎：①消除急性炎症：開髓、拔髓開放引流，控制感染。消炎後行根管治療。②全身給以消炎藥、止痛藥。③牙周治療及調合（因牙周疾患及合創傷引起）。
2.急性化膿性根尖牙周炎（急性牙槽膿腫）
⑴消除急性炎症：①開髓、拔髓（清除根管內的感染物）開放引流。②當移行溝變平有明顯波動感時膿腫切開引流。③全身給予消炎藥、止痛藥。
⑵急性炎症消除後行根管治療，塑化治療，根尖切除或拔除患牙。
慢性根尖牙周炎
| 疾病編碼：ICD-9:522.601 ICD-10:K04.503 |
| 所屬部位：口部, |
| 所屬科室：口腔科 |
一、概述
慢性根尖牙周炎(chronic apical periodontitis)是牙齒根尖、牙周膜的慢性炎症，病理解剖特徵是尖周組織增殖性炎症變化，即纖維和肉牙組織的形成，以及牙周膜間隙形態改變。患者多無明顯自覺症状，有的可能在咀嚼時輕微痛，有的無任何異常感覺，有的病例在機體抵抗力降低時轉化為急性炎症，因而可有反覆疼痛和腫脹的病史。病變類型可有根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周緻密性骨炎。
病理改變如下：
1.尖周肉牙腫：尖周病變區骨組織破壞，被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細胞、漿細胞、世噬細胞和少量嗜中性白細胞浸潤，並有纖維細胞和毛細血管增生。肉芽組織的周圍常有纖維性被膜及呈條索狀或網狀上皮增殖。
2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫：是局限於尖周區的慢性化膿性炎症。膿液中主要是多形核白細胞和單核細胞，周圍有密集的淋巴細胞和漿細胞。尖周膿腫可穿過牙槽骨及黏膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。
3.尖周囊腫：尖周囊腫是由上皮襯裡，充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內層為完全或不完全的上皮襯裡，外層為緻密的纖維結締組織包繞，囊腔中充滿囊液，含豐富的膽固醇結晶。囊腫增大時周圍骨質壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。
尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯繫密切，可相互轉變，有著移行的關係。急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治癒，病灶隨之被消除。
4.緻密性骨炎：是尖周組織受到輕微、緩和、長時間慢性刺激後產生的骨質增生反應。
二、臨床表現
1.尖周肉牙腫：患者一般無自覺症状，有時感咀嚼不適，咬合無力，叩診時有異樣感，牙可變色，根尖肉芽腫可維持較長時間相對穩定。周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時往往連同牙根尖一同拔出。
2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫：是局限於尖周區的慢性化膿性炎症。一般無自覺症状，叩診時有輕微疼痛，有反覆腫脹史
3.尖周囊腫：通常無自覺症状，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有桌球樣感。牙髓無活力。囊腫破潰感染可形成竇道。
4.緻密性骨炎：無自覺症状、勿需治療。
三、醫技檢查
1.尖周肉牙腫：X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質正常或稍顯緻密。透影區範圍較小，直徑一般不超過1cm。牙髓活力試驗陰性。
2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫：X線片顯示尖周有邊界不整齊的彌散性的透影區邊界不清楚，形狀也不規則，周圍骨質較疏鬆而呈雲霧狀
3.尖周囊腫：X線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質，透射影像與根尖周肉芽腫難以區別，大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區，邊界很清楚，並有一圈由緻密骨組成的阻射白線圍繞。
4.緻密性骨炎：X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。
四、診斷依據
1.有齲洞，外傷及牙體手術史，牙髓無活力，牙有變色，常有急性尖周炎病史。
2.一般無自覺症状，有時牙有不適感或咀嚼痛。叩診時有異樣感，可有牙齦及皮膚竇道。根尖周囊腫大時根尖區膨隆，壓有桌球樣感。
3.X線片顯示尖周有骨質稀疏區。若見邊界清楚、輪廓分明的稀疏區，且周圍有白線條則診斷為尖周囊腫。
五、治療原則
1.應急處理：根尖部急性炎症的外置，是一種應急臨時性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉為慢性炎症後再做常規治療。應急治療的關鍵是掌握病變發展階段，病變程度。
⑴髓腔開放引流：急性尖周炎死髓，無論是漿液期或是化膿期，主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質堵塞引流通道，洞內放一碘酊球開放。
⑵切開排膿：炎症4～5天，主要針對骨膜下或黏膜下膿腫，切開引流與根管開放可同時進行。切開的位置正對膿腫，與前庭溝平行方向。
⑶按撫治療：對根管外傷、封藥化學性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，應考慮去除根管內容物，封消炎鎮痛藥物按撫數日，待急性期過後再常規治療，以避免外界污染或再感染。
⑷調牙合磨改：急性尖周炎活髓，處理應慎重。由創傷引起的，通過調牙合磨改以消除創傷性咬合，即可治癒。因牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調牙合磨改是死髓牙治療的常規措施，一方面減輕功能得以休息，促進癒合；另一方面可減少縱折機會。
⑸消炎止痛：口服或注射抗菌素藥物或止痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼敷等。
⑹急性期拔牙：無保留價值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙，通過牙槽窩引流。但複雜性拔牙易引起炎症擴散，應先保守治療後拔牙。
2.根管治療術：根管治療術是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法，通過清除根管內的壞死或壞疸物質，進行適當的消毒，並根管充填去除不良刺激，促進尖周病變癒合。
根管治療術一般分為三個步驟，即髓腔預備，根管消毒和根管充填。具體實施有二次或多次法及一次法。
3.前牙有瘺孔行瘺管通過法，瘺管經久不愈者可搔刮或做根尖切除術。
4.根尖囊腫可行根管治療，如效果不好時再行根尖手術，囊腫摘除。
5.治癒標準：無自覺症状，無叩痛，無竇道，X線片表明根尖周正常。好轉標準：無主觀症状，無叩痛，無竇道，X線片顯示根尖周病變明顯縮小。
六、預後
尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯繫密切，可相互轉變，有著移行的關係。急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治癒，病灶隨之被消除。
牙髓炎和根尖周炎最好的治療方法
首先來談談牙齒的結構。牙齒不是實心的，外面由二層堅硬的組織牙釉質和牙本質組成，中間有一個腔，醫學上稱為「牙髓腔」，裡面充滿了神經血管等組織，醫學上稱為「牙髓」，也就是人們常說的牙神經，牙髓通過根管同外界相連。正常的情況下牙髓可以耐受一定的溫度，即對20℃～50℃的水不感到疼痛，10℃～20℃的冷水和50℃～60℃的熱水也很少引起疼痛。但是當牙齒患了某些疾病以後，如深齲病、牙面磨損、牙根外露、牙齒外傷折斷、牙隱裂、牙周炎等，就會對冷熱刺激敏感而產生一過性的疼痛，除去冷熱刺激後疼痛會立即消失，稱為「牙髓充血」，經過充填治療（多數可一次完成）是可以恢復正常的，同時保存了牙神經的活力。 但是，因為充血的牙髓遇冷熱疼痛不十分嚴重，往往不引起人們的重視，於是疾病就會進一步發展，如齲洞加深接近牙髓，磨損加重，細菌及其毒素就會通過較薄的牙本質進入到牙髓腔內，使牙髓感染而產生炎症，稱為「牙髓炎」。由於牙髓是處在兩層非常堅硬的牙質中間的牙髓腔內，當牙髓發炎時，充血和水腫的牙髓產生的滲出物無法排出，牙髓腔內的壓力會增高，壓迫刺激牙髓而產生疼痛，若遇到冷熱刺激，疼痛就會更加劇烈，不能入睡，坐臥不安，疼痛難忍，服止痛和消炎藥物也不見效，這時必須對發炎的牙神經進行治療。
如果牙髓炎沒有得到治療，那麼牙髓腔里的炎症還會進一步擴散而影響根髓，直至超出根尖孔並導致根尖周炎，此時，患者會感到牙齒向上浮起，不能咀嚼，嚴重的會出現持續性跳痛。更嚴重的還會因炎症蔓延導致頜骨骨髓炎和蜂窩織炎。有時，急性根尖周炎會因穿髓點或膿腫潰破得以引流，有些患者會自行服用抗生素，使根尖周炎轉為慢性，這樣，表面上症状得以減輕，但自身抵抗力下降時，根尖周炎又會急性發作。
牙髓炎和根尖周炎的治療方法中，療效最為可靠的就是根管治療。患牙髓炎和根尖周炎牙齒的髓腔內，含有毒性很高的細菌及其代謝產物，根管治療就是用機械和化學的方法，清除髓腔和根管內的毒性物質，從而防止再感染，保存患牙，治癒根尖周病變。 根管治療的大致過程如下：首先用牙鑽打開髓腔，用特製的細針拔除病變牙髓，再用擴根鑽、銼等工具擴大根管，以清除深入根管壁內的毒素。然後，在根管內放入化學藥物進行消毒，殺死根管側壁牙本質深層和側枝根管內的細菌及病原刺激物。最後，為了消除牙體內的空腔，消除細菌生長的環境，要用根充糊劑和牙膠尖充填根管完成治療。
有一些其它的方法也被用來治療，但由於沒有去除根管內的病原刺激物，所以效果均不理想。所以，對於牙髓炎和根尖周炎，患者和醫生應該首選根管治療，優秀的醫生在治療牙髓炎和根尖周炎時根管治療率在95%以上。
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