根尖周病
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根尖周病是指局限於牙根尖的牙骨質、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病。
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根尖周病的病因病理
1.感染
最常見的感染來自牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側副根管及牙本質小管而繼發，血源性感染比較少見。
現代認為，尖周病感染的主要致病菌是以厭氧菌為主體的混合感染，產黑色素類桿菌是急性尖周炎的主要病源菌。細菌內毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽腫的主要致病因素。
2.創傷
牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。
咬硬物、如咬到飯內的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創傷性咬合均可導致尖周損害。
3.腫瘤
波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細胞瘤。
4.牙源性因素
牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。
根尖周病的臨床表現
（一）急性尖周炎（Acute apical periodontitis）
急性尖周炎的病理解剖特徵是根尖周滲出物的積累、轉化和擴散或吸收，除某些外傷而致的急性尖周炎外，牙髓多已壞死。按炎症的發展過程又可分為：
1．急性漿液性尖周炎（acute serous apical periodontitis）
早期根尖部牙周膜內充血、血管擴張、血漿滲出、組織水腫及炎細胞浸潤。此時因根尖部壓力使牙齒向外移行，患者感覺牙齒伸長，患牙早接觸，咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時由於根尖部血液被擠向四周症状暫時緩解。這時，根尖部的牙骨質和牙槽骨無明顯改變。
隨著病變的發展，血液淤積增多，組織水腫明顯，血管破裂出血，使尖周膜腔內壓力顯著增高，患牙伸長感加重，輕度鬆動，不敢對牙合，並有持續性自發痛，能定位。檢查時叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。
2．急性化膿性尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）
可由急性漿液性尖周炎繼續發展而來，也可由慢性尖周炎急性發作而引起。表現為根尖周牙周膜破壞溶解，膿液積聚，膿腫周圍有顯著的炎細胞浸潤和骨吸收。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。
積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有：
（1）膿液經根尖孔進入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式。
（2）膿液經牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對牙周組織損壞太大。
（3）膿液經骨髓擴散，甚至穿破頜骨骨密質板，形成骨膜下膿腫，由於骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下膿腫。破潰後形成齦竇道或皮膚竇道，轉為慢性尖周炎。
由於牙根長短和根尖解剖部位不同，排膿途徑各不相同，形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長時，膿液穿通鼻腔底；上頜側切牙根尖常偏向舌側，膿液可穿破齶側骨板而形成齶側膿腫；上頜後牙牙根與上頜竇底部接近，有時膿液可穿入上頜竇；上頜磨牙齶根膿腫，甚至可由骨膜下向後擴展到軟齶；而下頜切牙可引起頦部腫脹；下頜磨牙根較長時，膿液在頜舌骨肌附麗下，向口底軟組織擴散，引起嚴重口底蜂窩組織炎，頜骨骨髓炎，偶可導致海綿竇血栓。
膿液進入骨髓腔時，疼痛非常劇烈，呈持續性、搏動性，患牙鬆動嚴重，觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹，根端紅腫壓痛，牙伸長感，不敢對牙合，頭痛，體溫升高，煩躁，痛苦面容，所屬淋巴結腫大、壓痛。形成粘膜下膿腫後，由於頜骨內部壓力降低，疼痛明顯減輕，但軟組織水腫仍明顯。若未切開引流，則自行破潰流膿。從炎症開始至形成粘膜下膿腫約3-5日。
鑒別診斷
需要對根尖周病本身進行鑒別,包括根尖周膿腫、根尖周肉芽腫及根尖周囊腫之間的鑒別。
診斷除了根據病史和檢查特徵外，主要依靠X線。
膿腫型在X線上顯示根尖投射區邊界不清楚，形狀不規則，投射區周圍骨質疏鬆呈雲霧狀
肉芽腫型在X線上的特點是根尖部有一圓形或橢圓投射區，邊界清晰，周圍骨質正常或緻密，病變範圍較小。
囊腫型在X線片上可見較大的圓形投射區，邊界清楚，周圍骨質緻密呈清楚的阻射白線。
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